家进社退，还是社进家退？
宋知行
[摘 ? ?要] 长期以来，我国失能老人的长期照护责任在家庭与社会之间呈现了不同的结合方式。这一照护形式的形成过程高度拟合了社会学关于传统家庭与社会理念变革的阐述，呈现“家本位”→“去家庭化”→重返“家庭化”的发展趋势。不同历史背景下家庭承担失能老人长期照护责任的方式不断改变，家庭、社区、机构三方协作的失能照护服务体系得以逐渐形成。虽然家庭在我国的主导照护地位没有改变，但伴随社会化因素的加入，二者之间的衔接出现家庭照护功能弱化与社会发展速度不一、家庭照护政策支持不够、专业性不强等问题，基于此提出建议：引导社会照护体系发展、加大家庭照护政策倾斜、完善专业护理人员培养机制。
[关键词] 失能老人;家庭照护;社会照护;长期照护;照护方式
[中图分类号] C913.7 ?[文献标识码] A ?[文章编号] 1002-8129（2020）11-0057-07
一、引言
长期护理制度是化解人口失能化带来的长期照护资金风险的有效途径（赵曼、韩丽，2015[1]）。未来相当长一段时间内我国失能老人的数量会不断增长并达到峰值，高龄化加速失能化;就性别而言，女性更易陷入丧失自理能力的漩涡。潜在的照护需求要求我们不断思考，如何构建一个适宜的老年照护形式以应对这种人口变化？
以往涉及长期照护服务供给的研究多聚焦家国责任之定位（谢冰清，2019[2];仲利娟，2018[3];王莉，2018[4]）、国内外长护服务供给形式、供需匹配的促进（戴卫东等，2019[5];曹信邦等，2014[6]），包括延伸出来的资金筹集（李月娥等，2020[7];田勇等，2019[8]）、给付方式（张文娟等，2020[9]）、保障机制（左菁，2020[10];戴瑞明等，2019[11]）等。长护制度涉及家庭照护和社会照护的合作，事实上，这种逐渐社会化的长期照护形式与中国家庭理念的变革高度拟合，体现了政府试图实现两种照护方式平衡的努力。本文首先对家庭和社会长期照护的定义做了概述，接着从社会学的视角阐述了不同历史背景下中国失能老人的照护形式，发现“家庭”在这一过程中具有无法替代的功能，始终扮演着照护的主体角色;但在不同的社会背景下家庭承担长期照护的主要责任不可避免地受到现实的约束，例如家庭结构小型化、经济条件的改善、女性独立意识的觉醒等，这使得政府开始越来越多地介入，并不断出台相关政策引入新的社会化照护方式以弥补这种缺憾，因此就会不可避免地产生家庭和社会两种照护形式的衔接问题。
二、家庭与社会长期照护概念界定
（一）长期照护
“长期”是对整个照护过程的计量，不同的学者对衡量这一过程的标尺定义不同。清华大学老年学研究中心认为，“长期”指持续很长一段时间甚至是无限期，需要根据失能老人的健康状况界定[12]。“照护”内容广泛，包含被照护对象、照护人、照护设施载体及照护内容。荆涛（2005）指出，我国的长期照护是指对所有因意外、疾病、衰弱导致的精神和身体受到损伤致生活无法自理，需要他人长期提供医疗、日常生活和社会生活等广泛帮助的制度[13]。长期照护服务内容包括由家属提供的非正规照护和由专业人员提供的正式照护，具体包括：生活服务、医疗服务、居家服务等其他支持类服务;服务的设施载体包括家庭和社会机构。需要特别注意的是，本文指的长期照护是针对失能老人而言的，包括生活照料、健康维护等在内的相关医疗和生活照護的统称，而非简单的照料。
（二）家庭长期照护与社会长期照护
