扶贫3.0时代：长护老人多维贫困现状及破解思路
[摘? ? 要] 2020年是脱贫攻坚的决战决胜之年。聚焦失能、半失能老人贫困问题及其贫困发生率和贫困影响因素，对于实现精准扶贫政策目标，解决失能、半失能老人贫困问题有着重要的现实意义。根据中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）2018年数据分析得出：我国部分城乡失能半失能老人均存在收入以外的多维贫困，尤其是社会保障中的养老和医疗保险、老人生活水平、精神状态中特殊照料服务满意度和抑郁等几个方面;农村老人比城市老人贫困发生率和贫困深度更高，化解难度更大;失能程度较深的老人，一旦陷入贫困则较失能程度较浅的老人更难以从贫困状态中抽离。
[关键词] 多维贫困;失能半失能;长期护理保险;A-F测量方法
[中图分类号] C913.7? [文献标识码] A? [文章编号] 1002-8129（2020）09-0046-11
2020年是决胜全面建成小康社会和消除全部贫困人口的关键一年，国务院《政府工作报告》继续将确保实现脱贫攻坚目标作为重要战略。刚刚举行的十三届全国人大三次会议指出，脱贫是全面建成小康社会必须完成的硬任务，要坚持现行脱贫标准，强化扶贫举措落实，确保剩余贫困人口全部脱贫，巩固脱贫成果①。消除全部贫困人口是以我国当前贫困线为基准，消除线下的绝对贫困现象，这并不意味着2020年之后我国不存在贫困问题，而是意味着要在此基础上继续提高低收入群体的综合生活水准，从消除数量型绝对贫困转向高质量扶贫（周绍杰等，2019）[1]。截至目前，中国在消除贫困方面取得了令人瞩目的成果，“两不愁三保障”脱贫战略基本实现全覆盖，《中国农村扶贫开发纲要（2011-2020年）》已经完成其使命，扶贫3.0时代即将到来。在“十四五规划”即将出台的这一新历史阶段，区域差异、城乡差异和群体差异愈来愈明显，贫困测量的标准也越来越多元化，贫困的范畴从经济贫困向健康贫困、物质贫困向精神贫困等不断延伸。
2016年长期护理保险制度的出台为失能半失能群体的护理难题给出了解决方案，他们的贫困问题也更加引人关注。由于生理缺陷带来的行动和社交等障碍，以及长期情感缺失导致的脆弱心理，这一群体贫困发生率也较高。其中，消除脆弱性导致的贫困比消除经济贫困更具挑战性。这要求新的扶贫十年应基于前二十年的实地经验，逐步收缩“贫困圈”，聚焦扶贫痛难点，关注边缘群体的利益诉求，凝聚众多小型反应堆力量推动扶贫成果向质变发展。
一、文献综述
老龄化背景下的老年多维贫困问题引发了社会的热烈讨论。学术界当前研究主要围绕三个方面：一是从全国贫困群体到老年人贫困群体的分群体测量，多维减贫效应下存在贫困指标的共通性和差异性;二是将农村和城市贫困人口的多维贫困发生率进行对照研究，提出了以多个指标来匹配合理计算维度的映射方法;三是立足于新型研究视角，用相对贫困逐渐取代绝对贫困剥夺线的不合理之处，结合多学科的理论方法开拓创新，对新发展阶段中国各地区贫困走向给出预测和政策建议。
具体表现为：在研究群体方面，王小林等（2009）对整个中国多维贫困进行测量，以各个省市为基准衡量得出卫生设施、健康保险和教育对多维贫困指数的贡献最大这一结论[2];朱晓等（2017）对老年人收入贫困影响因素研究后指出，老年人贫困发生率在不同年龄、性别、教育、城乡、家庭人口之间存在着显著差别[3];在城乡差异方面，向运华等（2016）依托传统衡量指标，关注农村人口流动与家庭动态贫困，从家庭务工特征视角研究多维贫困动态演进[4];周慧等（2020）对湖南农户的精准扶贫进行多维测量，指出家庭负担、健康状况、收入来源和受教育程度是农村居民贫困发生率的重要影响因素[5];在研究方法方面，施琳娜等（2020）从相对贫困视角分析了精准扶贫视域下区域多维贫困剥夺程度的动态变化，指出生活、住房和收入是较易扭转贫困深度的指标[6];苏华山等（2020）在贫困与家庭代际传递之间构建研究模型，指出城市居民父代的多维贫困对子代影响更加显著[7];在测量指标方面，现有研究表明，传统的以收入水平作为唯一衡量标准的测量指标已经无法全面反映老人的贫困状况;江燕娟等（2017）结合阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