合用不同剂量阿托品对小儿全麻呼吸道分泌物、心率的影响

    李鹏飞　侯振民　易兰花　秦俊芳　杨芳　张玲　郭晓婷

    

    

    

    【摘要】目的 分析研究合用不同剂量阿托品对小儿全麻呼吸道分泌物、心率的疗效。方法 选择2017年6月～2019年1月45例全麻下行择期腹部手术患儿，随机分为 A、B、C3组，每组15例。在给予相同剂量右美托咪定的基础上，三组分别给予阿托品6、8和10 ?g/kg。分别记录给药前、后20 min心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）、体温（T）;测量给药后30 min和拔气管导管时唾液、吸痰量;记录给药后20 min HR上升、下降≥30次/分、麻醉苏醒后30 min口干、恶心、呕吐不良反应。结果 三组给药后20 min HR较给药前均增快，C组HR增快例数较A组高，差异有统计学意义（P0.05），拔管后30 min口干、恶心、呕吐、HR下降≥30次/分不良反应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论6 ?g/kg阿托品对患儿呼吸道分泌物、HR的影响相对不明显，在小儿麻醉诱导前使用该剂量比较合理，在临床中值得应用和推广。

    【关键词】阿托品;右美托咪定;小儿;全身麻醉诱导前用药;呼吸道分泌物;心率

    【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.31..03

    小儿患者手术一般都需要气管插管全身麻醉下来实施。由于气管插管的直接刺激，小儿呼吸道粘膜血管丰富，受气管插管或吸痰等刺激后呼吸道、口腔内的分泌物将明显增多。阿托品为抑制迷走神经、抑制腺体分泌，拟交感作用（心率增快呈剂量依赖性）。需要注意的是，在插管前和插管时，患儿的的心率及血压变化明显，影响整体治疗效果[1]。盐酸右美托咪定为抑制交感、镇痛﹑镇静，近似自然睡眠的作用[2]。两种药物具有明显相辅相成的特点，在基层医院的麻醉科药物品种相对匮乏，麻醉医师选择空间相对小，而阿托品为国家基药、便宜，这为笔者研究小儿麻醉前用药的联合选择提供理论基础。以此作为背景，本文择取45例全麻下行择期腹部手术患儿，观察合用不同剂量阿托品对小儿全麻呼吸道分泌物、心率的影响，现有以下内容。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    选取2017年6月～2019年1月无心脏基础疾病及影响心率变化疾病的择期手术患者45例，年龄6～14岁，体重15～30 kg，ASAⅠ～Ⅱ级。本次研究获得患儿家属同意，并签署知情同意书，经医院伦理委员会审核通过。排除标准：无发热，无肺动脉高压，无呼吸、内分泌、神经系统合并症。非肥胖（超过标准体重20%），无心动过缓或束支传导阻滞、青光眼、胆碱类药物过敏;近期无上呼吸道感染。

    1.2 方法

    小儿入室后建立静脉通道，进行心电监护，监测心电图（ECG）、血压（BP）、动脉血氧饱和度（SpO2）。患儿实施全身麻醉，在诱导前，给予江苏恒瑞医药股份有限公司生产的右美托咪定进行治疗，批号为171210。0.5 ?g/Kg.5 min静脉泵注，A、B、C组给予5 s内皮下注射阿托品6、8、10 ?g/kg.2 mL（遂成药业股份有限公司，批号：61904092，规格：0.5 mg/1 mL）。右美托咪定总泵注10分钟，即开始面罩吸氧下开始麻醉诱导，咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3 ?g/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，麻醉诱导过程3 min，气管插管行机械通气，将呼吸参数设置如下：F15～22次/分，VT6～8 mL/kg，I：E=1：2，持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，持续七氟烷吸入呼气末浓度为0.5 MAC，静脉间断追加顺式阿曲庫铵0.1 mg/kg/30 min。手术结束前10 min静脉注射舒芬太尼0.1 ?g/kg，停静脉泵注，手术结束前5 min再停吸入七氟烷，手术结束后进行呼吸道清理，患儿恢复自主呼吸、吞咽、呛咳反射或者能够呼唤睁眼后拔，将气管导管拔除，将患儿推入恢复室并进行观察，符合转出标准后转入普通病房。麻醉手术均由同一组人员。

    1.3 观察项目

    （1）观察两组一般情况，观察两组小儿性别、年龄、体重和手术时间。

    （2）分析HR、MAP、SpO2、T等指标，主要分为给药前及给药后20min，密切监测患儿实际情况，详细记录并实施对比。

    （3）测量给药后20 min和拔气管导管时的分析患儿唾液分泌量，主要分为：拔气管导管时和给药后20 min。（在洁净试管中放入医用棉签并封好口，利用电子天平进行称重，在测量的时候，在舌下放置棉签，时间控制在1 min，然后装入瓶中，利用电子天平进行称重，前后称量的差值就是唾液的分泌量）;测量气管拔管时吸痰量（先将1根6号无菌吸痰管（德尔医械，YZB/陕0168-2014）和连接管用电子天平称重，测量时按吸痰术方法吸尽气管痰液，利用电子天平进行称重，前后称量的差值就是呼吸道的分泌量）。

    （4）测量患儿在麻醉苏醒后30 min的口干程度，利用VAS评分展开分析，在给药前，指导患儿在刻度尺上进行读数，“0”为无口干现象，“10”为难以忍受的口干。对给药后20 min的心率上升≥30次/分、心动过速，麻醉苏醒拔管后30min恶心、呕吐等进行记录。

    1.4 统计学方法

    本文所有数据以SPSS 20.0软件检验，独立样本t检验计量资料，以x±s形式表述，x2检验计数资料，以[n（%）]表述，P<0.05，即为存在统计学差异。

    2 结 果

    2.1 一般情况

    观察患儿性别、体重、年龄和手术时间等基础资料，数据对比差异不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

