益生菌制剂辅助治疗慢性牙周炎疗效观察

    吕敏敏 于兰 郭洁 王娟 路茜 马超

    

    

    

    [摘要]目的：探究益生菌制劑辅助治疗慢性牙周炎对IL17、RANKL、OPG、RANKL /OPG水平的影响和美学效果观察。方法：研究对象选取沧州市人民医院慢性牙周炎患者120例。根据患者病情程度参照Armitage推荐标准，将患者分度：轻、中、重度各40例，并随机分到对照组和观察组中。对照组行常规基础治疗洁治、刮治和根面平整，观察组在对照组治疗的基础上每日给予益生菌制剂辅助治疗。所有患者在接受治疗前1周、治疗后6周、3个月均完成龈沟液提取及唾液样本收集。比较两组患者治疗总有效率及治疗前、治疗后6周、3个月龈沟液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平，并对两组患者治疗前后牙周美学指标龈乳头指数（PI）和龈乳头高度（PH）进行对比。结果：观察组患者治疗总有效率96.67%，明显高于对照组的86.67%，组间比较差异有统计学意义（χ2=3.927， P=0.048）。治疗后，两组患者龈沟液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平呈下降趋势，OPG水平呈上升趋势，治疗3个月后观察组患者龈沟液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平明显低于对照组，OPG水平明显高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者PI和PH均呈上升趋势，治疗后6周、治疗后3个月PI和PH水平均明显高于治疗前，且观察组明显高于治疗组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：益生菌制剂辅助治疗不同程度慢性牙周炎临床应用效果显著，可有效改善患者龈沟液炎症相关因子的水平，提升牙周组织美学效果，值得在不同严重程度牙周病临床治疗中应用。

    [关键词]牙周炎;益生菌;炎症因子;牙龈;美学效果

    [中图分类号]R781.4+2? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）07-0138-04

    Abstract： Objective? To explore the effects of probiotics preparation on the levels of IL17， RANKL， OPG， RANKL/OPG and the aesthetic effects of chronic periodontitis. Methods The study selected 120 patients with periodontal chronic periodontitis in Zhangzhou People's Hospital. Patients were indexed according to the Armitage recommendation： 40 cases of mild， moderate， and severe. 120 patients were randomly assigned to the control and observation groups. The control group underwent routine basic treatment for scaling， scaling， and root planing. The observation group was given daily adjuvant treatment with probiotics on the basis of the treatment of the control group. All patients received gingival crevicular fluid extraction and saliva sample collection at 1 week before treatment， 6 weeks after treatment， and 3 months after treatment. The total effective rate of treatment was compared between the two groups. The levels of IL-17， RANKL， OPG， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β in gingival crevicular fluid were compared before treatment， 6 weeks and 3 months after treatment. The differences in periodontal aesthetic parameters， nipple index （PI） and nipple height （PH） between the two groups were compared. Results? The total effective rate of treatment in the observation group （96.67%） was significantly higher than that the control group （86.67%） （χ2=3.927， P=0.048）. After treatment， the levels of IL-17， RANKL， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β in the gingival crevicular fluid of the two groups showed a downward trend， and the OPG level showed an upward trend. After 3 months of treatment， the levels of RANKL， RANKL/OPGI， TNF-α and IL-1β were significantly lower than those of the control group， and the OPG level was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Both PI and PH showed an upward trend in both groups. The PI and PH levels were significantly higher than those before treatment at 6 weeks after treatment and 3 months after treatment， and the observation group was significantly higher than the treatment group （P<0.05）. Conclusion? The application of probiotics in the treatment of chronic periodontitis of different degrees is effective， which can significantly improve the level of gingival crevicular fluid-related factors and improve the aesthetic effect of the damaged periodontium.It is worthy of clinical treatment of periodontal disease with different severity. application.

