泼尼松联合吗替麦考酚酯治疗血管炎型IgA肾病的临床疗效

    杨小波

    

    

    【摘要】 目的 探讨泼尼松联合吗替麦考酚酯治疗血管炎型免疫球蛋白A（IgA）肾病的临床疗效。方法 60例血管炎型IgA肾病患者， 随机分为研究组和对照组， 每组30例。研究组采用吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗， 对照组采用泼尼松联合注射用环磷酰胺治疗。观察比较两组患者治疗前后的24 h尿量、24 h尿蛋白定量、总蛋白、白蛋白、血肌酐水平以及临床疗效。结果 治疗后， 两组24 h尿量、24 h尿蛋白定量、总蛋白、白蛋白、血肌酐水平均优于治疗前， 且研究组的24 h尿量（1963.5±189.6）ml、总蛋白（69.3±3.0）g/L、白蛋白（31.1±2.5）g/L均高于對照组的（1510.5±129.2）ml、（59.2±3.6）g/L、（22.0±3.1）g/L，

    24 h尿蛋白定量（1137.9±212.3）mg、血肌酐（109.8±33.1）μmol/L均低于对照组的（2926.7±286.4）mg、（261.2±45.1）μmol/L， 差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组总有效率100.0%显著高于对照组的76.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 泼尼松联合吗替麦考酚酯治疗血管炎型IgA肾病具有较好的临床疗效， 并能有效改善24 h尿量、24 h尿蛋白定量、白蛋白、总蛋白、血肌酐等相关指标。

    【关键词】 吗替麦考酚酯;泼尼松;血管炎型免疫球蛋白A肾病;24 h尿蛋白定量;血肌酐

    DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.02.046

    Clinical efficacy of prednisone combined with mycophenolate mofetil in the treatment of vasculitis type IgA nephropathy? ?YANG Xiao-bo. Chongqing Hechuan District Peoples Hospital， Chongqing 401520， China

    【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of prednisone combined with mycophenolate mofetil in the treatment of vasculitis type immunoglobulin A （IgA） nephropathy. Methods? ?A total of 60 patients with vasculitis type IgA nephropathy were randomly divided into research group and control group， with 30 cases in each group. The research group was treated by prednisone combined with mycophenolate mofetil， and the control group was treated by prednisone combined with cyclophosphamide for injection. The 24 urine volume， 24 h urinary protein quantification， total protein， albumin， serum creatinine level before and after treatment， and clinical effect was observed and compared between the two groups. Results? ?After treatment， the 24 urine volume， 24 h urinary protein quantification， total protein， albumin， serum creatinine level in the two groups was better than those before treatment. The 24 urine volume （1963.5±189.6） ml， total protein （69.3±3.0） g/L， albumin （31.1±2.5） in the research group was higher than （1510.5±129.2） ml， （59.2±3.6） g/L and （22.0±3.1） g/L in the control group， and 24 h urinary protein （1137.9±212.3） mg and serum creatinine level （109.8±33.1） μmol/L was lower than （2926.7±286.4） mg and （261.2±45.1） μmol/L in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate 100.0% in the research group was significantly higher than 76.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Prednisone combined with mycophenolate mofetil shows good clinical efficacy in the treatment of vasculitis type IgA nephropathy， and it can effectively improve related indicators of 24 urine volume， 24 h urinary protein quantification， total protein， albumin， serum creatinine.

    【Key words】 Mycophenolate mofetil; Prednisone; Vasculitis type IgA nephropathy; 24 h urinary protein quantification; Serum creatinine

