壳聚糖季铵盐硅凝胶预防术后切口增生性瘢痕效果观察
朱黎 朱爽悦 谭小红 谢青亲 胡小亚
[摘要]目的：探究殼聚糖季铵盐硅凝胶预防术后切口增生性瘢痕形成的效果。方法：将2017年1月-2019年6月笔者医院妇产科收治的行手术治疗的120例患者，随机分为观察组（60例）和对照组（60例）。观察组采用壳聚糖季铵盐硅凝胶治疗，对照组采用曲安奈德局部注射治疗。比较两组温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评分、疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、症状减轻时间、瘢痕美观度及不良反应情况。结果：干预后两组瘢痕色泽、厚度、柔软度和血管分布评分较干预前均显著降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后20d、30d、40d的VAS评分均较术后10d显著降低，且观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的充血消失用时、痒感消失用时、疼痛减轻用时和厚度减小用时均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后，两组瘢痕硬度、患者和观测者瘢痕评价量表（POSAS）评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率为3.33%，显著低于对照组的16.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：壳聚糖季铵盐硅凝胶预防术后手术切口增生性瘢痕形成的疗效比曲安奈德更好，能有效降低瘢痕厚度、减轻患者疼痛，且不良反应轻微，值得推广。
[关键词]壳聚糖季铵盐硅凝胶;曲安奈德;增生性瘢痕;疗效;疼痛度
[中图分类号]R619+.6? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）08-0093-04
Effect of Chitosan Quaternary Ammonium Salt Silica Gel on Prevention of Postoperative Hypertrophic Scar Formation
ZHU Li1，ZHU Shuang-yue2，TAN Xiao-hong3，XIE Qing-qin1，HU Xiao-ya3
（1.The Outpatient Department，Chongqing Kaizhou District People's Hospital，Chongqing 405400，China;2.Department of Nursing，Wutong Township Health Center，Kaizhou District，Chongqing 405400，China;3.Department of Nursing，Chongqing Kaizhou District People's Hospital，Chongqing 405400，China）
Abstract： Objective? To investigate the effect of chitosan quaternary ammonium salt silicone gel on preventing postoperative hypertrophic scar formation in surgical incision. Methods? 120 patients admitted to our hospital for obstetrics and gynecology from January 2017 to June 2019 were randomly divided into the observation group （60 cases） and the control group （60 cases）. The observation group was treated with chitosan quaternary ammonium salt silica gel， and the control group was treated with local injection of triamcinolone acetonide. Two groups of Vancouver scar scale （VSS） scores， Visual analogue scale （VAS）， time to symptom relief， scar aesthetics， and adverse events were compared. Results? After the intervention， the scar color， thickness， softness and vascular distribution scores of the two groups were significantly lower than those before the intervention， and the observation group was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The VAS scores of the two groups were significantly lower than those of the control group at 20， 30 and 40 days after operation， and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）. The time of congestion disappearance， itching disappearance， pain relief and thickness reduction in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. After the intervention， scar hardness， POSAS scores of patients and observers in the two groups were lower than those before treatment， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 3.33%， significantly lower than that in the control group（16.67%， P<0.05）. Conclusion? Chitosan quaternary ammonium salt silica gel is better than triamcinolone acetonide in preventing postoperative surgical hypertrophic scar formation. It can effectively reduce the thickness of scar and reduce the pain of patients， and the adverse reactions are mild and worth promoting.