    2.2 三组患儿心率、平均动脉压、血氧饱和度、体温比较

    观察测量对患儿给药前、给药后20 min的HR、MAP、SpO2、T（体温）的比较。三组患儿分别在组内比较，相比用药前20分钟的患儿心率出现，差异有统计学意义（P0.05），见表2。

    2.3 对三组小儿唾液、呼吸道分泌量比较

    观察测量对患儿给药后30 min、拔气管导管时的唾液分泌量和气管拔管时的吸痰量的比较。三组患儿给药后30 min、拔气管导管时的唾液分泌量和气管拔管时的吸痰量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

    2.4 三组小儿给药后的药物不良反应情况

    研究三组患儿在麻醉诱导前给药20分钟心率上升≥30次/分、心率下降≥30次/分，麻醉苏醒拔管后30 min恶心、呕吐、口干的比较。A组出现呕吐、口干各1例，B组出现恶心、心率上升≥30次/分、口干各1例，呕吐2例;C组出现心率上升≥30次/分有3例，持续时间>1 min，给予艾司洛尔后心率降至正常，恶心、口干、心率下降≥30次/分各有2例，呕吐有1例。三组患儿发生心动过速，差异有统计学意义（P0.05），见表4。

    3 讨 论

    盐酸右美托咪定用于小儿机械通气时的镇静是安全、有效[3]。有学者[4]认为，單次静脉泵注盐酸右美托咪定注射液能有效减轻小儿气管拔管时的气道和循环反射，有利于血流动力学的稳定。

    在患儿麻醉前实施抗胆碱药物具有抑制腺体分泌的效果，保证小儿气道通畅 ，对反流误吸现象进行预防，有助于降低并发症的发生率。在全麻苏醒期，小儿常常不能耐受气管导管対气道的刺激[4]，基本上都是由气道分泌物积滞所造成的。阿托品作为经典抗胆碱药代表之一，能够明显抑制迷走神经活动，减少呼吸道分泌物及唾液腺分泌，便于呼吸道管理[2]。

    在临床工作中，常规剂量皮下注射阿托品有HR增快等不良反应。我们需结合联合使用麻醉诱导前药物种类或方法的差异来调整患儿呼吸道分泌物时所需的阿托品剂量，还应该考虑不同个体间的差异来调整其剂量，应把患者的年龄、体质量、一般情况、手术时间、联合使用的药物等因素考虑在内。作为另一种麻醉前用药盐酸戊乙奎醚，与阿托品针剂的市场价格相比较高。在目前国家医保控费政策的大环境下，且药物较匮乏的基层医院，麻醉医生的选择空间受限，而笔者所在单位除阿托品针剂外，长期无其他类似作用的药物供临床麻醉选择。患儿实施全身麻醉后，部分患儿会出现心率短暂性减慢现象，一般情况下，减少4-8次/min。考虑到单纯应用阿托品达到预期减少呼吸道分泌物效果可能需要的药物剂量较大，易引起口干、恶心、呕吐，甚至心动过速、过缓等抗胆碱类药物的不良反应。庄心良[5]等通过研究则认为，与常规剂量相比，给予患儿6?g/kg的剂量具有同样的效果。在本研究中使用阿托品联合右美托咪定行麻醉诱导前是安全、可行的。考虑到阿托品的短效作用和单次给药的方便性，本研究选择单次给药的方法。参照以往的实验研究，本研究选择6、8、10?g/kg阿托品联合右美托咪定用于本研究。C组相较于A、B组而言，麻醉诱导前，患儿用药后20分钟的心率上升≥30次/分和心率增快的变化比较有统计学意义，而10 ?g/kg在麻醉诱导前使用患儿出现心率增快不良反应中发生的例数较A组高，在麻醉诱导前用药20分钟后心率下降≥30次/的研究中三组比较无统计学意义。研究提示，6 ?g/kg的阿托品剂量对患儿在麻醉诱导前用药来说，造成心率的影响不大，血流动力学较稳定。本研究结果显示，A、B、C组均能够有效地抑制呼吸道分泌物的量，三组在用药后的分泌物重量方面比较无统计学意义，且三组在麻醉苏醒拔管后30min的口干、恶心、呕吐不良反应比较无统计学意义。

    当前临床研究表明，阿托品也有与右美托咪定有口干、血压下降、心率减慢等不良反，且上述不良反应大多是一过性的。临床上行全麻诱导时，因为有联合用药的协同作用存在，诸多因素可以影响患儿心率和药物的不良反应。因此，减少阿托品副作用的关键在于合理用药。在本研究中，阿托品是在有呼吸控制设备及监护设备的条件下使用的，故其是安全、可行的。

    综上所述，6 ?g/kg阿托品对患儿呼吸道分泌物、HR的影响相对不明显，在小儿麻醉诱导前使用该剂量比较合理，在临床中值得应用和推广。

    参考文献

    [1] 丁志刚，梁 华.盐酸戊乙奎醚和阿托品对小儿患者在全麻诱导和插管时心率的影响[J]宁夏医学杂志，2016，38（7）：638-639.

    [2] 王国平，曹德权.右美托咪定对术后认知功能障碍影响的研究进展[J].长治医学院学报，2013，27（1）：78-80.

    [3] 杜继宇，赵荣香，陈凤钦.右美托咪定用于小儿机械通气镇静效果的临床研究[J].临床肺科杂志，2016，21（3）：389-391.

    [4] 徐克平，曾 静，甯交琳，等.右美托咪定减轻小儿瘢痕整形术后苏醒期气道及心血管不良反应的临床研究[J]第三军医大学学报，2013，35（18）：1976-1979.

    [5] 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2001：601-603.