袋鼠式护理联合穴位按摩在防治早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的可行性研究
李正中 林梅 黄芝蓉 马妮妮 李玉娟 梁崔 陆华湘 黄柳凤
【摘要】?目的?探讨袋鼠式护理（KMC）联合穴位按摩对防治早产儿胃肠外营养（PN）相关性胆汁淤积（PNAC）的影响。方法?根据纳入标准，选取2018年7月至2019年8月新生儿监护病房（NICU）住院治疗的早产儿120例，按入院顺序进行编号，采用随机数字表进行分组，对照组和观察组各60例。两组均按照我国新生儿重症监护室早产儿营养指南给予PN支持疗法及抗感染等对症治疗。对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予袋鼠式护理及穴位按摩，记录并比较两组早产儿入院时，入院后第5天、第10天、第15天的肝功能指标[血清DBIL、TBIL、总胆汁酸（TBA）、ALT、AST]、静脉营养持续时间、恢复到出生体重的天数、平均体重增长速度、新生儿神经行为评分（纠正胎龄至40周）以及患儿母亲的焦虑、抑郁程度。结果?入院時两组早产儿一般资料及各项生化指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;动态监测生化指标，观察组血清DBIL、TBIL、ALT、AST均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;此外，观察组PN的持续时间、恢复至出生体重的时间以及平均体重增长速度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论?袋鼠式护理联合穴位按摩的方法在预防和减少早产儿PNAC的发生、提高早产儿胃肠道的功能、促进其生长发育等方面具有积极作用。
【关键词】?早产儿;袋鼠式护理;穴位按摩;胃肠外营养;胆汁淤积
中图分类号：R722.6?文献标志码：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.008
【Abstract】?Objective?To explore the influence of kangaroo mother care （KMC） combined with acupoint massage on prevention and treatment of premature infants with parenteral nutrition associated cholestasis （PNAC）.Methods?120 premature infants hospitalized in neonatal intensive care unit （NICU） from July 2018 to August 2019 were selected according to inclusion criteria.They were numbered according to the order of admission and divided into control group and observation group according to random number table，with 60 cases in each group.Both groups were given PN support therapy and anti-infection symptomatic treatment according to the nutritional guidelines of premature infants in NICU.In addition，the control group were given routine nursing，and the observation group were given KMC combined with acupoint massage on the basis of the control group.The liver function indexes （serum DBIL，TBIL，TBA，ALT，AST） on admission，5 days，10 days and 15 days after admission as well as duration of intravenous nutrition，days of recovery to birth weight，average rate of weight gain，neonatal behavioral neurological assessment （corrected gestational age was 40 weeks） and the degree of anxiety and depression of the mother were recorded and compared between the two groups.Results?At the time of admission，there was no statistically significant difference in general data and biochemical indexes between the two groups （P>0.05）.Dynamic monitoring of biochemical indicators showed that serum DBIL，TBIL，TBA，ALT and AST of the observation group were lower than those of the control group，difference was statistically significant （P<0.05）.Moreover，the observation group gained an advantage over the control group in the duration of PN，time of recovery to birth weight and average rate of weight gain，difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion?KMC combined with acupoint massage has a positive effect on preventing and reducing the occurrence of premature infants with PNAC，improving the function of gastrointestinal tract and promoting the growth and development of them.
