涉医疗损害的海上人身损害责任纠纷案件实证问题探析
何子康
〖提要〗
船员在船工作时受伤，入院治疗过程中又发生医疗损害，致最终伤残结果加重。海事法院在处理该类海上人身损害责任纠纷案件时，应注意：第一，对于向医疗机构提出医疗损害赔偿部分的诉请，属于医疗损害责任纠纷，不属于海事法院管辖范围，不应予以受理或附带进行审理；第二，虽然医疗损害纠纷非由海事法院管辖，但海事法院在处理海上人身损害责任纠纷过程中可能涉及对因海上损害和医疗损害致残比例的区分问题，在委托司法鉴定时，应选择具有医疗损害鉴定资质的鉴定机构，对海上损害致伤残的结果参与度进行鉴定，以确保裁判结果的准确性，并保障相关权利人对可能存在的医疗损害责任另行主张的权利；第三，船舶所有人或实际经营人的赔偿责任，应根据船员在船受伤与最终损害结果的因果关系，按比例承担。
〖案情〗
原告：卞某
被告：东某
2015年3月24日，卞某在东某所有的“苏启渔01319”船上工作时，被船尾脱落的缆绳击中背部，造成颈骨髓损伤。同年3月26日，渔船回港，卞某被家人送至启东市第二人民医院，经检查，确定为高位截瘫，建议送上海医院诊治。当日下午，卞某被送至上海市东方医院治疗，被诊断为颈脊髓损伤伴四肢瘫。3月31日，卞某在上海市东方医院进行手术，手术后卞某突发呼吸困难、咳痰不出、发热等症状。4月18日后，卞某一直昏迷。
11月11日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为卞某在船上因故受伤，具有引起高位截瘫的损伤基础。在医院进行手术治疗后，卞某身体状况发展为丧失意识及四肢瘫。比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准之规定，其遗留四肢瘫的后遗症相当于道路交通事故一级伤残。卞某在自身颈椎退行性病变的基础上遭遇本次外伤，导致颈髓损伤并经治疗后遗留肢体瘫痪，外伤系主要因素，外伤参与度拟为60%～80%。
卞某之子卞学兵代理卞某诉称，卞某系在东某所有的渔船上工作时发生事故受伤，东某应予赔偿，故请求判令东某承担医药费、伤残补偿金、精神抚慰金、误工费、工资、交通费、护理费、被抚养人生活费等合计人民币1 238 006.84元。
东某辩称，卞某本身的伤病以及医院治疗行为与卞某目前的病情之间的因果关系不明，东某不应承担卞某自身伤情以及医疗失当行为的赔偿责任。对于医疗费用，卞某并未实际支付，也未能区分其中治疗其自身疾病的费用，卞某无权向其追索。
〖裁判〗
上海海事法院经审理认为，卞某受东某雇佣在东某渔船上工作，应视为双方之间建立了劳务关系。东某作为船舶所有人及实际经营人，对于船舶作业安全以及船员人身安全具有管理和保障的义务。卞某在为东某提供劳务过程中受伤，东某作为雇主依法应承担赔偿责任。
卞某因住院而实际支出的医疗费、护理费、交通费等费用，应由东某承担。因卞某并未实际支付医疗费，且还在住院治疗过程中，可待支付相应费用后一并另行主张。伤残赔偿金根据卞某的伤残等级，按司法鉴定意见书给出的外伤参与度60%～80%取中间值计算。
2016年4月25日，上海海事法院判决东某向卞某支付人民币599 939.43元。
一审宣判后，东某提起上诉。因卞某于2016年4月27日死亡，湯某、刘某和卞小某作为第一顺位继承人参加诉讼。同年12月5日，上海市高级人民法院作出判决，除因卞某死亡对一审判决原告主体进行变更外，其他内容未予变更。
〖评析〗
本案系涉及医疗损害的海上人身损害责任纠纷案。在立案、审理过程中，出现了植物人的诉讼资格、司法鉴定机构的医疗损害鉴定资质等相关问题，我国法律对此没有明确规定，实践中的做法也不尽相同。海事法院作为专门法院，在审理此类案件时，应明确法院的案件审理范围及责任主体，排除医疗损害的相关因素，最终确认损害赔偿责任的承担。
一、立案审查及诉讼主体问题
1. 海上人身损害责任纠纷案件的专门管辖
