刺络放血疗法治疗急性扁桃体炎有效性的Meta分析
邓小春 蒋运兰 邱娟 杨晓莲 李栋霜 李庆
【摘要】 目的 針对刺络放血疗法治疗急性扁桃体炎的效果进行系统评价。方法 通过计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library及中国知网、万方、中国生物医学文献数据库，搜集使用刺络放血疗法干预急性扁桃体炎的相关随机对照试验（RCT），检索时限均从建库至2019年11月6日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料、评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，使用 RevMan 5.3 软件进行统计分析。结果 共纳入22个RCT，包括7419例患者。Meta 分析结果显示：刺络放血组及刺络放血联合中药、西药组的总有效率高于单纯西药组[OR=4.05，95%CI（2.57，6.39），P<0.00001];刺络放血组及刺络放血联合西药组较单纯西药组的退热时间明显缩短[SMD =-1.07，95%CI（-1.50，-0.63），P<0.0001];刺络放血组及刺络放血联合西药组较单纯西药组咽痛及脓性分泌物消失时间明显缩短;刺络放血能明显降低血CRP[SMD=-1.43，95%CI（-1.80， -1.07），P<0.0001]及中性粒细胞百分比[SMD=-0.97， 95%CI（-1.73， -0.21），P=0.01];但刺络放血不能降低血白细胞计数[SMD=-0.381，95%CI（-0.92，0.29），P=0.31]。结论 刺络放血疗法单独应用、作为中药及西药的辅助治疗方法在总有效率、症状体征的改善、退热时间等方面均优于单纯的西药治疗，但血白细胞计数的Meta分析显示无统计学意义，暂不能认为刺络放血疗法能有效地改善血液的炎症指标。该结论有待更多高质量、大样本研究进行验证。
【关键词】 刺络放血疗法;急性扁桃体炎;Meta 分析
中图分类号：R242 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.003
【Abstract】 Objective To systematically review the efficacy of acupuncture Bloodletting on treatment of acute tonsillitis. Methods PubMed， EMbase，The Cochrane Library， CNKI， WanFang Data and China Biology Medicine disc （CBMdisc） were electronically searched to collect randomized controlled trials （RCTs） on acupuncture Bloodletting treatment of acute tonsillitis from the establishment of the databases to November 6， 2019. Two reviewers independently screened literature， extracted data and assessed risk of bias of included studies， cross-check was carried out， and meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software. Results A total of 22 RCT were included， including 7419 patients. The results of Meta analysis showed that the total effective rate of the acupuncture Bloodletting group and the acupuncture Bloodletting combined with traditional Chinese medicine and Western medicine group was higher than that of the simple Western medicine group [OR = 4.05，95%CI （2.57，6.39）， P < 0.00001]. The antipyretic time of the acupuncture Bloodletting group and the acupuncture Bloodletting combined with Western medicine group was significantly shorter than that of the simple Western medicine group [SMD = -1.07， 95%CI（-1.50， -0.63），P < 0.0001]. The disappearance time of sore throat and purulent secretion in the acupuncture Bloodletting group and acupuncture Bloodletting combined with Western medicine group was significantly shorter than that in the Western medicine group. In addition， acupuncture Bloodletting could significantly reduce CRP [SMD = -1.43，95%CI （-1.80， -1.07）， P < 0.0001] and neutrophil percentage [SMD = -0.97， 95%CI （-1.73， -0.21）， P = 0.01]， but it could not reduce blood white blood cell counts [SMD = -0.381， 95%CI （-0.92， 0.29）， P = 0.31]. Conclusion Whether single application or as an assistant therapy of traditional Chinese medicine and Western medicine， acupuncture Bloodletting therapy has better performance than Western medicine alone in the total effective rate， the improvement of symptoms and signs， and the time of antipyretic， etc. However， the Meta-analysis of leukocyte count shows no statistical significance， so it can not be considered that acupuncture Bloodletting therapy can effectively reduce the inflammatory index of blood. This conclusion needs to be verified by more high-quality， large sample studies.