）的可行能力理论，将贫困老人划分为经济贫困、能力贫困和精神贫困三种类型[8];向运华等（2016）选取收入、健康、医疗保险、教育及生活质量五个维度测量农村家庭多维贫困发生状况[4];孙金明等（2018）依据中国失能老人的特点和数据可获得性构建测量体系，该体系包括健康、生活水平、医疗保障、收入、照料状况五个维度[9];刘一伟（2017）从社会保险视角出发，得出养老和医疗保险参保在不同程度上缓解了农村老人多个维度的贫困[10];朱晓等（2017）发现，不管是绝对贫困还是相对贫困，独居老年人贫困的发生率均高于非独居老年人[3];徐丽萍等（2019）构建了“两不愁三保障”的老年多维贫困指标体系，其中，收入是实现“不愁吃不愁穿”的保障，医疗是实现“三保障”的指标[11]。综上，目前学者们多从收入、健康、医疗保险、精神状况和接受照料等方面划分老年人贫困维度。
总体而言，目前关于老年人多维贫困的研究成果較少，对失能老人多维贫困的指标选取存在贫困线设定低于实际生活标准和重复测量等弊端，研究所用数据年份多为2016年之前。因此，在对失能半失能老人多维贫困研究测算时，仍有许多方面亟待突破：一是准确使用测量指标，合理运用各维度定量赋值方法，将老人最需要的社会保险、失能照护服务和满意度等考虑在内;二是区分老年人中失能半失能群体的个性特征，细化分解这一特殊群体的贫困影响因素;三是针对扶贫实践快速发展的状况采用最新数据，提出更符合当前实际与未来发展方向的政策建议。因此，聚焦于此的研究对于准确分析失能半失能老人群体的多维贫困特征，从而精准施策促进其脱贫和生活质量的提高有着非常重要的现实意义。
二、研究方法与数据来源
（一）研究方法说明
多维贫困理论最早是由阿玛蒂亚·森提出来的，森（Sen，1999）对贫困的定义方法称为能力方法，核心观点是人的贫困不仅仅是收入的贫困，也包括饮用水、卫生设施等其他客观指标的贫困和对福利的主观感受的贫困（王小林等，2009）[2]。20年过去，现行贫困能力已经超出最初的测量范畴，与绝对贫困标准相对应的相对贫困、与单维收入贫困相对应的多维贫困是贫困测量的新视角。虽然收入和基本生活条件仍然是主要影响因素，但是在贫困显性表现以外，隐性因素如精神水平和个人自我心理调节能力的重要性也逐渐凸显。制度因素尤其是老年人生活保障、社会公平对老年人主观幸福感影响显著（杨红燕等，2020）[12]，进而影响老人精神状态即贫困心理特征。在探索应对相对贫困问题的解决方案、建设高质量养老服务体系中，关注特殊群体多维度贫困原因是建立贫困治理现代化指标的一大有力佐证。
基于多维贫困指标量化难度高的特性，为了将贫困能力具体化，2007年牛津大学Alkire（2008）就多维贫困的测量提出新的方法即A-F测量方法。该方法经过多年的运用，已形成成熟的理论应用和运行框架，在学界得到了广泛使用。
首先，基于数据库获得研究样本中个体在各个维度上的取值，然后对每个维度的各个指标制定一个贫困标准，根据这一标准识别每个样本在该维度上是否贫困。
（二）数据来源
本研究数据来自2018年中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）。CLHLS由北京大学老龄健康与家庭研究中心实施调研，涵盖中国23个省、市、自治区，2018年CLHLS项目共对15874名65岁以上老人进行入户调查。CLHLS运用国际通用卡茨量表衡量老人日常活动能力以判断老人是否失能及失能程度。卡茨量表包括洗澡、穿衣、上厕所、控制大小便、室内走动、穿衣吃饭等6项指标，每项指标有不费力、有些困难、做不了3个选项。6项指标只要有一项选择为“有些困难”或“做不了”则判定为失能（孙金明等，2018）[9]。1～2项做不了判定为轻度失能，3～4项做不了判定为中度失能，5～6项做不了判定为重度失能。笔者将轻度失能老人样本赋值为0，中度失能老人样本赋值为1，重度失能老人样本赋值为2，合计失能半失能群体有4538人。其中男女比例约为1：2，女性受调查老人样本较多;年龄普遍在80岁以上，平均值为93岁;受教育年限5年以下的老人占全样本近7成以上，文盲（受教育年限为0）人数达到受教育程度低群体的80%;失能半失能样本中重度失能老人人数过半，且老人多数居住在农村;无论城乡，选择与家人居住的老人占比更大，如表1。