海上、通海水域人身损害责任纠纷属于由海事法院专门管辖的海事海商纠纷。《最高人民法院民事案件案由规定理解与适用（2011年修订版）》中，将海上、通海水域人身损害责任纠纷界定为“因船舶航行，海上、通海水域进行的生产和作业造成人身伤害而产生的民事责任纠纷”。由此可以看出，海事法院所管辖的人身损害责任纠纷须与海上航行、生产作业密切相关。在受损害人就医过程中，因医疗机构及医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害所引发的纠纷，则已脱离海上、通海水域人身损害责任纠纷范畴，属于医疗损害责任纠纷。
我们认为，医疗损害责任纠纷并不具有明显的海事纠纷特点，不属于海事法院专门管辖范围。《最高人民法院关于海事法院受理案件范围的规定》第一条列举的九类海事侵权责任纠纷中也不包括医疗损害责任纠纷，其中涉及人身权益损害的纠纷类型规定在第6、第7款中。第6款规定的是“航道中的沉船沉物及其残骸、废弃物，海上或者通海可航水域的临时或者永久性设施、装置，影响船舶航行，造成船舶、货物及其他财产损失和人身损害的责任纠纷案件”，第7款规定的是 “船舶航行、营运、作业等活动侵害他人人身权益的责任纠纷案件”。两款中所涉及的人身损害情况都与海上作业、船舶营运等活动密切相关，医疗损害责任纠纷显然不属于前述情况，也不具有海上、通海水域人身损害责任纠纷的典型性。因此，海事法院在立案审查时，如起诉人要求以医疗机构为被告，或以船舶所有人或实际经营人为被告，附带向医疗机构主张损害赔偿，对涉及医疗损害赔偿内容的起诉均应不予受理或附带进行审理。
本案中，卞某受伤后，在治疗过程中，因治疗导致丧失意识持续昏迷。卞某家属认为损害结果是因在船工作时受伤而起，医院诊疗不当导致了最终损害结果的加重，在向船舶所有人东某主张损害赔偿责任的同时，也提出了对医疗损害赔偿的相关诉请。法院向起诉人释明，仅海上人身损害责任纠纷属于海事法院专门管辖范围，其对医院的诉请可以向有管辖权的法院另行主张。
2.丧失意识的受侵害人的诉讼主体资格问题
本案中，在一审程序中，卞某自始至终处于昏迷状态，并在一审宣判后死亡，故二审程序中，上海高院裁定准予卞某第一顺位继承人作为原告参加诉讼，并在终审判决中对一审判决的诉讼主体进行了变更。
丧失意识的自然人如何作为人身损害案件的诉讼主体进行诉讼，在司法实践中存在不同的观点和做法。一种观点认为，成年自然人行为能力是否受限应通过民事诉讼特别程序进行认定，然后方能由其监护人作为法定代理人提起诉讼。另有观点认为，受侵害人因外伤导致意识丧失，其已显然不具备民事行为能力，无须通过民事诉讼特别程序对其民事行为能力进行认定，可由近亲属直接代理进行诉讼。
我们同意第二种观点，首先，《民法通则》第十二条第二款和第十三条第一款分别规定了不满10周岁的未成年人和不能辨认自己行为能力的精神病人是无民事行为能力人。而对于类似植物人情况，法律虽未明确将其列为无民事行为能力人，但也未明确规定其须经民事诉讼特别程序方能被认定为无民事行为能力人。其次，根据《民法通则》第十一条第一款和第十三条规定，能否独立进行民事活动、能否辨认自己行为是判断有无民事行为能力的重要依据。对于丧失意识的植物人，虽有生命体征，但已丧失认知能力，无法独立进行民事活动，无法辨认自己行为，不具备民事行为能力是不证自明的客观事实。再次，受侵害人成为植物人，本身亟须救济，若坚持非经民事诉讼特别程序不能认定植物人为无民事行为能力人，势必增加当事人诉累。故在一审程序中，卞某作为原告，其子作为法定代理人与委托代理律师一并参与诉讼。
值得注意的是，原告方首次提交的诉状系直接以卞某之子的名义提起诉讼，并称有些法院在司法实践中，允许自然人丧失意识成为植物人后，其近亲属人以自己的名义提起诉讼。我们认为，自然人虽丧失意识成为植物人，其民事行为能力缺陷或丧失，但其仍有权作为民事诉讼主体参加诉讼，在受侵害人尚未死亡的情况下，不宜直接以其近亲属名义提起诉讼。
二、涉及医疗损害责任的委托鉴定内容及司法鉴定机构选择问题
司法鉴定内容及机构选择是本案的焦点问题之一。本案中，东某申请司法鉴定的内容包括卞某的伤残状况、在船遭受外伤及东方医院治疗对卞某最终伤残情况的因果关系参与度。经双方当事人同意，法院最终委托上海市司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对上述内容进行鉴定。