    IgA肾病为以IgA为主的免疫复合物沉浸在肾小球系膜区， 是一组临床、病理表现为多样性的原发性肾小球疾病。血管炎型IgA肾病在肾小球系膜病变的基础上合并毛细血管袢坏死， 毛细血管外发生血管炎样的损害不等， 但患者无皮肤及其他系统损害[1， 2]。具体发病机制还不明了， 既往研究显示采用霉酚酸酯、环磷酰胺等冲击疗法取得了较好的效果。吗替麦考酚酯能特异性地抑制淋巴细胞嘌呤合成途径中次黄嘌呤核甘酸脱氢酶（IMPDH）的活性， 因而具有强大的抑制淋巴细胞增殖的作用[3]。牛玉芹等[4]采用活血化瘀中医联合吗替麦考酚酯治疗IgA肾病慢性肾衰竭代偿期疗效显著。本研究将吗替麦考酚酯联合泼尼松用于血管炎型IgA肾病的治疗中， 取得了较好的效果， 现报告如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 选取2015年1月～2017年6月本院收治的60例血管炎型IgA肾病患者， 随机分为研究组和对照组， 每组30例。研究组男18例， 女12例;年龄40～75岁， 平均年龄（66.69±8.90）岁。对照组男19例， 女11例;年龄41～76岁， 平均年龄（67.98±9.00）岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。此研究得到本院伦理会批准。

    纳入标准：经临床症状、生化结果、病理结果等确诊为血管炎型IgA肾病[5， 6];24 h尿蛋白定量>2000 mg;所有患者均知情同意。排除标准：其他原因导致的肾功能不全， 其他原因导致的慢性肾炎， 合并糖尿病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、肝功能异常等， 妊娠期或哺乳期， 对药物过敏者。

    1. 2 方法 两组患者均给予控制血压、抗凝、利尿、降低尿蛋白等基础治疗以及对症支持治疗。研究组采用吗替麦考酚酯（上海罗氏制药有限公司， 国药准字H20031277， 规格：

    0.5 g×20片）联合泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司， 国药准字H33021207， 规格：5 mg×100片）治疗;吗替麦考酚酯分散片， 口服1.5 g/次， 1次/d， 连用6个月后逐渐减量至1.0 g/次， 1次/d， 维持1年， 再逐渐减量至0.5 g/次， 1次/d;醋酸泼尼松片0.5 mg /（kg·d）口服， 4～8周后逐渐减量， 每2周减5～10 mg。对照组采用泼尼松联合注射用环磷酰胺（山西普德药业股份有限公司， 国药准字H14023686， 规格：0.2 g）治疗， 泼尼松用量同研究组;环磷酰胺注射液0.4 g/次， 静脉注射， 隔天1次， 总用量≤8 g。治疗1年后对患者进行随访。

    1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察比较两组患者的24 h尿量、24 h尿蛋白定量、总蛋白、白蛋白、血肌酐水平以及临床疗效。疗效判定标准：显效：临床症状体征完全消失， 肾功能指标恢复正常或者接近正常;有效：患者临床症状体征显著改善， 肾功能指标显著改善;无效：症状体征无改善， 肾功能指标无改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。24 h尿蛋白定量、白蛋白、总蛋白、血肌酐采用全自动生化分析仪检测。

    1. 4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用配对t检验或独立样本t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

    2 结果

    2. 1 两组患者治疗前后24 h尿量、24 h尿蛋白定量、总蛋白、白蛋白以及血肌酐水平比较 治疗前， 两组24 h尿量、24 h尿蛋白定量、总蛋白、白蛋白以及血肌酐水平比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后， 两组24 h尿量、24 h尿蛋白定量、总蛋白、白蛋白、血肌酐水平均优于治疗前， 且研究组的24 h尿量、总蛋白、白蛋白均高于对照组， 24 h尿蛋白定量、血肌酐水平均低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

    2. 2 两组临床疗效比较 研究组总有效率100.0%显著高于对照组的76.7%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    3 讨论

    IgA肾病是我国常见的肾小球肾炎， 临床表现多样， 发病机制还不十分明了， 与多种因素有关， 是多基因病， 目前一般认为是IgA肾病为免疫复合物性肾小球肾炎， 难以采取针对病因的治疗。临床上反复血尿的患者在血尿发作期内活检， 可发现新月体、肾小球毛细血管袢坏死， 大多数患者在血尿发作期伴少量蛋白尿， 在血尿缓解后蛋白尿也自行消失， 但部分患者蛋白尿不消失， 甚至增加， 发展为肾病综合征。