（三）维度划分
2010年，联合国开发计划署和牛津大学贫困与人类发展研究中心（OPHI）合作开发推出的多维贫困指数（MPI）公布了10个测算指标，《2010年人类发展报告》也指出，健康、饮用水、电等生活标准中只要存在任意3个指标的剥夺，即可视为多维贫困。目前，国外多维贫困测量的范围一般包括收入、住房、用电设施、卫生设施、教育年限、社会保险等（韩振燕等，2019）[13]。国内学者基于研究路径和老年群体特征进行了维度划分。
本文结合国内外维度划分方法和CLHLS問卷中失能半失能老人的问题构成与回答情况，选取收入水平、健康、生活状态、社会保障和精神状况五个维度9个指标搭建老人多维贫困测算框架。参照王小林等（2009）[2]及过往研究中的维度赋值方法，采用相等权重，即每个维度权重为1/5，各维度指标数不同，因此不同维度内部指标权重也不相同，具体见表2。
1. 老人年收入。2018年10月世界银行制定了3个贫困标准：一是每人每日支出1.9美元（按照2011年购买力平价的国际美元），作为绝对贫困的国际贫困线;二是每人每日支出3.2美元，作为中低收入国家的国际贫困线;三是每人每日支出5.5美元，作为中高收入国家的国际贫困线。我国现行国家农村贫困线标准是2011年（按照2010年不变价格）的人均年收入2300元，这个标准也是我国首次与国际标准接轨。需要指出的是，这一标准是收入标准，不同于世界银行基于每人每日支出水平而设定的贫困线标准（周绍杰等，2019）[1]。脱贫攻坚实施以来，各地均在动态调整当地脱贫标准，如四川2018年脱贫标准为人均年收入3600元，黑龙江为3550元②等，远超2011年的人均年收入2300元标准，沿用2300元的标准无法反映当前老人实际收入水平，故参考国际1.9美元日支出标准计算，2018年我国购买力平价（PPP）是4.39：1③，因此贫困线应为3044元。
CLHLS数据中并没有与老人收入有关的直接选项，故依据问卷中涉及老年人主要收入来源选项进行测量。具体方法是：对问卷中职业问题“您是否享受离/退休制度？”回答为是的老人测量“退休金是多少钱每月？”，回答为“否”的老人测量“养老金月收入是多少？”，同时测量“近一年来，您的子女（包括同住与不同住的所有孙子女及其配偶）给您现金（或实物折合）多少元？”，将老人两项收入年度化合计，如果低于3044元/年/人，则被视为收入贫困，赋值为1。
2. 健康程度。老人的身体健康情况随着年龄增长呈衰退趋势。步入老年期后，老年人最先遭受感官能力的退化，影响其对外界和体内刺激的接收和反应，表现为认知功能退化（杨红燕等，2020）[14]，失能半失能老人本就存在生理缺陷，收入也多用于看病吃药身体复建等开支，老年慢性病对老人身体状况的影响具有明显的乘数效应，因此老人身体健康应被纳入生理贫困考察范围。根据老人自评身体健康程度这一主观指标和是否患有慢性病的客观指标来衡量。若自评健康为“不好、很不好”视为贫困，赋值为1;若患有任意1项慢性病即视为贫困，赋值为1。
3. 生活状态。依据《中国农村扶贫开发纲要（2011-2020年）》，饮水安全是其中一个主要目标，饮用水情况直接反映了老人的生活状态，参考问卷选项“您的饮用水主要是什么？”，将饮用水不是自来水（含纯净水）视为贫困，赋值为1。此外，居住状态最直观地反映了失能老人的生活状态。失能半失能老人由于身体疾病本就需要照料，与家人合住或在养老院都能够较为及时地获得他人关注，获得适时适当的照料服务，故将独居老人视为贫困，赋值为1。
4. 社会保障。老人年老后最需要的是物质基础和生命保障，社会保障为老人提供了获取这些服务的可能，其中养老保险为老人提供经济支持，医疗保险为老人提供医疗服务。因此，在社会保障维度，测量老人是否参加养老保险和医疗保险两个指标，未参加则视为贫困，赋值为1。