我们认为，因本案系海上人身损害责任纠纷，海事法院的审理范围也应限于卞某在船所受侵害所产生的赔偿责任， 但在可能存在因医疗机构过错导致损害后果扩大的情况下，法院在处理海上人身损害责任纠纷过程中将会涉及对因海上损害和医疗损害致残比例的区分问题，在委托司法鉴定时，应选择具有医疗损害鉴定资质的鉴定机构，对单纯由海上损害致伤残的结果参与度进行鉴定，以确保裁判结果的准确性，并保障相关权利人对可能存在的医疗损害责任另行主张的权利。
需要注意的是，关于医疗过错损害责任的鉴定机构资质，与一般的人身损害的鉴定机构资质有差别，在不同地域的实践也不尽相同。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》及《医疗事故处理条例》等规定，医疗过错责任的鉴定机构一般为医学会，而一般的人身损害责任的鉴定机构为依法登记成立的司法鉴定机构。司法实践中，以医学会为主体的医疗事故鉴定模式和以司法鉴定机构为主体的医疗过错鉴定模式仍然并存。[1]部分司法鉴定机构也会受理医疗损害的鉴定。在本案中，鉴定中心也具有医疗损害的鉴定资质。最终法院采纳鉴定意见书的相关意见，按照在船外伤损害参与度认定了东某的损害赔偿责任。
三、海上人身损害赔偿的责任主体及责任分配
受侵害人在海上遭受外伤，经医院治疗导致伤残情况加重，外伤与医疗损害系相互独立、分别实施的行为，间接结合导致同一损害后果的发生，损害赔偿责任不应连带承担，而应由船舶所有人与医院按比例分别承担。故应根据司法鉴定意见，确定海上遭受损伤对最终伤残的因果关系参与度，并依此认定船舶所有人或实际经营人应当承担的人身损害赔偿的比例。至于医疗机构对最终损害结果的承担，可由相关权利人另案主張。
本案中，卞某在东某渔船上工作时受伤，东某作为船舶所有人及实际经营人，应承担因此产生的人身损害赔偿责任，其赔偿责任范围，视卞某在船上遭受损害对最终伤残结果的因果关系参与度而定，故法院最终按照鉴定中心的鉴定意见，判决其承担70%的损害赔偿责任。
〖裁判文书〗
（2015）沪海法海初字第31号民事判决书
〖提要〗
船员在船工作时受伤，入院治疗过程中又发生医疗损害，致最终伤残结果加重。海事法院在处理该类海上人身损害责任纠纷案件时，应注意：第一，对于向医疗机构提出医疗损害赔偿部分的诉请，属于医疗损害责任纠纷，不属于海事法院管辖范围，不应予以受理或附带进行审理；第二，虽然医疗损害纠纷非由海事法院管辖，但海事法院在处理海上人身损害责任纠纷过程中可能涉及对因海上损害和医疗损害致残比例的区分问题，在委托司法鉴定时，应选择具有医疗损害鉴定资质的鉴定机构，对海上损害致伤残的结果参与度进行鉴定，以确保裁判结果的准确性，并保障相关权利人对可能存在的医疗损害责任另行主张的权利；第三，船舶所有人或实际经营人的赔偿责任，应根据船员在船受伤与最终损害结果的因果关系，按比例承担。
〖案情〗
原告：卞某
被告：东某
2015年3月24日，卞某在东某所有的“苏启渔01319”船上工作时，被船尾脱落的缆绳击中背部，造成颈骨髓损伤。同年3月26日，渔船回港，卞某被家人送至启东市第二人民医院，经检查，确定为高位截瘫，建议送上海医院诊治。当日下午，卞某被送至上海市东方医院治疗，被诊断为颈脊髓损伤伴四肢瘫。3月31日，卞某在上海市东方医院进行手术，手术后卞某突发呼吸困难、咳痰不出、发热等症状。4月18日后，卞某一直昏迷。
11月11日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书，认为卞某在船上因故受伤，具有引起高位截瘫的损伤基础。在医院进行手术治疗后，卞某身体状况发展为丧失意识及四肢瘫。比照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准之规定，其遗留四肢瘫的后遗症相当于道路交通事故一级伤残。卞某在自身颈椎退行性病变的基础上遭遇本次外伤，导致颈髓损伤并经治疗后遗留肢体瘫痪，外伤系主要因素，外伤参与度拟为60%～80%。