【Key words】?premature infant;KMC;acupoint massage;PN;cholestasis
早产儿（premature infants）是指胎龄在37足周以前出生的活产婴儿，亦称“未成熟儿”。有数据表明，全球每年约有250万新生儿死亡，其中2/3属于早产儿[1]。及时且足够的热量、各类营养素对于降低早产儿死亡率，促进患儿各系统的正常发育具有非常重要的意义。胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）自20世纪80年代在我国开始应用于新生儿群体以来，已然成为各地区新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）满足早产儿必要营养需求的重要治疗措施之一[2]。与此同时，长时间应用PN也带来一系列的并发症，如感染、机械性损伤等。有研究表明，胃肠外营养相关性胆汁淤积（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）在早产儿群体的发病率为7.4%～84%，严重者可最终发展为肝病并导致患儿死亡[3～4]。因其较高的发病率和较大的危害性，PNAC受到广泛的关注，如何预防、减少该病的发生也成为临床亟需克服的一大难题。袋鼠式护理（kangaroo mother care，KMC）因产妇于胸前怀抱早产儿的姿势与袋鼠相似而得名。其主要目的是通过母亲（或父亲）的怀抱给予患儿温度和皮肤接触，从而使患儿获得舒适感、促进患儿健康[5]。现有研究发现，KMC联合皮肤抚触对高胆红素血症患儿的治疗、康复具有积极的影响[6]。早产儿PNAC在中医归因于肝失疏泄、胃脾两虚所致。而穴位按摩可通过对体表特定位置的手法刺激以达到调节机理、治愈疾病的目的。为进一步降低PNAC的发生率，开展更有效的护理措施，本研究探讨袋鼠式护理联合穴位按摩在防治早产儿PNAC的可行性，现汇报如下。
1?对象与方法
1.1?研究对象?纳入标准：①胎龄28～36周，出生体重1000～1499 g;②出生后24 h内入院且PN持续时间≥14天;③家属知情同意且自愿参与本次研究。排除标准：①患有先天性传染性疾病、心脏病及胃肠、胆道畸形者;②对干预措施不耐受者;③治疗中途放弃治疗或病情危急者。
1.2?PNAC的诊断标准[7]
PN应用时间≥14 d，结合胆红素在25.6 mol/L以上;伴有黄染持续加重、肝脾肿大且排除其他因素者。
1.3?研究方法
1.3.1?对照组
给予常规护理：将患儿置于暖箱保暖，保持安静与清洁的病区环境;按时进行皮肤、口腔及会阴部的清理;定期消毒暖箱及患儿包被，防止早产儿院内感染;医护人员严格遵循无菌原则进行各项操作。按照我国《新生儿重症监护室早产儿营养指南》[8]给予PN营养支持及抗感染等对症治疗措施。PN支持疗法输注液体（水溶性及脂溶性维生素、葡萄糖注射液、小儿复方氨基酸、各种电解质及脂肪乳）在无菌环境下根据患儿体重、血清电解质含量、每日出入量精确配置;遵医嘱准确调节泵入速度。
1.3.2?观察组
在对照组常规护理、PN治疗的基础上，对病情稳定且评估结果良好的患儿每日进行KMC、穴位按摩。
1.3.2.1?开展KMC的评估标准[9]
①心功能：安静状态下患儿心率、心律平稳;心率下降至85～100次/min能在短时间内恢复，且每小时发生<3次。②呼吸及SaO2：无呼吸暂停的发生或发生呼吸暂停≤3次/h;无给氧措施的患儿SaO2≥88%;给氧状态下的患儿SaO2≥85%。③体温：患儿体温正常且平稳。④管道状况：PICC或UVC固定良好且管道通畅。⑤给氧情况：无给氧支持的患儿;经鼻持续气道正压通气（NCPAP）呼吸支持、经鼻给氧的患儿氧浓度<50%。⑥感染：患儿未发生感染或在抗生素治疗下病情稳定。⑦父母：父母身体状况良好，无发热、咳嗽等感染指征;接受过KMC的相关培训，了解注意事项;患儿母亲能保持坐姿至少60 min。
1.3.2.2?KMC的具体实施