    Key words： periodontitis; probiotics; inflammatory factors;gums; aesthetic effects

    慢性牙周炎是导致成年人失牙的主要原因之一，同时还会引起患者牙周组织色泽等美观程度降低，不仅严重影响患者牙齿咀嚼功能和口腔卫生，也对患者的容貌产生影响，造成巨大的心理压力，导致患者生理功能及生活质量严重降低[1-2]。菌斑细菌是牙周炎发生的始动因素，且患者的病理损害主要是机体免疫系统对抗菌斑微生物而产生的一系列免疫炎症反应导致机体继发损伤。而炎症反应未得到有效控制，将导致患者的病损继续发展，且病情容易反复，同时也会持续降低牙周的美学效果。目前牙周病的临床治疗以机械治疗为主，主要包括洁治、刮治和根面平整，但不同程度的牙周病患者疗效有差异，其整体疗效仍然有待进一步提高。益生菌辅助治疗疾病是近年来新兴的一种临床治疗方案，但关于益生菌制剂辅助治疗牙周炎的报道多集中在国外[3-4]，国内尚缺乏此类研究。IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β是目前评估炎症反应的重要指标，因此，笔者应用上述炎症指标，从龈沟液免疫炎症反应的角度研究了益生菌辅助治疗对不同程度牙周病患者免疫炎症反应及美学效果的影响，现报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取来自沧州市人民医院牙周科的慢性牙周炎患者120例，纳入标准[5]：①全口牙数>20颗，单侧或单颌缺失牙不超过4颗;②符合牙周病的临床诊断标准;③6个月内未进行牙周治疗;④年龄18～65岁;⑤3个月内未服用抗生素及非甾體类抗炎药物;⑥对本研究内容知情，自愿参加并签署知情同意书。排除标准[6]：①患者既往进行了相关牙周手术治疗;②合并严重的全身系统性疾病、传染病以及严重的凝血功能障碍等;③妊娠期女性;④存在口腔感染，如龋、根尖脓肿、牙周脓肿、鹅口疮等口腔疾病;⑤使用益生菌补充剂及3个月内口服抗生素的患者。

    根据患者病情程度参照Armitage推荐标准，将患者分度：轻度（0.6mm<cal<2.0mm）、中度（2.0mm≤cal0.05），具可比性，见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准进行。

    1.2 方法

    1.2.1 治疗方法：所有患者在实验前1周行龈上洁治术，并签署知情同意书，经过口腔卫生宣教掌握正确刷牙方法并依从性良好。研究期间避免使用抗菌漱口水，且使用同一品牌牙膏。

    对照组：所有患者均行常规基础治疗洁治， 清洁牙垢面、处理咬合创伤、利用生理盐水漱口等。刮治和根面平整后坚持阿莫西林胶囊（国药准字H20123142，哈药集团三精明水药业有限公司，0.5g） 0.5g口服治疗，2次/d，连续治疗4周[7];并给予甲硝唑片（国药准字H51021142，四川太平洋药业有限责任公司，0.2g） 0.5g口服治疗，3次/d，连续治疗4周;观察组：在对照组治疗的基础上每日含服益生菌片[7]，早晚各1次，每次1片，为避免抗生素对益生菌的影响，应与抗生素错开时间服用，且含服益生菌片距离抗生素口服时间不低于2h，连续6周。

