唇腭裂患者经上颌前方牵引治疗后其语音功能的影响研究

    魏志强 张锡忠

    

    

    

    [摘要]目的：比较唇腭裂术后患者经上颌前方牵引治疗反牙合前后语音功能的变化，研究前方牵引是否会对此类患者的语音功能产生影响。方法：根据纳入指标选取20例唇腭裂术后反牙合患者为实验组，采用上颌前方牵引;选取未经上颌前方牵引治疗的18例单纯牙性错牙合的同类患者为对照组，比较两组治疗前后的腭咽部气道情况、鼻音化率、腭咽闭合不全率的变化，统计分析唇腭裂患者经上颌前方牵引治疗后的语音功能变化。结果：治疗组前方牵引治疗后与治疗前比较，上气道腭咽部横截面积、矢状向测量指标均明显增大，差异具有统计学意义， 冠状向各项测量指标差异无统计学差异;唇腭裂术后患者经过上颌前方牵引治疗后，鼻音化率由（65.00±3.28）%增加到（68.00±4.91）%，腭咽闭合不全率由（48.32±3.72）%增加到（52.19±4.31）%，差异具有统计学意义。结论：上颌前方牵引对单侧完全性唇腭裂患者上气道腭咽部狭窄改善明显，但伴随着腭咽部狭窄的改善，腭咽闭合功能减弱，表现为鼻音化率明显增加，腭咽闭合不全率明显升高。

    [关键词]上颌前方牵引;唇腭裂;语音功能;上气道;腭咽闭合

    [中图分类号]R782.2+1? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0055-03

    Abstract： Objective? To compare the changes of articulatory function before and after maxillary anterior traction in patients with unilateral cleft lip and palate， and to study whether maxillary anterior traction will affect the articulatory function of these patients. Methods? According to the inclusion criteria， 20 patients with cleft lip and palate after operation were selected as the experimental group，the treatment method was maxillary anterior traction. 18 patients with dental malocclusion were selected as the control group， treated without maxillary anterior traction. The changes of velopharyngeal airway， nasometer statistics and velopharyngeal incompetence rate were compared between the two groups before and after treatment， and the changes of articulatory function were statistically analyzed. Results? In the experimental group， the cross-sectional area of upper airway palatopharynx and Sagittal measurement index were significantly increased after maxillary anterior traction treatment， and the difference was statistically significant.There was no significant difference in the measurement indexes of the coronal direction. After maxillary anterior traction， the nasometer statistics increased from （65.00±3.28）% to （68.00±4.91）%，and the velopharyngeal incompetence rate increased from （48.32±3.72）% to （52.19±4.31）%， the difference was statistically significant. Conclusion? Maxillary anterior traction can significantly improve the upper airway velopharyngeal stenosis in patients with cleft lip and palate， at the same time，the velopharyngeal closure function is weakened， showing a significant increase in nasometer statistics and velopharyngeal incompetence rate.

    Key words：maxillary anterior traction;cleft lip and palate;articulatory function;upper airway;velopharyngeal closure

    唇腭裂術后患者常伴有骨性反牙合的发生，常用的治疗方法是上颌前方牵引联合固定矫治器矫治技术。通过合理的治疗，患者一般均可获得较好的咬合关系。但口腔除了咀嚼功能外，还有一项重要的功能—发音。唇腭裂术后患者由于裂隙及瘢痕的影响，腭咽闭合情况较差[1]，这些治疗是否影响了患者的腭咽闭合，与语音功能有关的其他因素是否也随着正畸治疗发生变化？国内外部分学者对各种矫治方式治疗前后的组织结构及面部变化进行了大量研究[2]，但很少有研究涉及治疗前后上气道、腭咽闭合情况等，这些因素共同决定了唇腭裂术后患者语音功能的恢复。本研究就唇腭裂术后患者上颌前方牵引治疗前后相关指标进行对比，分析正畸治疗对唇腭裂患者语音功能的影响，现将结果报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 研究对象：选择2016年7月-2019年1月于天津市口腔医院正畸科就诊的经上颌前方牵引治疗的唇腭裂术后20例患者为研究对象，设为实验组，其中男11例，女9例，平均年龄10.8岁。纳入标准[3-5]：①不伴有其他症状的非综合征性单侧完全性唇腭裂患者;②颈椎分期处于CVS 2～3期;③前牙反牙合，ANB角<0°;④唇腭裂植骨术后半年以上，上颌尖牙尚未萌出;⑤无正畸正颌治疗史。选取与治疗组相同年龄段的单纯正畸治疗的18例唇腭裂患者为对照组。分别于首诊及治疗1年后拍摄锥形束CT图像，于天津市第一中心医院耳鼻喉科进行腭咽闭合及语音功能检查。