5. 精神状况。老人的精神状态可以从两个方面阐释。首先，失能半失能老人对其获得的照料服务进行评价，通过主观打分，反映老人对服务获得的认同情况，将对照料服务“不完全满意”视为贫困，赋值为1;其次，老人的精神状态受到个人性格、情绪特征和是否抑郁等因素的影响，尽管衰老存在个体差异，但衰老始终在不可避免地发生，而一旦老年人感觉到自身功能的丧失，则更容易产生“老了、没用了”等主观消极心理（杨红燕等，2020）[14]，潜移默化影响老人对待生活的态度。“不论遇到什么事您是不是都能想得开？您是不是感到精力充沛？您会因一些小事而烦恼吗？您现在做事时是不是很难集中精力？您是不是感到难过或压抑？您是不是觉得越老越不中用，做什么事都很费劲？您是不是对未来的生活充满希望？您是不是感到紧张、害怕？您是不是觉得与年轻时一样快活？您是不是觉得孤独？您是不是感到无法继续自己的生活？”从这11个指标（2个性格指标和9个抑郁指标）来判断老人的生活状态和情绪特征，每项回答的赋值从1～5分分别为总是、经常、有时、很少和从不，总分值在11～55分之间，分数越低则表示情绪特征越贫困，当总分小于等于33分时，视为贫困，赋值为1。
三、多维贫困测算结果
（一）单维贫困测算
老年人并非单一个体，尤其是失能半失能老人中83%以上是与家人共同居住，考虑到家庭互助共济的作用，故将家庭人均年收入替换老人个人收入也代入模型独立计算。对比可得：在家庭内部资金共同调用的情况下，收入维度贫困发生率直降31个百分点，在9个计量指标中排名倒数第二，影响程度基本与是否独居持平，由此可见家庭在老年人养老中仍发挥着重要支撑作用。此外，收入对农村老年人的影响比城市更大;仅考虑收入维度，城市老年人贫困发生率低至2.31%，城镇化的快速发展使得城市基本实现收入维度的长护老人脱贫。
根据每单一维度测算结果显示（见表3），除收入外，失能老人在慢性病、养老保险、照料服务满意度、精神状态等方面贫困发生率较高，存在贫困的可能性较大。从全国范围来看，老人是否参加养老保险超越了经济收入成为老人发生贫困的一大重要指标，未参加养老保险的老人中有超过一半的可能会发生贫困，这与养老保险稳定的收益率和国家财政的大力支持有关;老人对接受照料服务的满意度评价指标是所有贫困发生率中最高的，有近60%的失能半失能老人对照料服务的满意度不高，原因可能是我国照料服务体系尚未健全，老人目前接受的照料服务仅能满足基本生活需要，老人渴望的高质量服务如心灵陪伴、医疗疏导等尚不具备;收入仍然是导致贫困的一大重要原因，失能半失能老人与健康老人相比由于身体状况不同存在隐性开支，失能老人脱贫仍需要将物质脱贫放在首要位置。
从城乡差别来看，农村老人在收入、生活水平、养老保险和生活状态方面贫困发生率均高于城镇老人，而城镇老人在是否患有慢性病这一可能性上高于农村老人且高于全国测算数据，这说明与农村相比，城镇老人患有慢性病的可能性更大，这可能是因为农村老人日常活动量较大，身体相对康健。城乡老人在养老保险、照料服务满意度和精神状态方面趋于一致，均呈现贫困状态;在经济收入方面，城乡差异较大，农村老人均存在顯著的经济贫困，这与韩振燕的研究一致;在仅考虑收入能力时，老人的贫困发生率约为42%，但是在加入养老保险指标后，贫困发生率陡增至51%，这在城镇老人中变动幅度更大。同时，城镇老人慢性病指标极大地创造了老人的贫困可能性，加入健康因素后，城镇老人贫困发生率增加了18个百分点，说明城镇老人化解贫困的一大重点在于其慢性病的预防与医治上。
（二）多维贫困测算
根据单位贫困测算结果显示，社会保障和生活状态已经超过经济收入成为影响老年人贫困的两个重要指标，多维贫困测量更能从多个维度共同反映老人的潜在贫困现状。
根据表4所示，在不断加入测算指标后，贫困发生率与多维贫困指数在逐渐下降，平均剥夺份额A却逐渐上升。当仅测量一个维度（K=1）时，测算9个指标中任一指标发生贫困的概率高达95%，说明在失能半失能老人群体中，出现贫困的可能性仍然较大，应当时刻保持警惕。当以3个及以上指标作为考察老人贫困与否的依据时，对应的贫困发生率均呈现断崖式下跌，多维贫困指数也出现大幅波动，其中5维贫困发生率最小，贫困指数最低。
（三）多维贫困分解