    1.2 2 指标测量

    1.2.2.1 龈沟液检查：将30号蓝色吸潮纸尖的尖端剪去5mm后紫外线照射2h，于无菌操作台进行操作，将每4根吸潮纸尖分为一组，放入0.5ml已消毒好的EP（Eppendorf）管中，编号、电子天平称重，记录后待用。临床操作时，需戴无菌手套，小心去除待取部位的龈上菌斑、牙石。 然后无菌干棉球隔湿，用气枪吹干牙面后（10s），每个患者选取16、11、26、36、31、46牙位，每个牙颊、舌面的近中和远中4个位点，将吸潮纸尖轻轻插入受试牙体颊、舌面的近中和远中4个位点，每个位点用单根吸潮纸尖采集，遇轻微阻力即止，30s后取出（如被血污染则弃除）。将取完后的24根吸潮纸尖一同放回原EP管中称重，减去原记录重量，即为所测龈沟液重量。记录后将EP管封口，置于-80℃冰箱冻存备用。整个过程均由一人独立完成。样本在常温下完全解冻后，加150μl PBS缓冲液（pH=7.4，0.01mol/L）， 微型混合器震荡2min，间隔5min后再次震荡2min，4℃，3 000r/min离心10min。然后用微量移液管取上清液100μl分别加入两个EP管50μl，ELISA法进行IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平的检测。

    1.2.2.2 龈乳头高度（PH）、龈乳头指数（PI）测量：在相邻牙的牙龈缘最高点作一条恒定的水平参考线，并利用游标卡尺测量该线与所评价的龈乳头最高点之间的距离，得出的距离即为PH，进一步根据PH与邻间隙的情况进行分级得出PI。

    1.3 观察指标

    1.3.1 两组患者治疗总有效率：治疗后3个月，根据瓦莱丽·克拉里修等人修订的《牙周病诊疗指南》[10]将患者的治疗效果分为：显效：患者牙齿松动、牙龈出血等临床症状完全消失，牙周袋深度减少≥2mm;有效：患者牙齿松动、牙龈出血等临床症状有所缓解，牙周袋深度减少超过1～2mm;无效：患者症状无明显变化，牙周袋深度减少未能达到以上标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

    1.3.2 两组患者治疗前、治疗后6周、3个月龈沟液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平。

    1.3.3 两组患者治疗前后美学指标评价：治疗前、治疗后6周、3个月PI和PH。PI据Jemt T[8]评级标准评价：无龈乳头记为0级，龈乳头高度<1/2邻间隙记为1级，龈乳头高度>1/2邻间隙但未充满邻间隙记为2级，龈乳头完全充满邻间隙记为3级;PH参照Grossberg的[9]方法，以相邻牙龈缘最高点作水平参考线，该线与所评价的龈乳头最高点之间的距离记为PH。</cal<2.0mm）、中度（2.0mm≤cal

    1.4 统计学分析：本研究中所有资料均采用IBM公司SPSS 23.0专业统计分析软件进行分析，计数资料以例（百分比）[n（%）]表示，并行χ2检验，检验水准选取双侧α=0.05;以均数±标准差（x?±s）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验分析，组内比较采用配对样本t检验分析，检验水准均选取双侧α=0.05;P<0.05为差异具有统计学意义。

    2? 结果

    2.1 两组患者临床总有效率比较：观察组患者治疗总有效率96.67%，明显高于对照组的86.67%，组间比较差异有统计学意义（χ2=3.927， P=0.048），见表2。

    2.2 两组患者治疗前后龈沟液炎症因子水平比较：治疗前，两组患者龈沟液IL-17、RANKL、OPG、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平比较，差异无统计学差异（P>0.05）;治疗后，两组患者龈沟液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平呈下降趋势，OPG水平呈上升趋势，治疗3个月后观察组患者龈沟液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平明显低于对照组，OPG水平明显高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

    2.3 两组患者治疗前后PI和PH比较：治疗前，两组患者PI和PH比较，差异无统计学差异（P>0.05）;治疗后，两组患者PI和PH均呈上升趋势，治疗后6周、治疗后3个月PI和PH水平均明显高于治疗前，且观察组明显高于治疗组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

    3? 讨论

    牙周組织与口唇以及颜面组织的协调性是口腔美观性的关键因素之一，当牙周病发生时由于牙周组织的炎症出现还可使患者前牙区相关牙齿伸长，并且发生一定程度的倾斜，进而导致牙间隙得以增大、牙龈乳头高度降低，对患者的牙齿功能以及美观有重要的影响。尤其对于重度牙周炎患者，其牙周组织丧失，在不平衡肌力的影响下可继发咬合创伤，对患者口腔美学影响较大。有研究表明[11-12]，当龈乳头的退缩距离超过2mm时，就会导致视觉黑三角的形成，从而影响人体牙齿功能以及口腔美学。

