高龄肾动脉栓塞1例及临床分析
陶成丽
【关键词】肾动脉栓;栓子;化验指标
【中图分类号】R692.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.31..01
1 病历资料
患者，男，88岁。因突发性右中腹持续疼痛16小时于2018年11月20日入院。發病初期为隐痛，后为持续性钝痛，无恶心呕吐，无肉眼血尿。既往有冠心病病史10余年，平素口服硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗，持续性房颤病史3年余，拒绝口服抗凝药物治疗。有高血压病史，口服药物血压平稳。入院查体：痛苦面容，步入病房。体温36.4摄氏度，血压140/70 mmHg，心率74次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，未闻及杂音。双肺叩听未见异常。腹平软，肝脾未及。右侧中腹偏外侧轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。双肾区无压痛及叩击痛。入院后化验：血常规白细胞6.7×109/L，中性粒细胞比例77.5%，尿常规红细胞17.16个/uL，尿白细胞正常，潜血1+。生化：LDH 594 U/L，CK-MB 72 U/L，BUN 4.55 mmol/L，Scr 82 umol/L，eGFR 73.3 ml/min。入院后患者逐渐出现发热，体温最高38.9℃，腹痛症状加重。于入院后10小时，行CT血管造影显示：右肾动脉及局部分支栓子形成并右肾部分梗死。因患者高龄，发病时间较长，静脉溶栓不适合，家属暂未同意行介入治疗，给予口服抗凝药物治疗。但患者逐渐出现高热，腹痛进一步加重，并出现精神萎靡、不思饮食、肝功能异常等表现，再次与患者家属沟通后于发病后44小时给予行肾动脉造影及介入治疗。造影显示：右肾上动脉血栓性闭塞，前向无血流，右肾下动脉正常。 给予负荷量肝素5000单位后沿导丝送入6FGR4.0GC至右肾开口，沿GC送入2根runthrough导丝分别至右上及右下肾动脉远端，沿导丝送入血栓抽吸导管行血栓抽吸，抽出长条形暗红色血栓3条，但前向血流为0级，血栓负荷重，经血栓抽吸导管给予尿激酶20万单位局部溶栓，造影见右肾上动脉主支血流恢复，残余狭窄95%，沿导丝送入Mave2.5×20 mm、3.5×15 mm球囊行局部扩张后送入Buma3.5×15 mm支架置入右肾上动脉主要分支，以14ATM扩张后造影见血管狭窄消失，前向血流完全恢复，但支架内见一血栓影，患者症状明显减轻，拟行支架内4.0×12 mmNC球囊扩张，但无法到位，手术结束，术后给予水化预防CIN。术后当天给予伊诺肝素抗凝，术后第二天始给予利伐沙班15 mg，1/日口服联合氯吡格雷75 mg，1/日口服。患者于术中即感腹痛减轻，术后第3天腹痛完全缓解。术后第9天再次出现右中腹外侧疼痛不是，程度较轻，持续约7～8小时后症状消失。考虑不除外有支架内血栓形成或再发肾动脉栓塞可能，因口服抗凝药物已达足量，继续观察患者未再出现腹痛不适，故未再复查肾动脉造影，予出院。患者术后5个月复查尿常规未见红白细胞，潜血（-），肾功能：BUN 6.6 mmol/L，Scr 92 umol/L。
2 讨 论
