电子线联合A型肉毒毒素在胸壁瘢痕疙瘩切除术后的应用效果探讨
陈琢琦 亢芷兰 李巍 王涛 陈伟华
[摘要]目的：探讨电子线联合A型肉毒毒素应用于胸壁瘢痕疙瘩切除术后的作用效果。方法：2018年9月-2020年6月，笔者科室收治胸壁瘢痕疙瘩患者106例共106处，采用随机分组法分为观察组和对照组，每组53例，两组均先手术切除瘢痕，观察组术后采取早期电子线放射、A型肉毒毒素联合治疗，对照组术后只接受早期电子线放射治疗，比较两组治疗效果。结果：观察组治愈率和有效率均显著高于对照组，且观察组满意度评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在胸壁瘢痕疙瘩治疗上，手术切除结合早期电子线、A型肉毒毒素联合治疗比术后单纯应用早期电子线照射治疗效果更好，患者满意度高，在临床上可用于胸壁瘢痕疙瘩的治疗。
[关键词]病理性瘢痕;瘢痕疙瘩;放射治疗;A型肉毒毒素;手术治疗
[中图分类号]R619+.6? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2021）01-0028-04
Application Effect of Electron Beam Irradiation Combined with Botulinum Toxin Type A after Excision of Keloid on Chest Wall
CHEN Zhuo-qi，KANG Zhi-lan，LI Wei，WANG Tao，CHEN Wei-hua
（Department of Plastic Surgery，the Fourth Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150000，Heilongjiang，China）
Abstract： Objective? To investigate the effect of electron beam irradiation combined with botulinum toxin type A after excision of keloid on chest wall. Methods? From September 2018 to June 2020， 106 patients with chest wall keloid were treated in our department. They were randomly divided into the observation group and the control group， 53 cases in each group. The scar was removed first in both groups. The observation group was treated with early electron beam irradiation and botulinum toxin type A combined therapy after operation， while the control group was only treated with early electron beam irradiation after operation. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results? The cure rate and effective rate of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion? In terms of the post-operational therapeutic effect on chest-wall keloid resection， the treatment combining electron beam irradiation and botulinum toxin type A performs better compared with the treatment using electron radiation alone. This synthetic treatment acquires high satisfaction among patients and can apply to the clinical therapy of keloid.
Key words： pathological scar; keloid; radiotherapy; botulinum toxin type A; surgical treatment