    关于益生菌在临床治疗中的应用多集中在胃肠道等消化系统疾病中，我国关于在口腔疾病中的应用效果一直缺乏研究证实。有研究表明[13-15]，双歧杆菌等专性厌氧菌可通过黏附作用与上皮结合形成菌膜屏障，一方面可通过消耗游离氧而有效抑制需氧菌，竞争性抑制兼性厌氧菌;另一方面，研究中采用的双歧杆菌等专性厌氧菌还可通过分泌短链脂肪酸对黏膜表面的酸碱度进行调节，抑制外来菌的侵袭，进而减少组织的破坏。口腔黏膜与肠道黏膜不同，故益生菌的给药方式不同，益生菌在口腔疾病中的应用主要是以含服为主，其主要作用是通过抑制致病菌，进而减少机体免疫系统对抗菌斑微生物而产生的一系列免疫炎症反应导致牙周组织继发损伤。RANKL-OPG系统是牙周组织骨代谢最重要的环节之一，RANKL作为NF-κB的激活受体可有效刺激骨的吸收;OPG是RANKL的饵受体，其主要通过与RANKL结合形成竞争性抑制，进而抑制骨吸收，增加骨量。因此，慢性牙周炎患者龈沟液中RANKL以及RANKL-OPG比值较正常人更高[16]。除此之外，IL-1β作为一种具有多种生物学活性的细胞因子也参与了慢性牙周炎牙周组织骨代谢，能与其他多种细胞因子协调促进骨的吸收[18]，而TNF-α和IL-17也是常见的促炎症因子[17-18]。本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率明显高于对照组，且患者的PI和PH改善更显著，笔者分析是因为益生菌在口腔的定植，通过调节患者口腔微环境，发挥抑制其他细菌及有害物质的损害作用，进而减少牙周组织的破坏，并促进组织的修复，从而产生牙周组织的修复及美学改善效果。且观察组患者龈沟液IL-17、RANKL、RANKL/OPGI及TNF-α、IL-1β水平降低更显著，OPG水平呈上升趋势更显著，笔者分析其原因主要是益生菌具有良好的抗菌能力[13]，以及维持菌群平衡的能力，通过竞争性抑制口腔致病菌的黏附、定植、生长、繁殖，提供有益菌群，使口腔菌群重新恢复平衡状态[19];另一方面，Hu S等[20]的研究表明，益生菌通过调节患者机体炎症因子，改善口腔黏膜的免疫能力，进而有效减少机体免疫系统对抗菌斑微生物产生的一系列免疫炎症反应导致牙周组织继发损伤;免疫炎症反应的降低也为牙周组织的修复提供了更良好的调节，因此患者更容易获得更好的美学效果。而随着益生菌治疗时间的延长，益生菌的抗菌能力以及竞争性抑制口腔致病菌的黏附、定植、生长、繁殖等特点给患者带来的临床获益更高。但本研究亦有不足之处，研究的样本量较小，且研究对患者的随访时间较短，仅针对患者益生菌制剂辅助治疗的短期获益，有待在未来进一步扩大样本量和延长随访时间，深化研究内容，验证本研究结果。

    综上所述，益生菌制剂辅助治疗不同程度慢性牙周炎临床治疗中的应用效果显著，可有效改善患者龈沟液炎症相关因子的水平，提升牙周组织美学效果，值得在不同严重程度牙周病临床治疗中应用。

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    [收稿日期]2019-07-08

    本文引用格式：吕敏敏，于兰，郭洁，等.益生菌制剂辅助治疗慢性牙周炎疗效观察[J].中国美容医学，2020，29（7）：138-142.