从以上定义可以看出，长期照护包含两个服务供给者，一是家庭，二是社会。费孝通（1998）将中国家庭主义得以延续的价值基础概括为“香火绵续的单位”[14]，内部遵循严格的伦理规范，成员间相互扶持共同保证着“事业社群”的稳定。可见，家庭长期照护在我国具有很深的文化基础。家庭间的长期照护包括子女、孙辈代际照护和夫妻、亲属间的代内照护，这种以血缘为纽带的亲代照护不需要支付报酬就可以获得，但受限于照护过程不专业，因此照护内容多为基本生活服务，主要包括基本能自理老人的日常起居、饮食排泄、生活陪伴、小病防治等。社会长期照护是对家庭长期照护的补充，照护主体包括来自社区、养老机构、医疗机构、社会公益组织等的医生、护士、护工、技工、志愿者等，提供的主要是商品劳动，因此以经济报酬为代价，照护对象主要是失能程度偏高、与子女分开居住、子女困于其他原因不能亲自照护的老人，照护内容为家庭成员难以胜任的正规护理，涉及较专业的护理知识与技能。
三、家庭与社会长期照护历史沿革
梳理我国传统“家庭主义”文化的变革，有利于了解与之相对应的家庭与社会长期照护是如何在国家政策的引导下实现协作，并影响具体的照护形式更替的。
（一）家庭与社会照护理念的更替
“家本位”即一切关系及行为都围绕家庭展开，以家庭为圆心组织活动;“去家庭化”意味着家庭的边界被打开，政府越来越多地介入家庭事务。19世纪西方国家工业化和城市化进程摧毁了旧的家庭制度，以往高度社会化的家庭制度向封闭的私有家庭转变，形成了具有排外性和私密性的核心家庭[15]。与西方国家变革的路径截然相反，20世纪以来我国民族资本主义的发展，先进知识分子思想上受国外启蒙运动的影响，批判传统封建文化，“家本位”逐渐向“去家庭化”的社会化变革。
1. “家本位”过渡“去家庭化”阶段。中国“去家庭化”的变革源自1915年开始的新文化运动。在当时的先进知识分子眼里，家庭是摒弃个性有原罪的场所，宗族制度和家庭主义文化扼杀了人走向独立自主的愿望，提倡“独立自由之个体，批判桎梏依附之家庭”[16]。
但是新文化运动对传统家庭的抵制忽视了家庭作为一个集体行动的单位的优越性，家庭内部严格的尊老爱幼规范，“养儿防老”“多子多福”的养老传统和“父母在，不远游”的集体理念，是“家庭主义”在源远流长的中华文化中存在的价值基础。这种生存论基础被许多汉学家称为中国传统家庭的“合作社”形式，家庭成员互相了解熟悉且不可推卸地承担赡养责任，在面对家里老人健康水平逐渐下降的现实时，利益共同体促使家庭成员间协商、合作养老。在这一阶段由家庭承担老人全部照护责任的文化传统受到了新型思想的冲击，但这种冲击仅限于高知家庭，脱离了普通群众，没有在民间引起波动。
2. “去家庭化”过渡“集体化”阶段。1949年新中国成立后，城乡呈现二元化发展态势，但都不约而同地从“私”向“公”转化，极端的家庭是原罪的思想逐渐弱化，转而由集体主义取代了政治正确。三大改造运动宣布了生产资料所有制的社会变革，家家户户砸锅熔钢，家庭劳动力融入集体生产，老人也跟着吃起了大锅饭，一个家庭需要的生活资料主要由生产队提供，但失能老人的照护问题还是停留在宏观意义的家庭里。但不得不承认的是，这种家庭长期照护形式也因子代的数量发生了一些改变。农业集体化运动中“工分制”实现了父代与子代之间生产和生活组织形式的平等，代际间的权威被削弱了，不少多子代家庭出现了家庭财富的分割——分家，这样父代的赡养问题就从家庭内部转向了家庭间（这也是为什么上文认为这种照护责任是停留在宏观意义的家庭里，分家后家庭成员更加核心化，但从宏观意义讲仍是一家人），也就是“轮火头”，由不同的子代分别给予老人一段时间的照护，或直接规定谁赡养母亲谁赡养父亲。不过当时子代独立意识的觉醒一方面带来了照护责任分布不均的问题，另一方面还存在部分子代不承认照护责任的问题，这意味着传统的反馈型养老也在开始走向衰弱[17]。至于没有劳动能力又没有子女的老人，虽然1950年新《婚姻法》规定其赡养责任落到直系亲属身上，但实际上是通过“五保”制度由集体供养的、经济条件较好的生产队分给其一部分集体收入维持生计，这在当时就相当于最早的老年社会保险[18]。
