手术优先正颌模式治疗牙颌面畸形的研究进展
沈末伦 胡沈辰 郝新河
[摘要]牙颌面畸形传统的正颌正畸联合治疗流程是正畸优先，即术前正畸去代偿，正颌手术截骨，术后正畸精细调整。这种传统治疗模式的疗程较长，同时术前正畸去代偿会使患者在短期内的面部畸形加重。近年来，手术优先方案（Surgery-first approach，SFA）被越来越多地应用于牙颌面畸形的治疗。与传统的正畸优先方案相比，SFA没有进行以牙齿去代偿为目的的术前正畸治疗，从而缩短了治疗周期，并避免了因术前正畸去代偿所导致的短期面型恶化问题。本文对手术优先正颌模式在牙颌面畸形治疗中的有关热点问题进行综述，以期为临床医生在选择该模式治疗患者时提供一定的参考价值。
[关键词]手术优先;正颌外科;牙颌面畸形;正畸治疗;适应证;稳定性
[中图分类号]R783.5? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0172-04
Abstract：In surgical-orthodontic correction of dentofacial deformities， the conventional three-stage treatment protocol includes presurgical orthodontics for dental decompensations，orthognathic procedure and postsurgical orthodontic treatment.This conventional orthodontics-first approach has an unfavorable long treatment period for preoperative orthodontic decompensations.And at the same time， the patient's facial deformity will become more evident during the decompensation period. In recent years， a surgery-first approach （SFA） has been increasingly used in the treatment of dentomaxillofacial deformities.In contrast to the conventional orthodontics-first approach，the SFA without presurgical orthodontics for dental decompensations potentially shortens the total treatment time and avoids short-term facial deterioration caused by dental decompensations because skeletal problems are corrected from the beginning.In this article，some related hot issues of SFA in the treatment of dentomaxillofacial deformities were reviewed， aimed to provide clinicians with a certain reference value when choosing the SFA to treat patients.
Key words：surgery-first approach;orthognathic surgery; dentomaxillofacial deformities; orthodontics; indications; stability
牙頜面畸形，传统的正颌正畸联合治疗采用的是正畸优先方案，需要先行术前正畸去代偿治疗，排齐牙列，协调上下牙弓宽度，然后再进行正颌手术截骨。这种传统方案旨在通过术前正畸去代偿，在手术前明确所有骨性问题的严重程度，从而为骨骼畸形提供最佳的手术纠正。然而，在采用正畸优先方案时，患者在术前正畸阶段的骨骼畸形会变得更加明显甚至严重恶化，这是患者最主要的抱怨和不满，特别是那些骨性Ⅲ类畸形的患者。为此，近年来提出了“手术优先”方案（Surgery-first approach，SFA），患者不做术前正畸去代偿治疗，先行正颌手术直接改变面型，然后再进行术后正畸治疗。SFA消除或减少了术前正畸期间面容畸形恶化的问题，并缩短了治疗周期[1-2]。由于这些优点，SFA在牙颌面畸形的外科矫正治疗中获得了越来越多的关注[3-4]。大多数相关研究强调SFA具有提高患者的满意度和缩短治疗周期的主要优势[2-7]。目前SFA成为了正颌外科发展的重要趋势。由于没有进行术前正畸，不能以牙齿的咬合关系作为参考来设计手术方案[4]，因此，SFA在精确预测术后效果方面存在固有的局限性。对这一新的正颌模式的热情常常使临床医生忽视了SFA的局限性和潜在并发症的风险。本文根据文献复习，对手术优先正颌模式在牙颌面畸形治疗中的有关热点问题进行综述，以期为临床医生在选择该模式治疗患者时提供一定的参考价值。