【Key words】 acupuncture Bloodletting therapy; acute tonsillitis; Meta-analysis
急性扁桃体炎是以高热、咽痛、扁桃体红肿、吞咽困难、咽黏膜和淋巴组织炎症为主要临床表现的急性非特异性炎症，常伴有高热惊厥（小儿）、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等全身症状，最常见于婴幼儿及青少年，以冬季和早春气温变化时发病率最高，是耳鼻喉科及儿科最常见的疾病之一[1]。治疗不及时易出现急性心肌炎、急性风湿热、急性肾小球肾炎、败血症、反应性关节炎等并发症或转变为慢性扁桃体炎，多次复发，形成慢性感染灶，成为呼吸道感染的诱发因素。一份对广州市2008～2014年的急性呼吸道感染住院病例的流行病学调查显示急性扁桃炎发病病例数排在第5位，占急性呼吸道感染的5%[2]。该病主要的致病菌为A群β溶血性链球菌及病毒，临床治疗常采用抗菌（青霉素、头孢类、阿奇霉素等）或抗病毒治疗。近年来发现导致急性扁桃体炎的细菌、真菌的感染菌属逐渐扩大，多种细菌、细菌与真菌混合感染增多，因此临床常采用多种抗生素联合应用或抗生素与抗真菌药的联合应用，但随着抗生素的广泛使用导致耐药菌株的增加，疾病的治疗难度加大[3]。西医治疗急性扁桃体炎的其他方法如激光、冷冻、手术切除等，多为有创疗法，且不适合在急性期使用，故西医在治疗急性扁桃体炎时有诸多的局限性[4]。因此需寻求更多有效且副作用较低的治疗方法。祖国医学中自古就有将刺络放血疗法应用于急性扁桃体炎治疗的记载[5]，现代多项临床试验[6]也表明将刺络放血疗法应用于扁桃体炎的治疗中，具有疗效确切、简便易行、无毒副作用、患者痛苦小、经济廉价且不易复发的独特优势，但缺乏相应的循证依据。本研究系统评价国内外已发表的刺络放血疗法治疗急性扁桃体炎的随机对照试验，为临床实践中治疗方法的选择提供参考。
1 资料与方法1.1 文献资料 （1）研究类型。使用刺络放血疗法治疗急性扁桃体炎的临床随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）。（2）研究对象。纳入对象符合西医“急性扁桃体炎”或中医 “急乳娥”的诊断标准。主要的标准来源如下：①《中医病症诊断疗效标准·乳娥的诊断依据》[7]（1994，国家中医药管理局）;②《中药新药临床研究指导原则·急乳娥》[8]（2002，北京）;③《中华针灸临床诊疗规范》[9]（2007，南京）;④《诸福棠实用儿科学》[10]（2015，北京）;⑤《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[11]（2012，中华中医药学会）;⑥各版本教材中关于急性扁桃体炎的诊断标准。研究对象的年龄、性别、种族及来源未做限制。（3）干预措施。试验组：刺络放血、刺络放血联合中药、刺络放血联合西药;对照组：西医常规用药。（4）结局指标。①总有效率（%） = （痊愈例数+显效例数+有效例数）/总人数×100%;②退热时间;③实验室指标：白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP;④症状体征消失时间。（5）排除标准。① 联合多种中医外治方法干预;② 非中、英文文献;③ 使用相同数据重复发表的文献;④无有意义数据提取的研究。
1.2 文献检索策略 通过计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library及中国知网、万方、中国生物医学文献数据库，搜集使用刺络放血疗法干预急性扁桃体炎的相关随机对照试验（RCT），检索时限均从建库至 2019 年 11月6日，为避免遗漏，对纳入文献的参考文献也逐一筛查。中文检索式为：（“刺络放血”或“针刺放血”或“放血疗法”）和（“扁桃体炎”）;英文检索式为：（“Bloodletting therapy” OR“Sting therapy”OR“Acupuncture bloodletting”OR “bloodletting”） AND （“tonsillitis”）。
1.3 文献筛选与资料提取 由2名研究员独立严格按照纳入和排除标准阅读文题、摘要及全文后逐层筛选文献并提取数据，再交叉核对。如遇分歧，则与第三人讨论解决。资料提取内容包括：题目、第一作者、研究对象、样本量、干预措施、偏倚风险评价的关键要素、结局指标及结果测量数据。