尽管如此，这个时期我国特有的“反馈”养老形式仍然没有被撼动，国家通过出台政策的方式主导的“去家庭化”，并不否认失能老人仍由家庭主导长期照护的方式，只是针对特殊群体加入了集体元素，打破了家庭照护的壁垒。
3. “集体化”重返“家庭化”阶段。改革开放后，我国经济和政治状况都发生了巨大的改变，在家庭和社会理念上呈现重返家庭化的趋势，但跟传统的家庭养老形式相比打上了更多的时代烙印。
首先，由于独立意识的觉醒与经济地位的提升，越来越多的子代不与父母同住，而是主张与之形成“家庭网络”式的结构[19]，即父母与子女间居住在一张网络环境中，由所有的子女共同照护老人;这个时代，城市退休老人在经济上已经不再完全依靠子女，在生活方面增加了很大的自主性，开始以购买养老服务的方式转移子女的照护压力。再者，研究表明以父子关系为基础的传统赡养形式已经被打破，女儿同样参与到父母的照护责任中，不再是“养儿”才“防老”，儿子、女儿普遍都参与到了老年照护工作中;最后，家庭内部的照护形式呈现双向支持的状况，只要老年夫妻不是双方失能，失能老人享受着子女的长期照护，其配偶则还要承担孙代的照料责任。特别是随着房价等生活成本的增长，子女无法单独承担高额的经济压力，父母在其中扮演着非常重要的角色，可见老人和子女都增强了对家庭的依赖感，有学者还将这种双向的代际支持称为老人获得赡养的交换基础[20]。
（二）家庭和社会长期照护实践的沿革
以上三个阶段都说明，主流家庭理念的变革出现在特有的历史背景下，离不开国家政策的引导与支持。新中国成立前后，家庭和社会对失能老人究竟应该承担多大的责任、如何划分责任边界进行了三个阶段的探索，也高度契合了我国从“去家庭化”过渡为“集体化”再重返“家庭化”的家庭理念。在相当长一段时间里，我国失能老人与普通老人享受到的养老服务并无政策上的差异，照护对象包括家庭和各类社会机构，直到2011年，我国正式将失能老人的长期照护问题单独以政策的形式列出[21]，自此较完整的长期照护模式才在我国真正建立。
1. 完全家庭长期照护阶段。新中国成立前，虽然“家本位”受到了新思想的冲击，但囿于新文化运动没能和群众联系在一起，只被当时的少数民主主义者倡导而未真正动摇封建思想的正统地位。因此直到1949年新中国成立，照护不能完全自理老人的责任仍被深深烙印在了家庭，特别是妇女身上。
2. 家庭长期照护辅以集体救护阶段。新中国成立至20世纪70年代末，这一阶段的失能老人照护主要依靠传统的家庭，家庭成员特别是女性成员承担着主体责任，包括日常起居、健康觀察和小病防治都在家中完成。一直到1956年出台的《高级农村生产合作社示范章程》规定，由集体对农村孤寡老人、残疾人实行“保吃、保穿、保住、保医、保葬”的五保供养政策，集体照护才开始辅助家庭为失能老人提供服务。这一阶段的社会保障政策集中在社会救助层面，尚未触及将失能老人的家庭照护转向社会的问题。
3. 家庭长期照护被社会长期照护广泛替代阶段。从20世纪80年代成立老龄工作机构起，我国逐渐以政策的形式将社会照护引入到养老中，但目前仍未将失能老人的长期照护问题单独列出。1996年出台的《老年人权益保障法》，以法律形式强调了家庭对老人的主要照护义务，规定家庭不仅要承担老人的生活照料还要承担经济支持和精神慰藉。2003年民政部《关于加快实现社会福利社会化意见的通知》要求广泛动员和依靠社会力量，形成“以居家为基础，社区为依托，社会福利机构为补充”的社会福利服务网络，社会化照护应以非营利的形式辅助家庭照护。2006年民政部《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出“在完善老年福利业的同时，要大力发展社会养老服务业，并鼓励社会投入居家养老服务业”，首次提出“社会养老服务业”，并允许社会力量以各种形式运营养老产业。2011年国务院《中国老龄事业发展“十二五”规划》要求“十二五”期间建立“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”。至此，社会力量在养老工作中承担起重要角色，失能老人足不出户就可以享受到社会的临时照护。
