线上教学平台用于培养胸外科专业规培生并辅助手术学习模式的探索
孙欣 彭子洋 卜刚 周睿 任宏 付军科
摘 ?要：目的：胸外科的學科专科性强，属于外科学系统专业化小分支，注重临床操作和手术实践，但学员规培时间较短（1-3月），限于观摩手术的机会有限，由于手术室进入人员数量限制，很多胸外科专业规培学员直至科室规培结束，尚无参加手术甚至观摩手术的机会，使规培质量不能保证，因此探寻规培医师培养的优化模式，才能保证教学改革的不断深化，提高临床教学的质量水平。方法：学科系为改善临床技能及手术操作培训的短板，以雨课堂联合思源学堂教学平台的线上联合模式培养胸外科硕士规培生及规培学员，线上教学辅助线下理论教学，术前进行病例分享并讨论，术中进行直播讲解，术后开展总结及专题讲座，既能在繁重的临床工作中确保教学学时，又能高效调动学生的学习积极性，使每位规培生均可充分学习胸外科相关专科知识，更好地适应新时代的医学人才培养需求。结论：此研究中我们总结了雨课堂及思源学堂平台应用的模式及相关经验，并探讨了此种模式在临床教学及手术直播示范中的实际应用效果，以期改善胸外科的规培教学质量。
关键词：住院医师规范化培训;胸外科;手术直播;线上辅导教学;教学改革
中图分类号：G642 ? ? ? 文献标志码：A ? ? ? ? 文章编号：2096-000X（2021）13-0080-04
Abstract： Objective： The discipline of thoracic surgery is highly specialized， which belongs to the small branch of surgery system specialization， with its focus on clinical operation and surgical practice. But the time for training trainees is short （1-3 months）， the opportunity to observe the operation is limited， and the number of persons entering the operating room is limited. Besides， many trainees who receive thoracic surgery professional training， by the end of the regular training in the department， have no chance to get involved in the operation， or even to observe the operation， so the quality of regular training cannot be guaranteed. Therefore， to explore the optimization mode of training physicians can ensure the continuous deepening of teaching reform and improve the quality of clinical teaching. Methods： In order to improve the shortcomings of clinical skills and surgical operation training， the online joint mode of Rain Classroom and Siyuan Classroom（syxt.xjtu.edu.cn） was used for training both postgraduate students of thoracic surgery major and regular trainees， and online teaching assisted offline theory teaching， by adopting the methods of preoperative case sharing and discussion， intraoperative on-site explanation， and postoperative summary and special lectures， which is intended to ensure the teaching hours spared on heavy clinical work. It can also effectively mobilize students' enthusiasm for the learning， so that each regular trainees can fully learn the relevant specialized knowledge of thoracic surgery， so as to better meet the needs of medical personnel training in the new era. Conclusion： This study summarizes the application model and related experience of Rain Classroom and Siyuan Classroom platforms， and discusses the application effect of this model in clinical teaching and on-site demonstration of surgery， in order to improve the teaching quality of thoracic surgery.