①由专科护士对患儿母亲进行手消毒及相关知识的指导，并协助准备用物。②周围环境清洁、安静，在隐蔽房间进行以保护隐私。③调节室温26～28℃，湿度55%～56%。④床头升高50°～60°，患儿母亲向后倾斜倚靠取舒适体位，衣着宽松并适当暴露胸腹部。⑤将患儿全裸置于母亲胸前，呈直立或60°角趴于胸前。患儿胸腹部、四肢及臀部等大部分皮肤与母亲相互接触;患儿头部平齐乳房，脸偏向一侧以防止呼吸不畅[10]。⑥母亲两只手分别固定患儿的颈背、臀部，适当进行语言呼唤和肢体蹭触。⑦每日KMC时间≥1 h，在此过程中做好患儿的监测工作。
1.3.2.3?穴位按摩的实施[11]
①按摩时间定于患儿进食1 h后，每次按摩15 min。②患儿取仰卧位，操作者严格手卫生消毒。③采用按摩推法，依次对脾经（拇指桡侧缘从指尖至指根）、肝经（食指螺纹面）进行按摩;左右各推100次，频率为60次/min。④根据手指同身寸法，依次对外劳宫穴（手背中指和环指掌骨中间）、二马穴（手背环指与小指掌指关节后凹陷处）、足三里穴（小腿外侧犊鼻下3寸）进行按揉，每个穴位各按揉100次，频率为60次/min。
1.4?评价指标
①生长指标：记录两组早产儿PN的应用时间、恢复到出生体重的天数、平均体重增长速度。②患儿母亲的焦虑、忧郁程度（胎龄纠正至40周）：选用《Zung自评焦虑抑郁量表》[12]对两组患儿母亲分别进行评估，以探究组别因素对其焦虑抑郁程度的影响。该量表分别由抑郁自评量表（SDS）以及焦虑自评量表（SAS）组成。量表各有条目20个，总分为80分，根据标准分（标准分=总分/80×100）由高至低分为四个等级，得分越高表明焦虑抑郁情况越为严重。此量表经证实具有良好的信度和效度。③行为神经的测定（胎龄纠正至40周）：采用我国学者鲍秀兰所编写的NBNA检查方法，以了解新生儿的脑部损伤、神经发育和预后情况[13]。该方法共有20个检查項目，每个项目根据不同的反应分为0、1、2三个等级;总分为40分，得分越高表明神经系统功能越良好。临床设定<35分考虑神经发育异常[14]。④动态监测并记录患儿入院后第0天、第5天、第10天以及第15天的肝功能指标[血清DBIL、TBIL、总胆汁酸（TBA）、ALT、AST]，对两组的肝功能指标以及各时间段新增的PNAC的发生例数进行对比分析。
1.5?統计学方法
使用SPSS 20.0统计软件录入数据并建立数据库。运用均数±标准差（±s）对早产儿出生体重、胎龄等各项指标状况进行描述性分析;运用t检验、χ2检验方法分别对计量及计数资料进行检验;通过重复资料的方差分析，检验分组因素对各项肝功能指标的影响，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2?结果
2.1?两组患儿入院时一般资料的比较
入院时两组患儿的性别、生产方式、出生体重及胎龄均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2?两组患儿各项临床指标的比较
观察组早产儿在 PN持续时间、恢复到出生体重的天数、平均体重增长速度、NBNA评分均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3?两组患儿母亲焦虑、抑郁情况的比较
观察组早产儿母亲焦虑、抑郁情绪评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4?两组患儿动态肝功能检测结果及组别对其的影响
观察组患儿DBIL、TBIL、ALT、AST指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;此外，经重复资料的方差分析可知，分组因素对DBIL、TBIL、TBA、ALT、AST有影响（P<0.05）。见表4、表5。
2.5?两组患儿PNAC的发病情况
观察组 PNAC发生率虽低于对照组，但两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
3?讨论
3.1?KMC联合穴位按摩对防治PNAC的效果