    1.2 治疗方法：上颌前方牵引口内装置采用螺旋扩弓器，上颌第一前磨处焊牵引钩，牵引方向为前下30°，牵引力量为450g/侧，每晚佩戴10～12h，对于存在上颌牙弓狭窄的患者行慢速扩弓，每两天1/4圈，扩弓至后牙覆盖正常后保持。结束标准：前牙覆牙合覆盖正常，ANB角为0～5°。对照组采用弓丝进行单纯排齐，未进行功能矫治及颌间牵引。

    1.3 测量方法

    1.3.1 CBCT图像数据采集与测量：所有研究对象于术前及术后1年进行CBCT图像采集，采用天津市口腔医院放射科锥形束CT机（Kava，美国）拍摄。将图像数据导入Mimics软件。确定正中矢状截面后沿气道中径选取横截面， 使其垂直于气道后壁，每层厚3mm。测量上气道各横截面面积及截面矢状径和冠状径（见图1）。

    1.3.2 所有研究对象分别于术前和术后1年采集语音信息。鼻腔共鸣功能检测：选取3个语音句进行鼻腔共鸣功能检测，检测设备为天津市第一中心医院头颈外科语音检查室配置的语音分析系统鼻流计（型号6450，日本），见图2：非鼻音句（鼻辅音为0%）：我和爸爸吃西瓜;口鼻音句（鼻辅音为57%）：我和妈妈喝牛奶;鼻音句（鼻辅音为80%）：妈妈、妹妹和奶奶喝牛奶[10]。测量患者言语时不同语音状态下口鼻气流通气指数（Nasometer statistics）的平均值、最大值和最小值。

    1.3.3 鼻咽纤维镜检查：所有研究对象分别于术前和术后1年进行鼻咽纤维镜检查（见图3）。将鼻咽纤维镜（Olympus enf-T3， 日本）经鼻入路至腭咽上方，镜头与腭咽闭合平面相垂直，固定镜头于视野可见咽后壁、软腭、左右咽侧壁处，记录软腭及咽侧壁在静止位及发指定性发音/i/音位时的运动情况，测量静止时与发音位时腭咽孔的面积，计算腭咽闭合不全率（发音位时咽腔面积/静止时腭咽腔面积×100%）[11]。

    1.4 统计学分析：应用统计学软件SPSS 22.0进行统计学分析。应用两独立样本t检验对各项测量指标进行统计学分析，检验水准α=0.05，P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 治疗前后腭咽部气道情况：见表1～2。实验组经上颌前方牵引治疗后与治疗前比较，上气道腭咽部横截面积、矢状向测量指标均明显增大，差异具有统计学意义（P0.05）;对照组治疗前后各项指标无统计学差异

    2.2 治疗前后鼻音化率变化情况：见表3～4。治疗组经上颌前方牵引治疗后与治疗前比较，鼻音化率明显增大，差异具有统计学意义（P0.05）。

    2.3 治疗前后腭咽闭合不全率变化情况：见表5。实验组经上颌前方牵引治疗后与治疗前比较，腭咽闭合不全率明显增大，差异具有统计学意义（P0.05）。

    3? 讨论

    唇腭裂患者尤其是完全性唇腭裂患者，在唇腭裂术后，上颌生长发育迟缓，长度明显小于正常，出现明显的三维方向的发育不足。在替牙期可见面中部凹陷，前牙反牙合，面中部的高度往往也伴有不足，此时应用前方牵引可以解除颌间关系的锁结，使上颌骨得到正常的功能刺激，既解决了矢状关系不调，解除前牙反牙合，又补偿了面中份垂直向的发育不足，有利于患者的颅面生长发育。对于上下颌矢状关系不协调同时合并牙弓狭窄者，需要进行扩弓，加之前方牵引引起的上颌矢状向位置的改变，两者共同作用能很大程度上改善患者的面部形态。

    吴婷[12]的研究发现手术辅助快速扩弓可以有效扩大唇腭裂患者鼻咽部体积。白士国[13]的研究发现上颌前方牵引可以增加唇腭裂术后患者鼻咽段的横截面积、矢状径及冠状径等各项指标。气道的改变在一定程度上对患者口腔后部的腭咽闭合有一定影响，这将直接体现在患者的语音功能上。