1. 维度分解。根据不同K值下各指标贡献率可以较为清晰地看出在逐渐增加测量维度时各指标的动态变化趋势。如表5，当K=1时，除收入外，老人生活状态中的照料服务满意度对失能老人多维贫困的贡献率最高（17.85%），其次是养老保险（15.6%），抑郁情况（11.81%）和是否患有慢性病（9.03%）再次之。总体而言，除收入外，失能老人精神状态（满意度和抑郁情况）对多维贫困的贡献率最高（29.56%），其次是社会保障（养老保险和医疗保险）维度（21.36%），且随着K值的增加，二者的相对差距在扩大。就单项指标而言，是否参加养老保险和老人对照料服务的满意度始终是影响失能老人多维贫困的重要因素。养老保险为失能老人提供物质经济基础，照料服务为失能老人提供实际照护服务和精神支柱，但是当前我国照料服务体系建设尚不健全，养老与医疗粘合度仍未达到预期标准。基于失能半失能老人的身体状况和政策倾向，应当更加重视维护这一群体的基本社会保障，发挥出“保基本”的政策功能。
2. 城乡分解。通过多维贫困指数城乡分解结果可知，不同K值下城乡对多维贫困指数的贡献率不同且随K值增加差距逐渐加大。随K值增加，城乡多维贫困指数均逐渐下降，如表6，当K=7时，城市多维贫困指数降至零，说明在当前全样本下，城市样本并未出现7个及以上指标同时贫困的个体;与此同时，农村多维贫困贡献率逐渐增加，当K值为3及以上时增幅较大，与城市贡献率变动完全相反。这就表明，在农村，贫困维度指标与农村贫困问题呈正向关系，考虑的贫困维度越多，农村失能半失能老人贫困现象越严重;在城市，贫困维度指标与城市老年人贫困呈负向关系，考虑的贫困维度越多，城市失能半失能老人贫困现象越轻微。这对当前城乡分区域脱贫提出了新思路，即溯源治理。城市老人往往仅由某一项或某几项原因导致贫困，区分出主要的致贫原因便能有效缓解贫困，而农村老人的贫困受到多种因素影响，主次矛盾混合难以辨认，脱贫难度大，而且农村老人致贫可能性本就比城市老人超出近半，当前脱贫工作仍然要将重心放在农村。
3. 失能程度城乡分解。如表7，当K=2时，城乡贫困发生率差额最小，故以K=2为测算标准。以两个指标作为多维贫困衡量标准时，城乡老人失能程度越深，两维贫困的发生率就越低，但贫困指数越高。原因可能是随着老人身体失能程度的加深，与持有自理半自理能力的轻度失能老人相比，家庭对其看护更加全面，提供的经济支持和精神关爱也就越多，老人更不易陷入贫困，同时贫困指数的增高也说明，重度失能老人一旦陷入贫困则贫困程度较深，多维贫困难以解除，脱贫难度大;从多维贫困贡献率来看，城市轻度和中度失能老人贡献率均高于农村轻度和中度失能老人，但农村重度失能老人比率高于城市，可见城市老人由于医疗、养老、基础设施等资源的充足，失能程度较农村老人更轻，医治难度较小，而农村老人一旦出现轻度失能，由于资金和医疗技术水平等的差别，极易转入中度或重度区间。因此，城乡基础设施规划和资源合理安排也应当考虑到养老医疗资源配置的空间衔接，以期破解“重度失能”困局。
四、結论与政策建议
本文使用2018年的中国老年健康影响因素跟踪调查数据和多维贫困分析方法考察中国失能半失能老人包括收入在内的多维贫困状况，研究得出以下结论：
第一，家庭的互助共济功能能够显著提高老人个人支付能力，无家庭支持的老人较有家庭经济支持老人而言更容易陷入贫困危机。
第二，部分城乡失能半失能老人存在除收入以外的多维贫困。尤其是社会保障中的养老和医疗保险、生活质量、特殊照料服务满意度和精神抑郁情况等几个方面。
第三，城市老人相对农村老人贫困发生率低，贫困深度和化解难度也较为可控。
第四，老人失能程度越深，一旦陷入贫困则较失能程度较浅的老人更难从贫困中抽离。
基于以上结论，在帮扶失能半失能老人提高生活质量、规避贫困危机问题上，应当有的放矢，精准施策。就最基本的经济指标收入而言，应当充分发挥家庭互助共济作用，鼓励家庭制定长护老人赡养计划，发挥家族的力量供养老人以保证其基本物质生活需要;就老年人多维贫困指标中最为重要的社会保障维度而言，应当大力发展社会保障事业，优化筹资给付结构，因地制宜为不同经济收入能力的老人家庭提供补助或减免实际缴费额，完善公平适度的社会保险待遇保障制度。立足“预期健康寿命”视角，坚持和完善覆盖全民的基本医疗保险制度和养老保险制度，实施职工与城乡居民分类保障。