PNAC的首次提出可追溯至20世纪70年代，有国外学者报道其在早产儿群体的发病率为12.7%～14.8%;而我国对该疾病的最新研究表明，我国早产儿PNAC的发病率为4.93%[15～16]。本次研究结果与我国PNAC的发病率相比较，对照组发病率高于全国平均水平，为11.67%。分析二者的差异，有以下几方面原因：当前PNAC的诊断标准尚未完全统一;避免PNAC发生的危险因素措施不完全相同。根据表2结果显示，观察组早产儿PN持续时间、平均体重增长速度均优于对照组，说明KMC联合穴位按摩的护理措施是影响早产儿胃肠道功能的重要因素。PNAC的具体病因与机制仍不明确，认为其发病与长期的胃肠外营养、早产儿各器官特别是胃肠道及肝脏发育不成熟有关[17]。临床多表现为患儿肌肤的黄染、肝脾的肿大、直接胆红素的异常。因此，早产儿胃肠道功能成熟越早，合并发生PNAC等相关疾病的发生率越小。已有研究表明，KMC可较早完成早产儿的开奶，有效提升首次母乳喂养的成功率;通过肌肤的接触刺激，促进多种激素的分泌以提升食欲、加快胃肠道的蠕动与胎粪排出，从而降低胆红素，保证早产儿体重的稳定增长[18～19];而穴位按摩联合抚触可通过穴位的刺激，使觅食反射增强，奶量增加，促进早产儿胃肠道功能的活动[20]。因此，本研究证实了KMC联合穴位按摩对防治PNAC、促进早产儿胃肠道功能的恢复与建立具有更加明显的积极作用，KMC联合穴位按摩的护理措施在防治PNAC方面具有重要的临床价值。此次研究观察组的发病率低于对照组及全国平均水平，但与对照组的差异无统计学意义。分析其原因，有以下几个方面：本研究观察时间较短，所纳入的样本量有限;此外，李艳华等[21]报道诊断早产儿PNAC的时间为（5±2）周。本研究受时间、人力资源的限制，对患儿的干预及观察、监测仅持续到入院第2周，存在避开PNAC高发期，对后期可能发生该疾病的患儿未记录的可能。
3.2?KMC与穴位按摩对早产儿神经系统发育产生积极影响
随着胎儿的发育，子宫壁受压，宫内的胎儿会通过皮肤、羊水的接触感受到持续的刺激。而早产会干扰自主神经的发育，降低患儿的应激反应能力;早产儿在治疗期间暴露在机械通气、其他侵入性操作、噪声等不良应激源环境下，其大脑局部结构和功能会发生改变，导致异常的行动行为。患儿母亲在进行袋鼠式护理的过程中，通过抚触能有效刺激新生儿皮肤，传导至中枢神经系统后，可明显加速新生儿脑神经细胞发育;而穴位按摩则是触觉刺激更为系统化的应用，是在皮肤接触的基础上，增加了对患儿皮肤的摩擦，肢体的伸展、压缩和被动运动，结合特定手法刺激体表腧穴，激发作用于下丘脑-垂体的经络，使得机体在反馈机制的调节下达到安神镇静的作用。对于早产儿，KMC和按摩所给予的皮肤接触可以为其提供子宫内发育时常受到的触觉刺激，替代性满足最佳神经发育的需求，从而促进神经行为发育，减少发育迟缓。
3.3?KMC能有效缓解母亲的焦虑忧郁情绪
早产儿母亲在患儿出生后多伴有对孩子的内疚以及治疗效果的担忧、紧张感，住院治疗期间所造成的分离更是加重了产妇的焦虑、抑郁感。KMC可满足产妇“做母亲”的感觉，增强母婴的情感依赖[22]，明显缓解产妇的焦虑，提高母亲满意度。此外，母亲与患儿的接触，可促进催产素的分泌，从而增加母乳量;而患儿母乳摄入量的增加也促进了乳汁分泌，形成了良性循环。早产儿体重增长速度加快，各系统得到较快发育，在缩短住院时长和减轻家庭负担的同时，也使母亲在喂养、照顾的过程中获得满足感。
综上，KMC联合穴位按摩的干预措施，能更加有效地缩短早产儿PN的应用时间，从而进一步防治PNAC的发生。同时还促进了患儿胃肠道、神经系统功能的发育，提升未来生活质量;缓解患儿母亲的焦虑抑郁感，维持母婴关系和睦，具有重要的临床治疗价值和社会意义。下一步研究还需扩大样本量，延长观察时限，进一步探讨该护理方法对患儿出院后远期预后的影响。
参?考?文?献
[1]World Health Organization.Nearly 30 million sick and premature newborns in dire need of treatment every year[M].New Delhi/Geneva/New York：World Health Organization，2018.