Keywords： standardized training for resident physicians; thoracic surgery; live Surgery; online tutoring lessons; educational reform
住院医师规范化培训（规培）在2014年全面普及、落地实施[1]，是研究生教育阶段及医学专业本科生毕业后教育的重要阶段，对提高我国各个级别医院的住院医师医疗水平和同质性起到了不可忽视的作用[2]。住院医师规范化培训在我国开展多年，但整体还处于初级阶段[3]，规培与带教医师本身在临床上就有着艰巨繁重的任务，结合胸外科教学及外科学系中实践技能及手术培训的特殊性，改善并提高教学质量是从一而终的目标[4]。自2020年5月25日起，西安交通大学研究生课程全面启动了“线上+线下”教学模式，胸外科学系利用线上平台的搭建，结合目前胸外科规培的特点及教学困难，利用线上平台补充线下授课及教学的不足，尤其是手术演示及技能操作培训的不足，有效改进了胸外科教学质量，提升了胸外科规培学员的参与感及满意度，最终保证了教学效果的提高，再次做以总结以期推广应用。
一、胸外科规培特殊性
西安交通大学第一附属医院胸心外科住培基地承担了让基地住培医师和本院规培专业型硕士研究生在有限时间里参与住院患者管理、住院患者病历书写，参加相关医疗操作实践和手术，了解并掌握相关疾病诊治的众多培训计划。但胸外科涉及多种器官的疾病，种类多且复杂，门急诊患者较多，加之在解剖、生理和病理上与其它科室都有很大的区别，规培期间学习压力较大，疾病系统学习难度较大，且加之胸外科收治的患者大多都是因胸部肿瘤性疾病住院，近乎全部需手术治疗，有特殊的诊疗常规及独特的临床路径，涉及的专业知识较多，使学习过程更为复杂，系统性疾病诊疗过程的学习任务更加艰巨[4]。
（一）胸外科的高风险性
属于胸外科诊治范围内的肺癌和食管癌在中国的发病率及死亡率排名靠前并呈上升趋势，改进胸外科的住院医师规培教学方法、调动规培生学习积极性和主动性，提高胸外科规培的教学质量是一项紧要难题[5]。胸外科的疾病有着较高的致死率和严重的并发症，其诊疗难度也要求医师要具备丰富的知识储备和经验。如何培养出优秀的胸外科规培医师是医院面临的巨大挑战。为了更好地实行胸外科住院医师的规范化培训，我院尝试在规培过程中使用了基于微信平台的雨课堂联合思源学堂教学模式，以增加胸外科规培医师的学习积极性，提高学习效率。
（二）胸外科规培的相关特殊性
住院医师规培是我国医疗卫生事业的一项重要改革举措，是辅助医学生走向临床阶段转变的必经及关键阶段，特别是在本阶段规培学员学习了系统的理论知识，具备解决一定临床问题的能力[6]，而胸心外科作为其中相对复杂的一门学科，它涉及心、肺、食管等重要的生命脏器，与循环、呼吸及消化系统均有相关性;疾病种类多，而发病的病理生理机制复杂，手术评估及手术过程的难度均较大，术后护理十分复杂，使胸外科的理论及临床教学均成为了外科学系教学任务的重点和难点。
（三）传统模式无法满足疫情期间线上教学要求
胸外科专业的学员轮转时间较短，学习任务重，如何在有限的时间里，使规培生熟知并逐步掌握胸心外科常见病、多发病的诊疗关键点，培养学员们的综合临床能力，是带教老师需要探索研究的临床教学难题。胸外科研究生更多承接的是日常轮转需求，作为一线医生，既要承担临床相关病人的接收，完成大量病历书写工作，又需日常手术安排，在工作及值班完成后，有研究生相关的学习内容的计划安排。因此，作为一个外科系统技能及操作难度要求较高，上手时间要求较长的研究生而言，如何权衡管理病人，学习相关手术内容，完善自己相关科研计划便显得尤为重要。