卞某之子卞学兵代理卞某诉称，卞某系在东某所有的渔船上工作时发生事故受伤，东某应予赔偿，故请求判令东某承担医药费、伤残补偿金、精神抚慰金、误工费、工资、交通费、护理费、被抚养人生活费等合计人民币1 238 006.84元。
东某辩称，卞某本身的伤病以及医院治疗行为与卞某目前的病情之间的因果关系不明，东某不应承担卞某自身伤情以及医疗失当行为的赔偿责任。对于医疗费用，卞某并未实际支付，也未能区分其中治疗其自身疾病的费用，卞某无权向其追索。
〖裁判〗
上海海事法院经审理认为，卞某受东某雇佣在东某渔船上工作，应视为双方之间建立了劳务关系。东某作为船舶所有人及实际经营人，对于船舶作业安全以及船员人身安全具有管理和保障的义务。卞某在为东某提供劳务过程中受伤，东某作为雇主依法应承担赔偿责任。
卞某因住院而实际支出的医疗费、护理费、交通费等费用，应由东某承担。因卞某并未实际支付医疗费，且还在住院治疗过程中，可待支付相应费用后一并另行主张。伤残赔偿金根据卞某的伤残等级，按司法鉴定意见书给出的外伤参与度60%～80%取中间值计算。
2016年4月25日，上海海事法院判决东某向卞某支付人民币599 939.43元。
一审宣判后，东某提起上诉。因卞某于2016年4月27日死亡，湯某、刘某和卞小某作为第一顺位继承人参加诉讼。同年12月5日，上海市高级人民法院作出判决，除因卞某死亡对一审判决原告主体进行变更外，其他内容未予变更。
〖评析〗
本案系涉及医疗损害的海上人身损害责任纠纷案。在立案、审理过程中，出现了植物人的诉讼资格、司法鉴定机构的医疗损害鉴定资质等相关问题，我国法律对此没有明确规定，实践中的做法也不尽相同。海事法院作为专门法院，在审理此类案件时，应明确法院的案件审理范围及责任主体，排除医疗损害的相关因素，最终确认损害赔偿责任的承担。
一、立案审查及诉讼主体问题
1. 海上人身损害责任纠纷案件的专门管辖
海上、通海水域人身损害责任纠纷属于由海事法院专门管辖的海事海商纠纷。《最高人民法院民事案件案由规定理解与适用（2011年修订版）》中，将海上、通海水域人身损害责任纠纷界定为“因船舶航行，海上、通海水域进行的生产和作业造成人身伤害而产生的民事责任纠纷”。由此可以看出，海事法院所管辖的人身损害责任纠纷须与海上航行、生产作业密切相关。在受损害人就医过程中，因医疗机构及医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害所引发的纠纷，则已脱离海上、通海水域人身损害责任纠纷范畴，属于医疗损害责任纠纷。
我们认为，医疗损害责任纠纷并不具有明显的海事纠纷特点，不属于海事法院专门管辖范围。《最高人民法院关于海事法院受理案件范围的规定》第一条列举的九类海事侵权责任纠纷中也不包括医疗损害责任纠纷，其中涉及人身权益损害的纠纷类型规定在第6、第7款中。第6款规定的是“航道中的沉船沉物及其残骸、废弃物，海上或者通海可航水域的临时或者永久性设施、装置，影响船舶航行，造成船舶、货物及其他财产损失和人身损害的责任纠纷案件”，第7款规定的是 “船舶航行、营运、作业等活动侵害他人人身权益的责任纠纷案件”。两款中所涉及的人身损害情况都与海上作业、船舶营运等活动密切相关，医疗损害责任纠纷显然不属于前述情况，也不具有海上、通海水域人身损害责任纠纷的典型性。因此，海事法院在立案审查时，如起诉人要求以医疗机构为被告，或以船舶所有人或实际经营人为被告，附带向医疗机构主张损害赔偿，对涉及医疗损害赔偿内容的起诉均应不予受理或附带进行审理。
本案中，卞某受伤后，在治疗过程中，因治疗导致丧失意识持续昏迷。卞某家属认为损害结果是因在船工作时受伤而起，医院诊疗不当导致了最终损害结果的加重，在向船舶所有人东某主张损害赔偿责任的同时，也提出了对医疗损害赔偿的相关诉请。法院向起诉人释明，仅海上人身损害责任纠纷属于海事法院专门管辖范围，其对医院的诉请可以向有管辖权的法院另行主张。
2.丧失意识的受侵害人的诉讼主体资格问题
本案中，在一审程序中，卞某自始至终处于昏迷状态，并在一审宣判后死亡，故二审程序中，上海高院裁定准予卞某第一顺位继承人作为原告参加诉讼，并在终审判决中对一审判决的诉讼主体进行了变更。
