新医改背景下公立医院的成本管理
李萍
摘要：随着我国医改进入深水区，医院收入渠道減少、成本增加，公立医院为维持正常运行，必须向重成本方向转变。本文分析了公立医院成本管理存在的问题及新医改对成本管理的影响，并提出相应的措施建议。
关键词：新医改;药品加成;公立医院;成本管理
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称新医改）发布后，我国医药卫生体制改革不断深入，其中“取消药品加成”破除了传统的“以药养医”机制，对公立医院的运营模式产生了重大影响。如何在保证医院公益性的前提下维持正常运行，成为公立医院亟需解决的问题。
一、新医改对医院管理成本的影响
1.“取消药品加成”减少了医院收入来源
医院收入来源因“取消药品加成”政策的实施而减少，促使医院重点关注节流，从三个方面控制成本：一是压缩药品和耗材的收入占比;二是提高医院的资产使用率，降低经营成本;三是提高药房的投入产出比。
2.医疗服务价格调整改变了收入结构
新医改的一项重要内容是对医疗服务价格进行结构性调整，即降低大型医疗设备的检查检验费用和药品、耗材费用，提高诊查费、护理费、手术费、治疗费等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。医疗服务价格调整后，医务人员收入结构的变化对医院相关科室的资源占用以及工作量产生直接影响，如医事服务费调整使得以前到医院门诊开具慢性病药、常用药的患者大量流向社区医疗机构，医院放射科因核磁、CT等检查检验服务价格降低而工作量增加，但相应的资源分配并未随之调整。
3.支付方式改革对医院盈利模式产生影响
在以往的项目付费机制下，医院收入取决于医疗项目的工作量，即与开单直接挂钩，这使得医院为获得更多收益而导致过度医疗的行为。医改后，实行以病种付费为主的多样化支付方式，使得医院的开单与成本挂钩，即开单越多，成本越高，进而促使医院规范医疗行为，逐渐形成以成本为中心的经营模式。
二、公立医院成本存在问题
1.成本管理观念落后
过去，公立医院在盈利模式的影响下更加关注收入的规模，往往忽略成本管理。有些医院对成本管理的理解较为片面，将成本管理等同于成本核算。成本核算的本质是进行对象化的费用管理，根据不同的分摊标准将费用分摊到核算对象，结果的产出是成本核算关注的重点;而成本管理则是通过对资源进行优化配置，通过规范业务流程提高投入产出率，业务流程是成本管理的关注重点。
2.成本管理方式粗放
准确的成本核算、科学合理的成本分析是成本精细化管理的基础。但目前大部分公立医院的成本管理存在以下问题：第一，基础数据不够真实、准确。医院在对收入成本数据进行核算时，通常采取多个信息系统进行处理，例如在统计收入数据时采用HIS系统，而对物资以及资产等数据进行核算时采用HERP系统。这些系统存在路径不一致以及数据接口缺陷方面的问题，从而降低了基础数据的可利用性，影响到医院收入成本核算的质量和效率。第二，成本核算方式粗放。如有的医院对水电、物业管理以及医疗废弃物等公共费用的处置采取分摊方式进行核算，这种粗放式的成本核算方式不能准确反映各科室的收益情况，导致成本核算数据失真。第三，材料管理不够精细。大多数公立医院采购材料时没有将责任具体落实到人，没有对采购材料进行可行性评估，导致出现问题后难以追责;材料使用过程的“以领代耗”方式以及未对消耗数量进行对比分析，容易导致材料浪费甚至滋生贪污腐败现象。
（三）大型医疗设备购买问题
有的公立医院在购买大型医疗设备之前未进行科学论证，从而出现医疗设备不会使用、重复购置以及设备闲置等问题;在购买大型医疗设备之后，缺乏对设备利用率、成本、效益等关键指标进行经济效益分析，使得医院难以对设备的使用效果能否达到预期进行准确判断。
三、加强公立医院成本管理的措施
1.提高精细化成本管理水平
随着网络信息技术的普及，医院的成本管理工作逐渐向信息化、精细化方向发展。首先，提高基础数据的准确性。在利用HIS系统开单时，要对数据进行及时更新，保证数据产生时的准确性;严格遵守会计准则以及按照内控制度的相关规定进行入账，同时强调费用分摊的科学性。如武汉协和医院在抗击新冠肺炎疫情过程中，将HIS系统中的数据迁移到华为提供的“双活”解决方案系统，使得HIS系统的业务性能提升三倍以上，有效解决了数据迁移难度大以及数据准确性低的问题。其次，材料管理细节化。购买材料时，需要相关科室对医疗成本及费用进行承诺和提交可行性报告，经主管院长审批后进行成本效益核算;领用材料时，要对科室的库存进行控制，避免材料浪费或盗用;使用材料时，及时对材料的消耗量和库存量进行对比分析。如某医院采用SPD系统对常规耗材进行全供应链闭环管理，形成材料从科室需求到患者消耗过程的全供应链管理，有效管控材料的不合理消耗。
2.合理配置医疗的资源
对科室资源投入进行合理规划。针对医改后科室工作量因收入结构调整发生的相应改变，一方面，采用数据对比方式对医改前后科室的工作量进行分析，便于对人员进行合理调配。另一方面，采用项目成本核算法，对同一治疗项目的不同科室人力进行分析，可以精准核算出医护人员的工作量;而通过对不同科室应用相同设备的工作量进行分析，可以合理调配医疗设备，提高资产使用率。
探索创新药房管理模式。新医改“取消药品加成”政策实施后，医院药房由创收中心逐渐向成本中心转变。医院药房通过鼓励临床药师为患者提供用药咨询和指导以及对处方药进行审核和评价等服务，不仅可以发挥药师的专业技能，还能够提高临床工作效率。
3.梳理优化业务流程
为顺应以病种付费为主的支付方式改革，公立医院可通过对医疗业务流程进行梳理分析，对可增值、有发展潜力以及非增值、不必要的业务流程进行识别鉴定，以削减不必要的服务环节，提高医疗服务效率;对于必要提供的医疗服务，采用疾病分类和临床路径方式，实现对医疗服务的标准化管理，降低服务成本。如首都医科大学附属北京朝阳医院通过构建医疗质量管理模型，建立以病种管理为核心的医疗质量管理体系，促进了医疗服务质量和医疗服务效率的“双提升”。
结束语
医药卫生体制改革促使公立医院逐渐向以成本管理为中心转变，但成本管理并非一蹴而就，需要通过实施精细化管理，合理配置医疗资源，有效控制成本，促进医院的良性发展。
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