目前后疫情阶段和特殊的医疗环境下，胸外科相关硕士研究生很少有独立训练手术的机会以及相关科研思路培养的过程，临床带教老师无法准确把握学生的学习状况和变化，同时在课堂教学中难以因材施教，而本次疫情期间的相关线上教学则弥补了相关内容的不足，相关的线上课程可以通过手术视频下发给各位学生，各位学生在学习相关视频及演示幻灯片后，可以及时与教师沟通并讨论。
二、在线教学辅助工具
雨课堂是一款教学辅助工具（智慧教学工具），教师可以选择和匹配自己感兴趣的工具，并在其中加入技术要素，实现整个教学体系的数字化和智能化[7]，实现教学相长，推动教学改革[8]。思源学堂教学平台是全球著名的教学应用平台，国内众多高校使用，教师可在平台上建立自己所教课程的学习空间，在学习空间内上传课程相关学习资源，供学生课外学习;也可发布作业、通知和讨论主题等。
（一）平台介绍
如何选择和使用教学资源，选择什么样的在线教学方式，如何快速进入在线教学状态，什么样的课程可以在线教学，成为很多教育工作者不得不面对的难题[9]。雨课堂和思源学堂是一项简单易用的教学工具，实现了优质课程资源的共享，建立了师生之间课前、课中、课后的沟通桥梁[10]，可明显提高学生的学习积极性和自主性[11]，以微信为载体，实现智慧教学和混合式教学的一款辅助工具，作為幻灯文本的一个插件，操作便捷，上手度高，带教课程之前可上传自己的课件，以便教学时开展雨课堂辅助功能。
（二）在线教学平台的特色
通过雨课堂或思源学堂平台，教师不仅可以通过它将带有音频、PPT、课题等课件资源推送给学生，还可以通过平台的数据统计了解学生的课前学习情况，为教学评价及改进效果的评估提供依据，鉴于其三维数据支持、个性化报表、自动任务提醒等强大且全面的功能，使教与学更加清晰[12]。此外，相比较传统课堂，雨课堂一些功能给教学带来了创造性、趣味性、积极性，如课堂问答、在线点名、互动弹幕等，拓展了课堂空间的物理维度。
三、在线直播授课及手术教学
登录雨课堂，开启授课后，即可显示课堂二维码。学生识别二维码或输入课堂核对码即可进入课堂。学生到齐后，教师即可按照传统教学习惯利用PPT进行讲课，可以实现语音直播、视频直播、PPT推送等功能，使学生通过微信接收语音、视频和PPT，开启语音直播、视频直播或通过悬浮窗相应按钮完成课堂学习任务。
针对既往手术教学视频播放过程中，手术视频演示的学习可供下载，但实时参与度较低，无法及时解答术中面临的关于解剖结果的疑惑及处理技巧的关键点，雨课堂在线教学通过术前讨论评估并预排手术，根据手术计划建立讨论群，通知规培学员按照学习目标选取特定手术为转播目录，术中通过有效的沟通、实时互联，向学生介绍手术适应症、方式、技巧，有效地传授胸外科疾病相关知识，使无法参加手术的学生从云课堂走入胸外科手术，进而全面了解疾病诊治的各个环节与关键点（图1）。
为保证学习效果，除了术前评估回顾外，相关专科知识的预习也很重要，充分的术前讨论及病例准备可以让学生清晰掌握术中操作的必要性和手术治疗的合理性，对疾病诊治形成整体观[13]。针对临床实践的教学及学习过程，术前学生应充分了解患者病史及相关检查结果，术中清楚手术目的，有效地参与互动。而联合思源学堂教学平台后，教师可以选择和匹配自己感兴趣的工具，并在其中加入技术要素，实现整个教学体系的数字化和智能化，便于术后回顾总结，实现疾病诊疗策略统归分析，供学生课外学习，也可发布病案分析和讨论主题等。
四、线上+线下平台的建立
（一）混合教学模式的趋势
临床医学的专业型硕士研究生的教学培养目标是掌握疾病诊疗理论知识及临床专业技能，实现临床科研能力及创新思维的培养。因疫情原因而兴起的线上教学使医务工作者和医学教育专家在特定条件下更有可选的教学手段，在后疫情时代如何发挥线上教育的优势并应用于可行的教学领域，是改善教学质量的重要砝码。线上线下混合式教学模式基于网络平台和课程资源，具有有效整合软硬件资源、线上线下资源共享、课内课外无缝对接，不受时间和地点限制的学习、互动、自测评价和考核等优点，尤其对于外科系统的手术观摩及教学产生较大的空间、时间上的互补作用[14]。