1? SFA的适应证和禁忌证
SFA的选择标准在很大程度上取决于外科医生和正畸医生的经验和偏好。关于SFA的适应证和禁忌证尚未达成共识[8]。在早期关于SFA的文献中，Baek等认为，SFA的适应证是没有或只有很少的横向不调，没有涉及拔牙矫治，并且上下牙弓之间至少有三个咬合接触点;对于轻度至中度的Spee曲线异常或垂直向畸形，SFA也可以接受[9]。Liou等提到，在SFA中可以允许正常至轻度的前倾或后倾的切牙倾斜;他们认为，严重前倾或后倾的切牙或垂直向畸形的病例是SFA的禁忌证[10]。后来，根尖下截骨术被用于对切牙严重前倾的骨性双颌前突病例进行手术去代偿[11]。这也说明了SFA的适应证和禁忌证会随着技术和临床经验的改变而变化。
在面部不对称的患者中，很难确定病例是否可以通过SFA治疗。如果存在明显的面部不对称或横向牙弓畸形，则牙齿也表现出对基骨的轴向倾斜。如果没有进行牙齿去代偿，那么最终矫正中线偏差或咬合差异是非常困难的。因此，不鼓励对这些病例采取SFA治疗[12]。然而，也有一些报道显示，SFA可成功应用于严重面部不对称的病例[4， 13]。对于开牙合的病例也是如此。以前，预计手术后会开牙合的病例是SFA的禁忌证。然而，目前已有报道采取SFA成功治疗了开牙合病例[14]。
目前，SFA的适应证范围正在不断变化，有时会因技术的进步而得到拓宽。随着手术技术的改进，对SFA禁忌证的唯一共识是可能会影响手术过程或临床结果的任何咬合条件，这一共识不是明确的，而是存在灰色区域。
2? SFA的术前准备
骨折或手术后骨改建的速度要超过正常骨代谢，这被称为“区域加速现象”（Regional acceleratory phenomenon，RAP）。王婷等[5]的实验研究显示，SFA正颌模式的整体治疗时间缩短可能与正颌手术后的RAP有关。Liou等[10]建议，当先进行正颌手术时，可以增强RAP，因此，SFA使得临床医生可以利用RAP进行正畸牙齿的加速移动。
尽管SFA不涉及术前正畸，但通常在术前就安装正畸固定矫治器来促进术后的正畸治疗。为了利用手术后出现的RAP，在手术前安置正畸托槽和弓丝是很重要的[10]。如果在手术前没有安置正畸装置，则由于术后肿胀、不适和张口受限，患者通常很难在术后即刻安置正畸装置，错失利用RAP的机会。
考虑到术后正畸的问题，根据文献报道[1，12，15]，可以选择以下几种方法进行SFA的术前准备：①术前安置牙弓夹板，不用正畸弓丝;②术前安置牵引螺钉，不用正畸弓丝;③术前安置细的圆丝或方线;④术前安置常规被动适应的附有牵引钩的方线。由于牵引钩无法放置在细的圆丝或方丝上，因此，经常需要使用额外的牵引螺钉用于上下颌颌间结扎固定。常规方形不锈钢丝的被动适应对于严重拥挤的牙列来说，操作很不容易。
SFA的另一个问题是手术期间托槽脱落。手术期间托槽等装置脱落并不常见，并且在手术优先方案和传统方案中都可能发生。据报道，在常规正颌外科手术中使用颌间结扎固定正畸托槽的患者，正畸装置松脱的发生率为16%。在双颌手术病例中，托槽脱落的发生率更高[16]。由于SFA更常采用双颌手术，并且正畸托槽上通常不会放置粗弓丝，因此，SFA中的托槽和弓丝经常无法承受或分布颌间结扎固定的紧固应力，托槽脱落的潜在风险可能高于传统方法。虽然使用颌间牵引钉有损伤牙根的风险，但是在正颌手术中应用额外的牵引螺钉进行颌间固定要比依靠托槽固定更好，特别是对于SFA。根据外科医生和正畸医生的偏好，SFA的术前准备方案各不相同。与传统方案不同，SFA使用牵引螺钉进行术中颌间固定是有实际意义的，并且可以同时安置细圆丝或细方丝以便于术后正畸的开始。
在存在咬合干扰的情况下，外科医生经常通过在正颌手术之前或手术期间对早接触点进行调牙合处理来消除干扰。传统正畸优先方案可以通过术前正畸来最大限度地减少这些咬合干扰，而相比之下，SFA需要更频繁地对咬合干扰进行调牙合处理。
3? SFA能否准确预测矫正效果？
正颌外科治疗中手术技术的选择主要基于手术治疗目标（Surgical treatment objectives， STO）。在传统的正畸优先模式中，术前治疗计划可以进行两次制定：正畸前阶段的初始STO和手术前阶段的最终STO。因此，可以在最终STO中根据在该间隔期间进行的正畸变化来修改手术治疗计划。然而，对于SFA，STO只能制定一次，换句话说，初始STO就是最终STO，这意味着需要准确预测正畸牙移动，没有机会像传统方案那样根据实际术前正畸治疗情况来修改STO。如果存在牙弓宽度不调，牙弓横向不对称，或严重的深覆盖或深覆牙合，则难以模拟用来解决这些问题的正畸牙移动。因此，在这种情况下，采用SFA矫正时，精确预测正畸后的咬合关系是极具挑战性的。尽管目前可以使用3D虚拟咬合设计，但难以准确预测和模拟术后正畸治疗之后的咬合关系。因此，通常在SFA中设计分块截骨方案来解决咬合问题，而不是模拟术后正畸移动[15]。如果外科医生根据骨骼畸形确定了手术计划，则正畸医生必须根据指定的位置完成术后正畸移动。SFA中的计算机辅助手术规划与传统模式的虚拟规划相当，并且可以在SFA中常规应用3D模拟。然而，3D虚拟正畸排牙技术的引入并不能完全解决计划的正畸牙移动与实际正畸牙移动之间的潜在偏差问题。关于SFA中咬合关系的预测，文献中仍缺乏深入的分析讨论，并且鼻旁或唇部区域软组织的预测仍需要进一步研究[17-18]。