1.4 纳入研究的偏倚风险评价 纳入文献的偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具[12]进行评价，先由2名研究员独立评价再交叉核对结果。
1.5 统计学方法 ?统计分析使用RevMan 5.3软件进行。连续性变量采用加权均数差（WMD）为效应分析统计量，二分类变量采用比值比（Odds Ratio， OR）为效应分析统计量，各效应量均提供其 95%CI。研究结果的异质性分析采用卡方检验（检验水准为α=0.1），若P≥0.1，I2<50%，采用固定效应模型合并统计量;若P≤0.1，I2≥50%表明存在异质性，则使用亚组分析、敏感性分析处理，采用随机效应模型合并统计量。若异质性过于明显，敏感性分析无法解决，则放弃Meta合并，只对结果进行一般的定性描述。Meta分析的检验水准设为α=0.05。
2 结 ?果2.1 文献检索流程及结果 初检共获得相关文献287篇，经逐层筛选，最终纳入22个RCT，无英文文献纳入，包括7419例患者[13～34]。文献筛选流程及结果见图1。
2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果 见表1、表2。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总有效率 ①共7项RCT报告了刺络放血组对比西药组的总有效率[13，16～19，23，30]，经异质性检验，P=0.20，I2=30%，隨机效应模型分析显示：刺络放血组的总有效率高于西药组[OR=4.29，95%CI（1.81，10.15）]，差异有统计学意义（P=0.0009）。② 共6个RCT报告了刺络放血组联合中药内服对比西药组的总有效率[14，20～22，29，31]，经异质性检验，P=0.008，I2=68%，随机效应模型分析显示：刺络放血组联合中药内服的总有效率高于西药组[OR=4.59，95%CI（1.08，19.53）]，差异有统计学意义（P=0.04）。③ 共8个RCT报告了刺络放血组联合西药对比单纯西药组的总有效率[24～28，32～34]，经异质性检验，P=0.53，I2=0，随机效应模型分析显示：刺络放血联合西药组的总有效率高于单纯西药组[OR=3.41，95%CI（2.11，5.53）]，差异有统计学意义（P<0.00001）。④合并结果为试验组的总有效率高于对照组[OR=4.05，95%CI：（2.57，6.39）]，差异有统计学意义（P<0.00001）。见图2。
2.3.2 退热时间 ① 共2项RCT报告了刺络放血组对比西药组的退热时间[15，30]。经异质性检验，P=0.46，I2=0，随机效应模型分析显示：刺络放血组的退热时间短于西药组[SMD=-1.47，95%CI（-1.54，-1.41）]，差异有统计学意义（P<0.00001）。② 共3项RCT报告了刺络放血联合西药组对比单纯西药组的退热时间[26～27，33]，经异质性检验，P=0.41，I2=0，随机效应模型分析显示：刺络放血联合西药组的退热时间短于单纯西药组[SMD =-0.74，95%CI（-1.01，-0.46）]，其差异有统计学意义（P<0.0001）。③合并结果为试验组的退热时间短于对照组[SMD=-1.07，95%CI：（-1.50，-0.63）]，差异有统计学意义（P<0.00001）。见图 3。
2.3.3 白细胞计数 ① 共3个RCT报告了治疗后刺络放血组对比西药组的白细胞计数[13，17，30]，经异质性检验，P=0.01，I2=76%，随机效应模型分析显示：治疗后刺络放血组的白细胞计数不低于西药组[SMD=-0.06，95%CI（-0.57，0.45）]，差異无统计学意义（P=0.82）。② 共1项RCT报告了治疗后刺络放血组联合中药内服对比西药组的白细胞计数[20]，随机效应模型分析显示：治疗后刺络放血联合中药内服组的白细胞计数高于西药组[SMD=0.66，95%CI（0.21，1.10）]，其差异有统计学意义（P=0.004）。③ 共2项RCT报告了治疗后刺络放血联合西药组对比单纯西药组的白细胞计数[32～33]，经异质性检验，P=0.38，I2=0，随机效应模型分析显示：刺络放血联合西药组的白细胞计数低于单纯西药组[SMD=-1.20，95%CI（-1.56，-0.83）]，其差异有统计学意义（P<0.00001）。④ 合并结果为[SMD=-0.31，95%CI（-0.92，0.29）]，差异无统计学意义（P=0.31），故不能认为试验组的白细胞计数低于对照组。见图4。