4. 以家庭为主、社会为辅的长期照护形成阶段。2011年以前，我国政策上还未单独涉及失能老人的长期照护问题，对于需要长期照护的老人，仍以家庭长期照护或委托机构长期照护、社区临时照护为主。直到2011年2月，民政部出台的《社会养老服务体系建设“十二五”规划（征求意见稿）》，才首次单独提出了失能、半失能老人的照护问题，社会普遍认为单靠家庭成员已无力长期照护失能老人，只有充分发展社会养老才能解决这一矛盾。这一政策被认为是我国养老服务政策转型的标志[21]。2012年我国修订的《老年人权益保障法》提出，对于失能老人，赡养人不能亲自照护的可以委托社会机构照护，对于经济困难的失能老人，政府还要给予适当的护理补贴。2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出，大力发展居家养老服务网络，鼓励机构上门为居家老人提供生活服务，推进医疗资源进家庭，为居家的失能老人提供生活照护和专业的健康服务。2015年《关于全面建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度的意见》首次将因残疾需长期照护的对象纳入补贴范围，扩充了长期照护的保障对象。这是长期护理政策的重要进步[13]。2016年人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》指出，在吉林、山东两个重点联系省份的15个城市开展长护险试点，分地区探索多层次的长期照护制度，采用多方筹资的办法解决失能老人的照护资金困境。2020年国家医疗保障局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（征求意见稿）》，新增了包括北京市石景山区、天津市、山西省晋城市等在内的14个城市，至此长护险试点城市达到了29个市（地区），同时明确了长护险将作为继养老、医疗、工伤、失业、生育五险之后的第六个社会保险独立险种。截至目前全国15个试点城市的参保人数达8854万，享受待遇的失能老人42.6万，年人均基金支付9200多元，大大减轻了失能家庭的经济和照护负担[22]。
四、家庭与社会长期照护的现实挑战及对策
（一）家庭与社会长期照护的现实挑战
1. 社会长期照护体系完善速度跟不上家庭长期照护功能弱化速度。目前我国的长期照护资源供给与需求明显不匹配。“第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查”报告显示：2015年全国城乡失能性老人占总老年人口的18.3%，失能总数估算达4063万人，自报需要长期照护的占15.3%。预计到2050年，失能总数将达到1亿人，这意味着每5名老人中就有1名失能老人。
《2017年民政统计年鉴》显示，我国家庭结构出现了明显的变化。2016年平均每个家庭人口为3.11人，比2000年第五次人口普查数据平均每户少了0.43人，而且随着生活压力和女性独立意识的增长，家庭照护资源的可获得性会逐渐降低。同年底，我国每千名老人拥有的床位数为31.6张，与发达国家平均每千名老年人拥有50至70张床位数相比，差距巨大[23]。按照1：3的养护比计算，我国需要1300万护理人员才能承受如此的照护量，这与目前只有50万护理员的现状相矛盾，出现的巨大缺口仍需要家庭长期照护补齐。家庭长护支柱难以为继，与专业的照护机构发展不足并存，我国长期照护服务市场出现了供不应求的局面[24]。