    李青云等[14]研究发现上颌牵张成骨术会引起唇腭裂患者过度鼻音加重，患者腭咽闭合冠状收缩不全率和上颌牵张成骨前的过度鼻音程度也直接影响术后的过度鼻音程度。许腾等[15]的研究通过对唇腭裂组和非唇腭裂组的骨性Ⅲ类正颌手术患者治疗前后语音清晰度及元音共振峰的变化分析认为，上颌前徙术会使唇腭裂患者腭咽闭合功能变差，进一步影响患者的发音功能。

    本研究結果发现：实验组前方牵引治疗后与治疗前比较，上气道腭咽部横截面积、矢状向测量指标均明显增大，有统计学意义，这与白士国[13]的研究基本一致，冠状向各项测量指标无统计学差异。唇腭裂术后患者经过上颌前方牵引治疗后，鼻音化率明显增加，腭咽闭合不全率明显升高。未行上颌前方牵引的对照组患者各项测量指标无明显变化。提示伴有上颌发育不足的唇腭裂术后患者在进行上颌前方牵引治疗的同时，应配合必要的语音功能训练，以防语音功能进一步恶化。

    [参考文献]

    [1]何慧君，傅豫川，陈慧兰，等.Furlow腭成形术和两瓣法修复腭裂后腭咽闭合功能的研究[J].口腔医学研究，2019，35（11）：1035-1039.

    [2]刘庆成，王敏娇，司家文，等.前段截骨牵引治疗唇腭裂继发上颌骨发育不足[J].口腔颌面外科杂志，2017，27（3）：179-184.

    [3]Krimmel M，Cornelius CP，Bacher M，et al.Longitudinal cephalometric analysis after maxillary distraction osteogenesis[J].J Craniofac Surg，2005，16（4）：683-688.

    [4]Haapanen ML，Kalland M，Heliovaara A，et al.Velopharyngeal func?tion in cleft patients undergoing maxillary advancement[J].Folia Phoniatrica Et Logopaedica，1997，49（1）：42-47.

    [5]Janulewicz J，Costello BJ，Buckley MJ，et al.The effects of Le Fort I os?teotomies on velopharyngeal and speech functions in cleft patients[J].J Oral Maxillofac Surg，2004，62（3）：308-314.

    [6]Sawada H，Ogawa T，Kataoka K，et al.Measurement of distraction force in cleft lip and palate patients during Le Fort I maxillary advancement with rigid external distraction[J].J Craniofac Surg， 2017，28（2）：406-412.

    [7]Gerbino G，Gervasio FC，Blythe J，et al.The management of iatrogenic obstructive sleep apnoea syndrome following bimaxillary surgery in a patient with cleft lip and palate[J].J Craniofac Surg， 2016，27（5）：1286-1288.

    [8]Kanzaki H，Imai Y，Nakajo T，et al.Midfacial changes through anterior maxillary distraction osteogenesis in patients with cleft lip and palate[J].J Craniofac Surg，2017，28（4）：1057-1062.

    [9]Lee MS，Cho JY，Kim SY，et al.Value of sagittal color doppler ultrasonography as a supplementary tool in the differential diagnosis of fetal cleft lip and palate[J].Ultra-sonography，2017，36（1）：53-59.

    [10]Bengi O，Kara?ay S?，Akin E，et al.Cephalometric evaluation of patients treated by maxillary anterior segmental distraction： a preliminary report [J].J Cranio Maxill Surg，2007，35（6）：302-310.

    [11]戴群，肖芳，李东方.牵引成骨术配合语音训练治疗唇腭裂术后上颌骨发育不良及提高语音效果研究[J].中国实用口腔科杂志，2010，3（6）：362-363.

    [12]吴婷.手术辅助快速扩弓对唇腭裂患者气道的CBCT研究[D].福州：福建医科大学，2017.

    [13]白士國.前方牵引对单侧完全性唇腭裂患者上气道三维形态的影响[D].天津：天津医科大学，2012.

    [14]李青云，邱蔚六，王国民，等.唇腭裂患者上颌骨牵引成骨术后发音方式的变化[J].中国口腔颌面外科杂志，2004，2（4）：245-249.

    [15]许腾，施星辉，万林忠，等.骨性Ⅲ类错牙合畸形患者正颌手术前后语音的声学研究[J].口腔医学，2015，35（7）：560-564.

    [收稿日期]2020-02-19

    本文引用格式：魏志强，张锡忠.唇腭裂患者经上颌前方牵引治疗后其语音功能的影响研究[J].中国美容医学，2020，29（7）：55-58.