（二）线上+线下平台进行手术教学的独特优势
胸外科学专业型硕士研究生既需要充实相关理论知识，又需要通过大量的病例、视频等辅助内容得以直观地理解并掌握，大量的教学相关素材视频可以在术前推送给学生，解决了教学时量不足、内容时间受限的问题。
结合胸外科手术难度整体较大，术中及术后的风险均较高，胸腔镜系统及DaVinci手术系统的操作可视化过程，信息化程度高，利于转播传输，基于这些特点，我们尝试建设胸外科相关学习平台，学习胸外科相关疾病，临床诊疗流程，手术操作内容，学习腔镜系统微创手术的相关技巧，通过雨课堂及思源平台定期举办线上讲座，组织线上答疑并分组讨论，设置题目集思广益，调动学生思维，直播结束后在平台发布相关操作及手术视频，附带手术者讲解，学生们可再次与术者沟通，学习手术思维，更好地理解手术流程（见图2）。
此外，雨课堂及思源学堂的弹幕功能、随机点名功能也大大提升了课堂纪律可控性，保证了课堂的活力，全方位激发学习兴趣。之后在线下联合技能实践中心及腔镜中心完善相关课程，将线上和线下教学相结合，培养学生自我动手能力，完善操作能力及专业知识，再通过进一步手术实践亲身感受，并加以探索思考。
五、总结与展望
医学教育的改革与发展不仅仅是教育模式本身的变革，其改革核心在于提高临床医学专业毕业生的理论知识及实践操作技能。医学的教学不仅涉及新知识的传授，更多在于经验教学及实践的重复，尤其是外科学系统医学人才的培养，包含了理论、技能、手术、科研思维等众多方面。经过规培制度的较长周期培养，目前硕士研究生毕业后的临床应用能力较前有明显提高。但是短板仍然存在，且十分明显，在培养阶段，规培生及硕士生所承担的大部分仍为基础工作，如文本书写、换药拆线、简单的穿刺等，由于接触手术时间较短，少有直观的全程观摩手术的机会，使相关外科专业毕业生的初级手术操作能力难以保证。
胸外科医师规范化培训经过三合一式的教育，使醫学生毕业时极大地锻炼了临床工作技能，能够成功领取毕业证及合格证，为培养祖国人民需要的实用型医学人才做出坚实保障。单纯线下教学或在线教学并不能完全满足胸外科硕士研究生规培教学的需求，同时也不符合目前阶段的教育模式，而在常态化疫情防控与教学齐抓共进的当前阶段，利用线上线下相结合的教学培养模式，既能完善相关学习内容，又可以保障在校学生的安全。雨课堂加思源课堂为胸外科临床教学带来了新思路，它结合了信息时代的先进技术和手段，使临床上的带教医师可以更好地利用线上资源来教育学生，并且将线上线下的时间有机地结合，既能减轻临床带教老师的教学工作压力，也可以提升实习学生和规培医师的学习效率和热情。这种新型的教学模式由于平台搭建的简易性，教学和临床工作时间的协同性，不仅给胸外科教学带来改革与创新，也为其他临床相关学科，尤其是实践操作技能强的相关内科及全部外科学系统，带来了新的启发与改进策略。
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基金项目：国家自然科学基金青年项目“miR-146a/LIN28/Let-7反馈轴调节肺癌干细胞自我更新能力的作用及机制研究”（编号：8160259）;陕西省自然科学基金“MiR-129靶向调控Wnt通路而抑制乳腺癌干细胞的自我更新”（编号：2018JM7017）;陕西省重点研发计划项目资助一般项目-社会发展领域“m6A调节环状非编码RNA功能而增敏EGFR-TKI功能的探索”（编号：2021SF-117）
作者简介：孙欣（1987-），男，汉族，辽宁沈阳人，医学博士，副研究员，研究方向：胸部肿瘤的分子靶向治疗及以手术为主的综合治疗。
通信作者：付军科（1964-），男，汉族，陕西宝鸡人，医学博士，教授，主任医师，硕士研究生导师，科室主任，院党委委员，研究方向：肺癌的综合治疗。