丧失意识的自然人如何作为人身损害案件的诉讼主体进行诉讼，在司法实践中存在不同的观点和做法。一种观点认为，成年自然人行为能力是否受限应通过民事诉讼特别程序进行认定，然后方能由其监护人作为法定代理人提起诉讼。另有观点认为，受侵害人因外伤导致意识丧失，其已显然不具备民事行为能力，无须通过民事诉讼特别程序对其民事行为能力进行认定，可由近亲属直接代理进行诉讼。
我们同意第二种观点，首先，《民法通则》第十二条第二款和第十三条第一款分别规定了不满10周岁的未成年人和不能辨认自己行为能力的精神病人是无民事行为能力人。而对于类似植物人情况，法律虽未明确将其列为无民事行为能力人，但也未明确规定其须经民事诉讼特别程序方能被认定为无民事行为能力人。其次，根据《民法通则》第十一条第一款和第十三条规定，能否独立进行民事活动、能否辨认自己行为是判断有无民事行为能力的重要依据。对于丧失意识的植物人，虽有生命体征，但已丧失认知能力，无法独立进行民事活动，无法辨认自己行为，不具备民事行为能力是不证自明的客观事实。再次，受侵害人成为植物人，本身亟须救济，若坚持非经民事诉讼特别程序不能认定植物人为无民事行为能力人，势必增加当事人诉累。故在一审程序中，卞某作为原告，其子作为法定代理人与委托代理律师一并参与诉讼。
值得注意的是，原告方首次提交的诉状系直接以卞某之子的名义提起诉讼，并称有些法院在司法实践中，允许自然人丧失意识成为植物人后，其近亲属人以自己的名义提起诉讼。我们认为，自然人虽丧失意识成为植物人，其民事行为能力缺陷或丧失，但其仍有权作为民事诉讼主体参加诉讼，在受侵害人尚未死亡的情况下，不宜直接以其近亲属名义提起诉讼。
二、涉及医疗损害责任的委托鉴定内容及司法鉴定机构选择问题
司法鉴定内容及机构选择是本案的焦点问题之一。本案中，东某申请司法鉴定的内容包括卞某的伤残状况、在船遭受外伤及东方医院治疗对卞某最终伤残情况的因果关系参与度。经双方当事人同意，法院最终委托上海市司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对上述内容进行鉴定。
我们认为，因本案系海上人身损害责任纠纷，海事法院的审理范围也应限于卞某在船所受侵害所产生的赔偿责任， 但在可能存在因医疗机构过错导致损害后果扩大的情况下，法院在处理海上人身损害责任纠纷过程中将会涉及对因海上损害和医疗损害致残比例的区分问题，在委托司法鉴定时，应选择具有医疗损害鉴定资质的鉴定机构，对单纯由海上损害致伤残的结果参与度进行鉴定，以确保裁判结果的准确性，并保障相关权利人对可能存在的医疗损害责任另行主张的权利。
需要注意的是，关于医疗过错损害责任的鉴定机构资质，与一般的人身损害的鉴定机构资质有差别，在不同地域的实践也不尽相同。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》及《医疗事故处理条例》等规定，医疗过错责任的鉴定机构一般为医学会，而一般的人身损害责任的鉴定机构为依法登记成立的司法鉴定机构。司法实践中，以医学会为主体的医疗事故鉴定模式和以司法鉴定机构为主体的医疗过错鉴定模式仍然并存。[1]部分司法鉴定机构也会受理医疗损害的鉴定。在本案中，鉴定中心也具有医疗损害的鉴定资质。最终法院采纳鉴定意见书的相关意见，按照在船外伤损害参与度认定了东某的损害赔偿责任。
三、海上人身损害赔偿的责任主体及责任分配
受侵害人在海上遭受外伤，经医院治疗导致伤残情况加重，外伤与医疗损害系相互独立、分别实施的行为，间接结合导致同一损害后果的发生，损害赔偿责任不应连带承担，而应由船舶所有人与医院按比例分别承担。故应根据司法鉴定意见，确定海上遭受损伤对最终伤残的因果关系参与度，并依此认定船舶所有人或实际经营人应当承担的人身损害赔偿的比例。至于医疗机构对最终损害结果的承担，可由相关权利人另案主張。
本案中，卞某在东某渔船上工作时受伤，东某作为船舶所有人及实际经营人，应承担因此产生的人身损害赔偿责任，其赔偿责任范围，视卞某在船上遭受损害对最终伤残结果的因果关系参与度而定，故法院最终按照鉴定中心的鉴定意见，判决其承担70%的损害赔偿责任。
〖裁判文书〗
（2015）沪海法海初字第31号民事判决书