瘢痕疙瘩是一種皮肤在损伤愈合过程中，细胞内胶原合成代谢功能亢进，导致胶原纤维增生紊乱，瘢痕组织过度生长的一种常见疾病，是一种皮肤良性真皮纤维增殖性肿瘤[1]。其中成纤维细胞异常增殖是瘢痕疙瘩形成的主要原因之一[2]。单纯手术切除是瘢痕疙瘩治疗的禁忌证，复发率可高达80%～100%[3]，为防止术后瘢痕疙瘩沿切口形成或复发，应行综合治疗。中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南指出，放射治疗是一线治疗方案，通过严格控制放射剂量，局部损伤可逆[4]，安全性佳，可有效预防术后瘢痕的复发[4-5]。A型肉毒毒素（Botulinum toxin type A，BTX-A）安全性高、临床效果显著，并且对减轻切口张力和缓解瘢痕疙瘩导致的感觉异常方面疗效显著[6]，目前已在皮肤和美容领域得到广泛应用[7-8]。电子线和BTX-A单独应用治疗瘢痕疙瘩是临床常规技术[9-10]，不违背伦理道德规范。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选择2018年9月-2020年6月笔者医院收治的胸壁瘢痕疙瘩患者106例共106處，病因：毛囊炎破溃后继发性瘢痕疙瘩63例，各类外伤术后14例，皮肤擦刮擦伤5例，蚊虫叮咬22例，病因遗忘2例。采用简单随机分组法，根据患者门诊号尾数单双号进行分组：单号分为观察组，双号分为对照组，每组53例。观察组：男20例，女33例;年龄17～55岁，平均（36.7±4.2）岁;病程1～12年，平均（2.3±0.8）年;瘢痕面积0.3cm×0.3cm～2.5cm×4.2cm，平均（0.9±0.5）cm×（1.8±1.1）cm。对照组：男24例，女29例;年龄19～62岁，平均（39.2±3.6）岁;病程1.5～10年，平均（3.6±1.4）年;瘢痕面积0.3cm×0.4cm～3.1cm×4.7cm，平均（1.3±0.7）cm×（2.2±1.4）cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均为自愿参加本研究，术前患者签署知情同意书。
纳入标准：①本次治疗前，未接受过任何治疗;②病变符合瘢痕疙瘩临床诊断标准。
排除标准：①本次治疗前行正规治疗;②其他部位瘢痕疙瘩;③既往有糖尿病、心血管疾病等慢性系统病史者;④存在精神障碍者;⑤免疫功能异常者;⑥病变存在感染者;⑦备孕、孕产妇或是哺乳期女性[11]。
1.2 术前准备：详细询问患者病史，是否处于疾病的急性发作期。术前进行血常规、出凝血时间以及传染病术前八项等实验室检查。患者做好心理准备，保持轻松。女性患者应避开月经期。根据胸壁瘢痕疙瘩的生长位置、大小个性化设计缝合切口。
1.3 麻醉：以0.5%利多卡因+1：20万肾上腺素局部浸润麻醉。
1.4 术中操作：遵守无菌操作，按术前设计完整切除瘢痕疙瘩，根据日本学者Kim[12]的“5A-B”原则处理切口。分层减张缝合切口，加压包扎。
1.5 术后综合处理：两组均术后8～10d拆线，观察组术后采取早期电子线放射、A型肉毒毒素联合治疗，对照组术后只接受早期电子线放射治疗。
1.5.1 BTX-A注射：缝合后即于切口两侧行BTX-A局部注射，100U BTX-A以生理盐水2.5ml稀释至40U/ml，注射层次为真皮层及肌层，根据切口长度逐点注射，根据切口长度、张力、皮肤条件、缝合结果及该浓度BTX-A扩散距离等决定同侧注射点间距1cm，注射点距切口垂直距离1cm，参照刘斌[13]、王琳[14]等的研究，每点注射计量为5U，注射总剂量<100U[15]。因BTX-A的治疗具有时效性，观察组患者首次注射半年后再次行注射治疗[16]。
1.5.2 电子线放射治疗：首次放射治疗于术后24h内进行。使用美国瓦里安（VARIAN）21EX医用直线加速器（6MeV）行高能电子线放射治疗，放射点距创面10cm，照射范围为手术切口及周围1cm正常皮肤，照射野外皮肤用0.5mm铅衣进行放射防护。严格控制照射深度，总放射剂量控制在2 000cGy以下[17]。本研究单次放射剂量500cGy，每日1次，连续放射治疗3d，或单次放射剂量800cGY，每日1次，连续放射治疗2d。累计总放射剂量为1 500～1 600cGY。
1.6 术后护理：患处加压包扎，术后24h内冰敷，术后3d换药，拆线前严禁沾水，半年内禁止抽烟饮酒、食用辛辣刺激食品。
1.7 术后随访：术后1个月、3个月、6个月、12个月随访。根据《现代瘢痕治疗学》制定的分类法判定疗效[18]，见表1。有效率=痊愈率+显效率。满意度评分：患者自评，满意度程度由低到高分别评分0～10分。
1.8 统计学分析：应用SPSS 21.0对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验，理论频数<5时采取连续校正χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
术后对两组患者进行随访，随访时间1～14个月不等，观察组平均随访时间（12.1±0.3）个月，对照组平均随访时间（12.1±0.4）个月，所有患者切口均为一期愈合。本实验充分了考虑研究因素以外的均衡性，两组患者年龄（P=0.72>0.05）、性别（P=0.43>0.05）、随访时间（P=0.12>0.05）、瘢痕面积（P=0.36>0.05）比较差异无统计学意义，具有可比性。观察组治愈率和有效率均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。观察组满意度评分为（8.89±0.78）分显著高于对照组的（7.92±0.98）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3? 典型病例