[2]张晓楠，丁燕，王琛.新生儿肠外营养的现状及研究进展[J].中国医师杂志，2015（z1）：242-243.
[3]LAM H S，TAM Y H，POON T C，et al.A double-blind randomised controlled trial of fish oil-based versus soy-based lipid preparations in the treatment of infants with parenteral nutrition-associated cholestasis[J].Neonatology，2014，105（4）：290-296.
[4]MANGALAT N，BELL C，GRAVES A，et al.Natural history of conjugated bilirubin trajectory in neonates following parenteral nutrition cessation[J].BMC Pediatr，2014，14：298.
[5]盖丽，姜红，范玲.袋鼠式护理的研究进展[J].护理管理杂志，2017，17（10）：736-738.
[6]杨书焕.袋鼠式护理干预联合皮肤抚触对新生儿高胆红素血症患儿康复进程的影响[J].黑龙江医药科学，2019，42（3）：184-185，187.
[7]SOUVEREIN O W，DEFESCHE J C，ZWINDERMAN A H，et al.Influence of LDL-receptor mutation type on age at first cardiovascular event in patients with familial hypercholesterolaemia[J].Eur Heart J，2007，28（3）：299-304.
[8]严超英.新生儿重症监护室早产儿营养指南（推荐）[J].实用儿科临床杂，2010，25（14）：1117-1120.
[9]胡晓静，张玉侠，庄薇，等.新生儿重症监护病房早产儿袋鼠式照护的评估与实施[J].中国循证儿科杂志，2019，14（1）：64-68.
[10]张小绸，张小央，陈娇娇，等.袋鼠式护理对足月新生儿生理和行为指标的影响[J].浙江创伤外科，2019，24（2）：425-426.
[11]蓝裕英.穴位按摩防治早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的临床研究[D].福州：福建中医药大学，2014.
[12]孙振晓，刘化学，焦林瑛，等.医院焦虑抑郁量表的信度及效度研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2017，11（2）：198-201.
[13]庄根苗.新生儿缺氧缺血性脑病中血清前白蛋白水平及新生儿行为神经测定的相关性[D].济南：山东大学，2017.
[14]孙燕，张瑜平，贾文智，等.早期干预对早产儿认知发育的影响[J].中国妇幼健康研究，2019，30（3）：275-278.
[15]TENG J，ARNELL H，BOHLIN K，et al.Impact of parenteral fat composition on cholestasis in preterm infants[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr，2015，60（6）：702-707.
[16]YAN W H，HONG L，WANG Y，et al.Retrospective dual-center study of parenteral nutrition-associated cholestasis in premature neonates：15 years' experience[J].Nutr Clin Pract，2017，32（3）：407-413.
[17]KIM A Y，LIM R K，HAN Y M，et al.Parenteral nutrition-associated cholestasis in very low birth weight infants：a single center experience[J].Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr，2016，19（1）：61-70.
[18]BOUNDY E O，DASTJERDI R，SPIEGELMAN D，et al.Kangaroo mother care and neonatal outcomes：A meta-analysis[J].Pediatrics，2016，137（1）：2015-2238.
[19]林春秋，寧雪梅，刘学春.袋鼠式护理对缺氧缺血性脑病新生儿神经发育的疗效[J].西南国防医药，2016，26（6）：666-667.
[20]吴利英.穴位按摩配合新生儿抚触对咽下综合征的影响[J].吉林医学，2011，32（31）：6587-6588.
[21]李艳华，王新利.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积综合征的危险因素研究[J].中国当代儿科杂志，2013，15（4）：254-258.
[22]GATHWALA G，SINGH B，BALHARA B.KMC facilitates mother baby attachment in low birth weight infants[J].Indian J Pediar，2008，75（1）：43-47.
（收稿日期：2019-10-15?修回日期：2020-06-16）
（编辑：潘明志）