2.3.4 中性粒细胞百分比及CRP的Meta分析结果 治疗后试验组的中性粒细胞百分比及CRP均低于对照组，差异有统计学意义。见表3。
2.3.5 咽痛及脓性分泌物消失时间 在对咽痛及脓性分泌物消失时间的Meta合并中发现异质性很大（I2>90%），排除明显的临床、方法学及统计学异质性后，行敏感性分析，使用随机效应模型行亚组分析发现组间及组内的异质性仍较大（I2>80%），无法消除，且敏感性分析对原合并效应量的结果没有本质的改变，故放弃做Meta合并分析，只对结果进行定性描述。①共2项RCT报告了刺络放血组对比西药组的咽痛消失时间[15，30]，共3项RCT报告了刺络放血联合西药组对比单纯西药组的咽痛消失时间[26～27，33]，每项研究均报告了试验组的咽痛消失时间短于对照组，差异有统计学意义。②共2项RCT报告了刺络放血组对比西药组的脓性分泌物消失时间[15，31]，共4项RCT报告了刺络放血联合西药组对比单纯西药组的脓性分泌物消失时间[26～28，33]，每项研究均报告了试验组的脓性分泌物消失时间短于对照组，差异有统计学意义。③ 刺络放血组及刺络放血联合西药组与对照组相比，咽痛及脓性分泌物消失时间均较短，提示刺络放血疗法可以快速改善临床症状。
3 讨 ?论
3.1 疗效分析 急性扁桃体炎在中医辨病中系“急乳蛾”“烂乳蛾”的范畴，属肺系疾病。《喉证指南》载： “乳蛾由肺经积热，受风邪凝结，感时而发，生咽喉之旁， 状如蚕蛾，其候咽喉红肿，难以吞咽”。根据其痰热、肺胃不清并外感风、火的疾病机理，中医认为清热解毒、消肿利咽以及调整阴阳是其治疗之本[32]。刺络放血疗法，古代又称为“启脉”“刺络”，是一种治疗疾病的中医传统方法，其方法是通过针具对特定腧穴、病灶处或病理反应点、人体浅表小静脉进行针刺，并放出少量血液[35]。该疗法在临床上应用广泛，具有简、便、廉、效的特点。其作用机理为出恶血、通经脉、调气血，改变经络中气血运行不畅的病理变化，从而达到调整脏腑气血功能的作用[5]，现代研究认为刺络放血疗法取得临床疗效的核心机制是血管和血液的互动过程及引起的整体变化[36]。临床治疗中取穴多选择商阳、患处、曲池、合谷、大椎、肺俞、耳轮三点及拇指三商穴，点刺放血可使邪热随血而出，达到经络通畅、宣泄肺热、消肿利咽之功效。本研究纳入22项RCT，无文献报道出现不良反应，Meta分析结果表明，刺络放血单独应用、作为中药及西药的辅助治疗方法在总有效率、症状体征的改善、退热方面都要优于单纯的西药治疗，但血白细胞计数的Meta分析显示无统计学意义，暂不能认为刺络放血疗法能有效地改善血液的炎症指标。受限于报告实验室指标的文献数量较少及质量较低，这一结论需要更多的高质量、大样本临床试验加以验证。由于刺络放血疗法具有简便易操作、见效快、经济、无毒副作用等独特优势，可以作为急性扁桃体炎治疗的重要安全有效的辅助疗法在临床应用并加以推广，以达到较快的症状体征改善、退热作用，缩短治疗周期，提高治疗的总有效率。
3.2 异质性分析 分析时可能的异质性较大原因有：①纳入研究干预措施的细节差异，如试验组刺络放血选择了不同的穴位，对照组使用了不同的药物;②纳入研究的原始文献方法学质量差异;③纳入研究的治疗周期差异。故计量资料Meta合并采用随机效应模型，并对结果进行了敏感性分析，未发现结果出现实质性差异。
3.3 本研究的局限性 ①纳入文献质量参差不齐，部分文献方法学质量较低，可能导致选择偏倚;②尽管进行了亚组分析并行敏感性分析，仍无法降低部分Meta合并的异质性，可能影响结果的准确性;③ 部分亚组分析纳入文献较少，需要更多的高质量原始文献验证结果;④文献筛选后无英文文献纳入，可能存在选择性偏倚。
综上所述，刺络放血疗法单独及联合使用均可提高急性扁桃体炎的治疗总有效率、有效改善症状体征、缩短发热时间及治疗周期，但不能有效降低炎症指标（白细胞计数）。同时，本研究发现纳入的RCT部分存在方法学质量较低、报告不规范及结局指标选择单一等问题，建议今后的研究尽可能参考中医药RCT[37]及针刺研究的报告规范[38]详细阐述试验设计相关因素，如随机分组方法、分配隐藏方法及盲法，从而降低研究的偏倚风险。建议试验报告的结局指标将总有效率、症状体征改善等临床指标与白细胞计数、中性粒细胞百分比以及CRP等炎症指标相结合，综合评价治疗效果，为临床治疗方法的选择提供高质量研究证据。
参 考 文 献
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（收稿日期：2020-06-04 修回日期：2020-09-08）
（编辑：梁明佩）