Key words： chitosan quaternary ammonium salt silica gel; triamcinolone acetonide; hypertrophic scar; curative effect; pain degree
增生性瘢痕的发生是由于组织修复机制失调导致皮肤损伤后胶原过度沉积最后超出损伤边缘，并且呈浸润性生长的真皮纤维化疾病，其特点是具有强大的增生能力，伴随瘙痒和疼痛[1]。曲安奈德是目前临床上治疗增生性瘢痕常用的皮质类固醇类药物之一，但应用后复发几率较大，临床效果不佳[2]。硅凝胶可以促进伤口修复，具有萎缩、软化瘢痕，抑制成纤维细胞增殖的作用，是在美容外科广泛应用的一种抑制瘢痕增生药物[3]，欣奕除疤凝胶[商品名：欣奕除疤凝胶;生产厂家：天津嘉氏堂科技有限公司;批准文号：津食药监械（准）字2014第2640007号;规格：10g]在硅凝胶配方的基础上添加了壳聚糖季铵盐，可以有效保持瘢痕表面水分，且对增生性瘢痕有协同修复作用[4]。但目前关于欣奕除疤凝胶预防术后切口增生性瘢痕形成的相关研究文献和报道较少，因此本研究将曲安奈德和欣奕除疤凝胶效果进行对比研究。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：本研究经医院医学伦理委员会审核通过，选取笔者医院妇产科行手术治疗患者120例，随机分为观察组（60例）和对照组（60例）。观察组：年龄18～50岁，平均（30.78±5.46）岁;手术类型：剖宫产术15例、全子宫切除术23例、卵巢癌根治术22例。对照组：年龄20～49岁，平均（31.45±4.86）岁;手术类型：剖宫产术17例、全子宫切除术30例、卵巢癌根治术13例。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准：①均为妇产科术后;②对硅酮类产品不过敏;③非瘢痕体质患者;④无糖皮质激素使用禁忌证者;⑤对本研究治疗方案知情同意者;⑥能按时随访者。
1.2.2 排除标准：①凝血功能障碍者;②肝肾等重要脏器功能不全;③免疫缺陷性疾病及自身免疫性疾病;④术后切口内有真菌或细菌感染。
1.3 治疗方法：对照组采用曲安奈德（生产厂家：昆明积大制药有限公司;国药准字：H53021604;规格剂量：1ml：40mg）注射，用0.9%氯化钠注射液2ml稀释，在术后切口周围间隔1cm注射1点，最大剂量不超过80mg。从术后第7天拆线后，每2周注射1次，5次为1个疗程，治疗1个疗程后评价疗效。
观察组采用壳聚糖季铵盐硅凝胶[商品名：欣奕除疤凝胶;生产厂家：天津嘉氏堂科技有限公司;批准文号：津食药监械（准）字2014第2640007号;规格：10g]涂抹，用温水先清洁术后切口表面，涂抹面积大小约为0.5～1mm，轻轻按摩，3～5次/d。从术后第7天拆线后开始使用至术后第40天为1个疗程，治疗2个疗程后评价疗效。
1.4 检测指标
1.4.1 瘢痕评分：干预前后通过温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[5]对两组患者术后切口恢复情况进行评定。从色泽、血管分布、厚度、柔软度4个维度进行评估，总分15分，得分越低，表示瘢痕越轻。
1.4.2 疼痛评分：利用疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）[6]记录术后10d、20d、30d、40d时两组患者的痛痒程度，分值0分：无痛;1～3分：轻度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛。
1.4.3 症状减轻时间：记录两组患者充血消失用时、痒感消失用时、疼痛减轻用时和厚度减小用时。
1.4.4 瘢痕美观度：分别于干预前后采用患者和观测者瘢痕评价量表（Patient and observer scar assessmentscale，POSAS）[7]评估患者瘢痕美观度，包括患者的评价及观测者评价，其中患者评价包含6个参数，总分6～60分，评分越高，瘢痕外观越差;观测者评价包含5个参数，总分5～50分，评分越高，瘢痕外观越差。
1.4.5 不良反应：所有患者进行4个月随访，观察复发情况及不良反应发生情况（色素沉着、变态反应、持久性红斑），并记录统计总发生情况。
1.5 统计学分析：数据采用SPSS 18.0进行处理，VSS评分、VAS评分、症状减轻时间、瘢痕硬度与POSAS评分用均数±标准差（x?±s）表示，不良反应发生率以百分率（%）比较，采用t检验、χ2检验或重复测量两两比较。以P<0.05为差异有统计学意义。
2? 結果