2. 对家庭长期照护的支持力度不够。家庭长期照护作为失能老人的主要照护方式，接受到的公共支持较为有限，而且家庭内部给予老人的照护被看作成员间不可推卸的责任，属于“志愿服务”，不具有社会照护固有的商品性质，因此这种劳动的社会价值和经济价值被严重低估[25]。国际上对家庭长期照护的支持政策比较成熟，包括经济补偿、喘息服务、给予家庭照护者假期等，但我国仍然强调这种照护行为的伦理基础，以致难以推动形成政策上的倾斜，导致很多家庭宁愿出钱将老人送进机构也不愿居家照护。
3. 家庭和社会长期照护服务专业性不高。长期照护服务最重要的问题就是服务投递的专业性，照护人员是否专业直接影响老人的满意度。我国目前持证护理员不足2万名，与当前日益增长的长期照护需求极不相称。不仅如此，现有的护理员学历普遍偏低。有学者对养老机构的问卷调查反映，如果以45岁作为中老年划分的年龄标准，近80%的护理员属于中老年和老年群体，其中老年人约占30%，他们中的绝大部分都是退休后再就业，呈现“老年人照顾老年人”的怪圈[26]，这部分人学习领悟能力差，模仿能力仅限于实际操作，无法深刻掌握有关老年护理的专业理论知识，所能提供的服务质量可想而知。家庭照护者虽需具备一定的照护能力才能申请，但学与做基本脱轨，有些家属为了节省开支，抱着“不赚白不赚”的功利思想申请成为照护员，但这种非正式照护的质量难以管控，处在自由、熟悉的工作环境中，即使接受了专业的照护培训也不会按照既定的服务标准执行，大大影响了制度的效果。
（二）家庭与社会长期照护协调发展的对策
1. 巩固家庭长期照护的主体地位，引导社会化长期照护体系发展。家庭长期照护离不开良好的“家风”，家族成员之间互相照护，避免“子欲养而亲不待”的遗憾需要社会加以引导，可通过电视、报纸和举办“家风”博物馆专题展览等形式宣传家庭长期照护的不可替代性，鼓励更多的家庭成员成为专业的家庭长期照护者。基于国民收入、经济发展、老龄化现状，商业长期护理保险在我国具有很大的发展前景[27]，因此应推进商业长期护理保险发展，分层次满足状况不同的失能老人的护理需求。建议将商业性质的长护险纳入老年事业发展规划，引导市场力量为长护险注入更多活力，提高服务供给的效率，发挥市场对资源的决定性配置作用。
2. 加大对家庭长期照护的政策倾斜力度。家庭成员承担失能老人的长期照护可以大大节约社会成本，老人在熟悉的环境由亲人照护也更有利于改善老人的健康水平。将制度对家庭长期照护者的支持上升至法律层面，出台规范家庭照护的法律法规，给予家庭照护者额外的照护补贴，比如允许家庭长期照护成员享受适当的照护假期、承担规定范围外照护内容的工资补贴、对因在外就业困难的照护者给予失业补助等，改变家庭照护是“志愿服务”的社会看法。
3. 打造一套专业化照护人员“培训—考核”机制。照护人员作为直接接触老人的供给对象，传达的是机构的服务理念和培训成果，因此专业的护理队伍建设是供给侧改革的要点，主要是对人员的选拔、培训、资格认证和职业化再教育，既包括实践操作也要严格重视理论培养。由于缺乏专业照护人员的职业经历，家庭长期照护者在经过上岗考核后还需要社会长期照护者手把手传授自己的工作经验，实现理论与实操之间更好的结合。由于将家庭照护上升到了制度化的层面，因此面对家庭照护的特殊性，防范道德风险，还有必要建立家庭照护服务内容监管机制，通过不定期的家访、约谈、培训以保证服务供给的效率[28]。
要建立服务质量评估机制，形成家庭与机构内部、培训机构和政府的三方考核机制，完善照护人员的标准化服务机制，不定期对照护服务进行考核。政府和机构还要定期举办培训活动，组织人员参加技能培训，以提高照护服务专业性。
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[责任编辑：胡 ?梁 朱苗苗]