急性肾动脉栓塞是肾动脉主干和（或）其分支内血栓形成，管腔被血栓或血液中凝固物堵塞导致肾组织缺血坏死、肾功能急剧受损的一种疾病。肾动脉栓塞发病率低，临床表现缺乏特异性，常延迟诊断，易误诊、漏诊造成严重后果。本例患者以右中腹疼痛为主诉入院，腹部查体疼痛位置不固定，肾区无叩击痛，结合患者房颤病史，首先考虑是否有肠系膜上动脉栓塞，在诊断上走了一些弯路。典型的急性肾动脉栓塞常以一侧腰季肋部疼痛为临床症状，有时会伴有恶心呕吐。对于有房颤病史尤其未口服抗凝药物的患者，尤其需警惕。肾动脉栓塞的栓子90%来源于心脏，主要发生于心律失常、房颤、心瓣膜赘生物、心室壁瘤或附壁血栓或心肌梗死、主动脉壁不稳定斑块脱落的内容物等，也有心脏以外来源，如肿瘤栓子、脂肪栓子[1]或其他原因不明的栓子等。
由于急性肾动脉栓塞缺乏典型的临床表现和特异性的实验室化验指标，故容易造成误诊、漏诊，延误诊断。主要可供参考的实验室指标有尿蛋白阳性，白细胞计数及AST、LDH、CK-MB、GTP、Scr、Bun等生化指标升高[2]。有学者报道LDH 是诊断肾梗死的敏感性指标，但无特异性。本例患者LDH、CK-MB明显增高。肾动脉栓塞的诊断主要依靠影像学检查，包括彩色多普勒超声、CT、磁共振、肾动脉造影、放射性核素肾图等。增强CT可表现出楔形或圆形的低密度梗死灶，可明确诊断;CT血管造影及磁共振血管造影可以清楚地显示供应病变区域的血管闭塞和肾动脉血栓，选择性肾动脉造影是诊断肾动脉栓塞的金标准，但因其有一定创伤性，一般部作为首选。肾动脉栓塞的彩色多普勒表现梗死区域血流充盈缺损，可提示进一步行肾动脉造影及增强CT检查[3]。虽然超声不是诊断的主要手段，肾动脉栓塞早期可发现肾动脉阻力指数升高，有一定的提示作用。本例患者即是在行腹部超声检查时发现肾动脉阻力指数升高而肾脏并未有梗死表现，从而提示临床进一步行CT血管造影明确了诊断。
肾动脉栓塞的治疗目前尚无临床指南或共识可供参考，肾动脉栓塞对肾功能的影响主要取决于引起肾梗死的范围和持续时间。肾缺血的耐受时间一般为60-90min，故越早使血管再通，肾功能恢复越好。溶栓和抗凝治疗是主要的治疗方法，治疗关键是尽早恢复血供。溶栓治疗包括全身性溶栓和肾动脉内溶栓，目前对可溶栓的时间窗尚无统一说法，张继伟等[4]认为发病72小时内溶栓有效。目前随着介入技术飞速发展，选择性肾动脉内取栓、溶栓较全身静脉溶栓安全且并发症少，出血风险更低。本例患者在发病后44小时行肾动脉造影及介入取栓、支架置入术，取栓后效果不佳配合局部尿激酶溶栓，术后给予规范抗凝治疗，效果较好。目前临床上介入取栓、支架植入术，是一项比较成熟的技术，对于高龄老年人全身溶栓出血风险极大，在抗凝治疗效果不好的情况下，介入取栓具备创伤小、出血风险低、全身副作用小等优点，且可配合局部溶栓，值得推荐尝试，而且时间窗可适当放宽，尽最大可能恢复肾血流，减少肾功能损害。当然，与患者家属充分沟通也很重要，交代好可能的介入手术风险，且需有外科手术团队作为保障。
参考文献
[1] 苏 宁，王晓民，徐万海，等.肾动脉栓塞3例临床分析并文献复习[J].哈尔滨医科大学学报，2012，46（4）：393-395.
[2] 王舒婷，虞希祥，乔彬彬，等.肾动脉置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞效果分析[J].介入放射杂志，2015，24（9）：773-775.
[3] 马羽佳，刘兆玉，郑加贺，等.中国临床医学影像杂志，2016，27（11）：793-794.
[4] 张继伟，刘乃波.急性肾梗死四例报告及文献复习[J].中华泌尿外科杂志，2007，28（4）：242-245.