2.1 两组干预前后VSS评分比较：干预后两组瘢痕色泽、厚度、柔软度和血管分布评分均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;且干预后观察组瘢痕色泽、厚度、柔软度和血管分布评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后VAS评分比较：两组术后10d VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后20d、30d、40d的VAS评分较术后10d均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组相同时间点的VAS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组症状减轻时间比较：观察组的充血消失用时、痒感消失用时、疼痛减轻用时和厚度减小用时均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组瘢痕硬度与POSAS评分比较：干预前两组瘢痕硬度与POSAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组瘢痕硬度与POSAS评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.5 两组不良反应发生情况比较：观察组不良反应发生率为3.33%，显著低于对照组（16.67%），差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3? 讨论
增生性瘢痕治疗一直是临床上的难题，预防、早期治疗可以有效防止瘢痕增生。研究[8]显示瘢痕增生与皮肤张力、皮肤色素、感染、搔抓等原因关系密切。预防瘢痕增生的措施在于减小皮肤张力、防治感染、加快创面愈合及抑制成纤维细胞增生等[9]。
欣奕除疤凝胶成分中的硅凝胶能有效拮抗增生性瘢痕，硅凝胶中的低分子硅油发挥了重要作用，经过缓慢释放后可以协助分离坏死组织，有利于瘢痕软化;并且，使用硅凝胶可覆盖在瘢痕表面保持瘢痕水分，减少蒸发，进而减少毛细血管活动、抑制早期炎症细胞浸润和纤维胶原沉积[10-11]。此外，Nong X等[12]研究指出，瘢痕的软化关键在于瘢痕表面的水分蒸发量，减少瘢痕表面水分蒸发，就要增加瘢痕表面贮水效果，瘢痕软化效果越好，水蒸汽透过率就越少，则不容易形成增生性瘢痕。笔者认为，硅凝胶治疗瘢痕增生还有一定的物理学因素，包括压力作用、静电作用等可能是其治疗作用的基础。故而，干预后观察组瘢痕色泽、厚度、柔软度和血管分布评分均显著低于对照组。
瘢痕的外观表现为变红、变硬、皮肤增厚并且会感觉疼痛。在瘢痕成熟过程中，疼痛最先出现。本研究结果显示，观察组术后20d、30d、40d的VAS评分均显著低于对照组。既往研究[13]表明，瘢痕周围皮肤C类神经元的兴奋很低，皮肤组胺释放增多，刺激皮肤时会引起疼痛、搔痒感。曲安奈德是一种人工合成的类固醇激素，临床实验证明，其可以有效抑制瘢痕增生，类固醇激素可以影响靶细胞的功能，减少胶原蛋白和黏多糖的合成，诱导成纤维细胞凋亡，抑制伤口的炎症过程[14]。临床常用的曲安奈德混悬液瘢痕内注射，药物通过与细胞膜融合后直达靶点，加强药效，有利于胶原纤维的降解[15]。但在单纯应用类固醇激素治疗瘢痕的研究中，患者虽然获得了一定的疗效，伴随的疼痛、搔痒症状也十分明显[16]。现有的硅凝胶产品基本为聚硅氧烷的单方制剂，在抗菌消炎止痛方面存在一定的缺陷。而欣奕除疤凝胶中加入了壳聚糖季铵盐，可以协同修复增生性瘢痕。壳聚糖季铵盐具有质子化铵结构，其抗菌能力和溶解性都较好，特别是能有效加速肉芽组织生长，促进皮肤再生，同时质子化铵可以与细菌的细胞膜作用，产生负电荷吸附和聚沉细菌，通过扰乱细菌的新陈代谢及合成，有效达到抗菌地目的，可以减少增生性瘢痕表面的炎症反应，继而减轻疼痛[17-18]。
本研究结果显示，观察组的充血消失用时、痒感消失用时、疼痛减轻用时和厚度减小用时均显著低于对照组。瘢痕形成是由于皮肤损伤修复时，胶原的合成、分解失衡，导致胶原大量沉积引起的。欣奕除疤凝胶可以使瘢痕表面炎性蛋白混合物的通透性增加，减轻瘢痕表面新生血管充血，加速瘢痕软化，使瘢痕厚度减小。干预后，观察组瘢痕硬度与POSAS评分低于对照组。Wiseman J等[19]的报道指出，硅凝胶不仅对顽固性痒痛症状有显著改善，也可缩小瘢痕面积。本研究结果还显示，观察组不良反应发生率为3.33%，显著低于对照组（16.67%）。Sun D等[20]在硅凝胶在皮肤科的应用现状研究中指出，其可以作为有效且安全的增生性瘢痕防治方法。可见，欣奕除疤凝胶预防术后手术切口增生性瘢痕形成具有显著优越性。但考虑到样本量和随访时间，其实际疗效和不良反应还有待进一步明确。
综上所述，欣奕除疤凝胶预防术后切口增生性瘢痕形成的疗效明显优于曲安奈德，能有效改善瘢痕症状减轻时间，对减轻疼痛、瘙痒症状效果尤为明显，且安全性较好。
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[收稿日期]2020-01-09
本文引用格式：朱黎，朱爽悅，谭小红，等.壳聚糖季铵盐硅凝胶预防术后切口增生性瘢痕效果观察[J].中国美容医学，2020，29（8）：93-96.