    激素是治疗IgA肾病的传统治疗方法， 在《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（2010）中， 最大耐受剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）使用后， 蛋白尿仍然>1 g/d， 宜加用糖皮质激素， 大量蛋白尿合并明显的炎细胞浸润、系膜细胞增生、细胞性新月体形成肾活检病理改变， 需联合糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗。日本《IgA 肾病临床诊治指南》（2015）中， 对新月体型IgA腎病应用激素联合免疫抑制剂治疗， 方案类似中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎。在本次研究中， 两组患者在常规治疗基础上均给予泼尼松治疗， 研究组在此基础上联合吗替麦考酚酯治疗， 对照组联合环磷酰胺治疗。环磷酰胺为免疫抑制剂， 用于各种自身免疫性疾病， 其缺点是超大剂量具有一定的肾毒性。吗替麦考酚酯能特异性地抑制淋巴细胞嘌呤合成途径中IMPDH的活性， 因而具有强大的抑制淋巴细胞增殖的作用[7]。吗替麦考酚酯对T淋巴细胞、B淋巴细胞的抑制作用具有高特异性、高选择性以及非竞争性， 可逆行抑制IMPDH14， 从而特异性抑制了核酸单体鸟苷5-单磷酸二钠盐（GMP）合成只能通过经典途径完成的T、B淋巴细胞增殖。另外， 其对IMPDH Ⅱ型异构体酶有5倍于Ⅰ型酶的亲和力， 而Ⅱ型异构酶主要在活化的淋巴细胞内表达和上调， 其他细胞内主要表达IMPDH Ⅰ型异构酶， 因此对活化的淋巴细胞有较高的特异性[8]。吗替麦考酚酯还能够抑制粘附分子的活性从而减少淋巴细胞和单核细胞在移植物排斥和炎症组织的聚集， 抑制动脉平滑肌细胞、纤维母细胞和内皮细胞增殖。吗替麦考酚酯具有临床用药相对安全的优点， 与其他免疫抑制剂比较， 其有很少肝毒性、肾毒性、骨髓抑制等不良反应， 感染机会也少， 也无高血压、糖尿病、胰腺炎及骨质疏松等副作用， 诱发肿瘤的几率更小， 并且疗效确切[3]。在本次研究中， 研究组采用吗替麦考酚酯联合泼尼松治疗， 治疗1年后， 所有患者病情均有显著改善， 治疗后， 两组24 h尿量、24 h尿蛋白定量、总蛋白、白蛋白、血肌酐水平均优于治疗前， 且研究组的24 h尿量、总蛋白、白蛋白均高于对照组， 24 h尿蛋白定量、血肌酐水平均低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组总有效率显著高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

    综上所述， 泼尼松联合吗替麦考酚酯治疗血管炎型IgA肾病具有较好的临床疗效， 并能有效改善24 h尿量、24 h尿蛋白定量、白蛋白、总蛋白、血肌酐等相关指标。

    参考文献

    [1] 张秋花， 王凉， 刘斌， 等. IgA肾病402例临床病理分析. 江苏医药， 2013， 39（2）：173-175.

    [2] 陈玲， 吴小燕. IgA 肾病临床诊治指南（解读）. 临床内科杂志， 2015， 32（5）：358-360.

    [3] 孙中. 泼尼松联合吗替麦考酚酯治疗系膜增生性IgA肾小球肾炎的疗效分析. 中国处方药， 2018， 16（4）：71-72.，

    [4] 牛玉芹， 刘勇志， 和兴彩， 等. 活血化瘀中药联合吗替麦考酚酯治疗IgA肾病慢性肾衰竭代偿期疗效观察. 现代中西医结合杂志， 2018， 27（6）：70-72， 103.

    [5] 黎磊石， 刘志红. 我国肾脏病学近年来的研究进展. 中华内科杂志， 1999， 38（9）：607-609.

    [6] 邹万忠. 《肾活检病理学》（第2版）出版. 中华肾脏病杂志， 2009（11）：868.

    [7] 黄巧， 王玉鸽， 舒崖清， 等. 吗替麦考酚酯治疗视神经脊髓炎谱系疾病的有效性和安全性评价：广州地区多中心、前瞻性、自身对照研究. 中华医学杂志， 2018， 98（21）：1664-1668.

    [8] 刘建宇. 分析泼尼松、吗替麦考酚酯联合治疗IgA肾病伴新月体形成的效果及其对脂联素的影响. 中国医药指南， 2016， 14（31）：155-156.

    [收稿日期：2019-08-16]