针对失能半失能老年人基本生活不便、自理能力较差，尤其是在新冠肺炎疫情后老人更加脆弱的生理特征，政府应当适时增加对于老年人的生活补助和医保补助，关心追踪老人的身体状况和心理体征，促进“积极老龄化”目标的实现;就老人精神抑郁指标而言，家庭应承担起舒缓老人心理压力、营造积极向上生活氛围的责任。失能半失能老人由于生理缺陷导致部分基础生活无法自理，易产生“废人”“拖油瓶”一类的消极情绪，家庭作为老人性格的“原产地”，是激励老人打起精神、珍惜余寿的“发电机”，社会也应当弘扬“敬老懂老”风气，让失能老人获得同健康老人一样应有的尊重，感受到轻松自在和自身价值;就提高老人照料服务满意度而言，应该从两个方面着手：服务质量和服务内容。无论是机构还是社区、家庭照料者，均应端正服务态度，保障基础生活服务质量，探索更契合老人个体需要的服务内容和服务模式。应当让社会政策融入家庭视角，关注全年龄段和全身体状况的老人，依托“互联网+”智慧养老系统，预防“失能贫困”的危机。
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[責任编辑：胡? 梁]
Poverty Alleviation Stage 3.0： Multidimensional Situation and Its Solution of the Elderly in Long-Term Care
WAN Lin
Abstract： 2020 is a precise year for poverty alleviation. Focusing on the poverty level of the disabled and semi-disabled elderly， analyzing their poverty incidence and poverty influencing factors is an extremely important aspect in winning the battle against poverty in the elderly， which is of great practical significance for achieving the targeted poverty alleviation policy goals and solving the poverty problems of such special elderly. This paper uses the data of Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey in 2018 and conclude that： Some disabled elderly in both urban and rural areas suffer from multidimensional poverty in addition to income， especially in some aspect such as ： the social security pension and medical insurance， the elderly quality of life， the satisfaction of special care services for the elderly and mental depression; The incidence and depth of poverty of the rural elderly is higher than that of the urban s， which makes it intractable to solve; The more disabled the elderly are， the more difficult to escape from the state of poverty.
Keywords： multidimensional poverty; disabled and semi-disabled; Long term care insurance; A-F method