4? SFA是否需要更多的外科手术干预？
据报道，84.7%的SFA病例为双颌手术。大部分SFA被用于矫正骨性Ⅲ类畸形，正颌手术时必须通过Le Fort I型截骨术（伴或不伴分块截骨）的方式，来后退矫正突出的上颌切牙角度[15，19]。而在正畸优先方案中，通过拔除上颌前磨牙可以去代偿改善上颌切牙的倾斜度。虽然正畸优先方案的术前正畸治疗可能比SFA更耗时，但可以最大限度地减少额外的手术干预，如手术矫正横向不调。最近开发的采用种植钉或钢板支抗的正畸治疗，可以实现更加微创的和更少的外科手术操作[1]。因此，需要告知患者，SFA虽然可以快速改善面部轮廓，并加速治疗进程，但可能需要更多的外科手术干预。
5? SFA能否缩短治疗周期并确保矫治效果的稳定？
有Meta分析研究表明，SFA可以缩短总体治疗周期[8]。然而，这并不一定意味着SFA的术后正畸时间也比传统方法短。相反，与传统正畸优先方案相比，SFA术后正畸期似乎明显更长[8]。这意味着SFA中的正畸治疗需要更多的关注。然而，有时精心策划的传统治疗方法也可以缩短治疗时间。Yang等的Meta分析研究显示，SFA的术后稳定性似乎与传统三阶段治疗模式相当[8]。杨斌等研究显示，SFA治疗AngleⅢ类牙颌面畸形后颌骨和咬合关系的稳定性与传统模式相近[20]。安乐乐等的研究显示，SFA治疗骨性Ⅲ類牙颌面畸形时，在水平向上的稳定性与传统方法相似，但在垂直向上的稳定性较传统方法低[21]。
但是，文獻中不断提出有关SFA的稳定性问题。据报道，与常规方法相比，在SFA的双颌或单下颌手术中，下颌向前复发更为明显[15，22]。有研究显示，超过50%的采用SFA治疗的骨性Ⅲ类畸形病例，颏前点复发超过2mm[15]。另有研究表明，SFA组的复发率高于传统组（57.9% vs 26.3%）[23]。SFA病例已显示出由于早接触引起的垂直向高度增加，并且表现出术后更多的垂直向咬合沉降，这可能导致随后的下颌向前复发[15]。这些研究的作者强调，采用SFA进行正颌手术后要注意垂直高度的增加。此外，SFA的正颌手术移动量要大于传统方案，因为SFA需要对上下颌骨进行额外的手术移动，以解决在传统方案中通过术前正畸解决的去代偿移动[9]。因此，即使SFA的稳定性与传统方法相当，在制定手术计划期间也必须考虑到下颌向前复发的可能性。
6? SFA的术后管理
在采用SFA正颌模式时，需要更加关注术后咬合引导的处理，因为其咬合完全依赖于咬合导板。当患者术后存在有咬合干扰的、不利的咬合接触时，这种咬合接触的本体感受会诱发姿势位下意想不到的下颌位置。这可能会影响手术的长期结果。术后佩戴和调整咬合导板是稳定咬合关系和获得长期骨骼稳定性的重要步骤[24]。当术后预计会出现明显的咬合偏差时，应该强烈考虑使用树脂咬合导板来稳定术后即刻的咬合关系。由于SFA无法获得最佳的术后咬合关系，因此，手术优先正颌模式的术后管理和传统模式完全不同。在SFA中，术后不良的正畸移动可能更快地加重术后咬合错乱[22]。当使用常规的细的正畸圆丝进行矫治时，强调使用矫形牵引而不是正畸牵引。术后管理的方案因临床而异。大多数医生强调在SFA的术后正畸阶段要进行更密切和更频繁的随访。需要正畸医生对患者进行密切的随访，并进行持续的交互式沟通，特别是对于采用SFA的病例[1]。
在SFA中，由于最终的咬合关系在很大程度上取决于术后正畸治疗，因此，建立一个为最终正畸治疗而服务的现实手术目标是非常重要的。越来越令人担心的是，临床上某些被误导的外科医生在术前没有正畸医生会诊的情况下，先行正颌外科手术，然后在手术干预结束后才将患者转给正畸医生处理，这样可能在术后出现意想不到的问题。手术优先方案（SFA）不应该等同于“外科医生独立完成”方案，而是需要多学科医生之间更清晰地讨论正畸治疗和手术治疗的局限性，尤其对于SFA正颌模式。
7? 小结
SFA能够从一开始就迅速矫正骨骼的畸形，并缩短总体治疗时间。文献中已经提出了针对SFA的各种适应证，但没有达成共识。此外，由于没有进行术前正畸治疗，牙齿咬合关系不能用作制定手术治疗计划的参考，因此，SFA在准确预测术后结果方面存在固有的局限性。最近，术后正畸治疗的概念在不断变化和发展，废除了术前正畸阶段，可能会改变正颌外科的治疗规范，但仍然需要谨慎地选择合适的病例，并且在正颌手术治疗目标的确定和术后处理方面，仍然需要正畸医生和外科医生进行深入的讨论和紧密的合作。正畸医生对牙齿正畸移动可行性的判定在很大程度上决定了能否采用SFA的治疗计划。
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[收稿日期]2019-12-31
本文引用格式：沈末伦，胡沈辰，郝新河.手术优先正颌模式治疗牙颌面畸形的研究进展[J].中国美容医学，2020，29（7）：172-175.