3.1 病例1：观察组患者，女，28岁，胸部瘢痕疙瘩11年。治疗方法：手术切除最大瘢痕，术后采取早期电子线放射、A型肉毒毒素联合治疗。随访12个月，治疗效果满意，见图1。
3.2 病例2：对照组患者，男，22岁，胸部擦皮伤3年，诊断为胸部瘢痕疙瘩。治疗方法：手术切除瘢痕，术后采取早期电子线放射治疗。随访12个月，治疗效果良好，见图2。
4? 讨论
瘢痕疙瘩（Keloid）常继发于各类皮肤损伤，病变深度通常不超过真皮深层[19]，是一种人群中常见的多发病。其病变部位高出皮肤表面、质硬韧、损伤后持续增生超过原有创伤范围，感觉异常[20]，发病机理不明，具有难治愈、易复发和治疗后复发率高等肿瘤类疾病的特征[5]。胸壁瘢痕疙瘩不仅会引起异常痛痒，而且会影响外观，降低患者生活质量，严重影响患者身心健康[21]。
4.1 手术注意事项：瘢痕疙瘩应早期进行以手术为主体的综合治疗，否则将失去治疗最佳治疗时机[22]。手术作为综合治疗的主体，应根据病变大小、部位和周围组织情况制定个体化手术方式。通过手术治疗和非手术治疗结合，最大程度发挥两者优势。相关研究中存在拆线后短期内切口裂开，可见拆线时间可根据切口具体愈合情况适当延长1～2d[23-24]。另应注意真皮层假性愈合，该问题可通过术中精细缝合，术后切口减张包扎制动得到解决[24]。
4.2 BTX-A的治疗机制：研究表明，张力是导致瘢痕疙瘩的形成和复发的重要因素[25]，胸壁是瘢痕疙瘩的易发部位且张力较大，BTX-A可减轻肌肉张力改善预后[26]。BTX-A是一种肉毒梭状芽胞杆菌产生的神经毒素，作用机制是干扰周围运动神经末梢突触前膜释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛性麻痹，抑制横纹肌的收缩。BTX-A被证实在切口缝合即刻或者术后24h内注射，可有效预防瘢痕增生[27]。BTX-A作用于手术切口边缘时，能缩小瘢痕面积、促进切口愈合[28]，而且对缓解痛痒有显著疗效[29]。BTX-A可使绝大部分成纤维细胞停滞于非增殖期（G1期与G0期）[30]，而且能促进成纤维细胞的凋亡，降低Ⅰ/Ⅲ型胶原、TGF-β1和mRNA的表达[31-32]。其中TGF-β1与瘢痕疙瘩的发生和细胞外基质病理性沉积及纤维化存在显著关联[33]。
4.3 电子线（Electron beam irradiation）的治疗机制：瘢痕疙瘩虽为良性皮肤疾病，但是细胞生物学上具有肿瘤类疾病的特征，所以经研究证实，放射治疗可以应用于瘢痕疙瘩的治疗[34]。放射治疗能够破坏DNA的分子结构，抑制细胞增殖[35]，也能降低照射区域内TGF-β的含量，使成纤维细胞生成、细胞外基质和胶原纤维的合成减少[36]，促进成纤维细胞凋亡，抑制血管再生[37]。新生肉芽组织中幼稚的成纤维细胞对放射线敏感，术后首次放射治疗时间应控制在术后24h内[38]。电子线与其他放射线相比，能量较集中且能较精准控制照射深度，约95%的能量有效作用于表浅部位，不对深部组织器官产生损害。电子线可有效抑制瘢痕疙瘩形成，临床应用安全可靠[5，39]。16岁以下儿童患者原则上不应实施放射治疗，若必须实行，需与放射治疗科医师会诊确保治疗安全性[5]。
胸壁是瘢痕疙瘩的高发区域之一，形成后不能自动消退，除影响外观外，常伴痛痒等感觉异常，给患者带来身心痛苦。胸壁皮肤张力较大，当发生毛囊炎、皮脂腺囊肿或其余损伤时易导致瘢痕疙瘩的产生。因此减张是胸壁瘢痕疙瘩治疗的关键，综合治疗中除应做到术中给予充分减张，精细缝合外，还应在后续治疗中维持切口低张力。术后在切口周围注射BTX-A，可持续性抑制肌肉收缩，造成BTX-A作用时间内切口低张力，做到持续性减张。BTX-A还能軟化瘢痕、促进愈合[40]。胸部重要组织器官较多，行放射治疗时，除疗效外也应考虑放射治疗的安全性。电子线除能抑制瘢痕增生外，与其他放射源相比，具有照射能量集中，照射深度制控精准，临床应用安全等显著优势[5]。BTX-A和电子线放射辅助治疗胸部瘢痕疙瘩具有应用简单、安全性高、患者满意度高等显著优势，可用于临床治疗。但两者联合临床应用的标准规范和对患者更有利的个性化治疗方案仍是未来临床研究的重点。在未来研究中，应从瘢痕疙瘩的病理生理学机制、分子生物学和细胞生物学等角度进一步研究以明确瘢痕疙瘩的发生机制，以期通过综合治疗等手段针对性攻克瘢痕疙瘩复发的难题。
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[收稿日期]2020-08-10
本文引用格式：陈琢琦，亢芷兰，李巍，等.电子线联合A型肉毒毒素在胸壁瘢痕疙瘩切除术后的应用效果探讨[J].中国美容医学，2021，30（1）：28-31.
