无张力疝修补术后性功能障碍浅析

    游江军 秦伟 姜超

    【摘要】腹股沟疝作为普外科一种常见疾病，随着现代解剖学的不断发展，尤其是局部解剖学的精确发现，其治疗术式多种多样。无张力疝修补术的概念由美国外科医师Lichtenstein于1989年提出，现无张力疝修补术是普外科手术中最常见的手术之一，因其手术指征宽、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优势被广泛接受和应用。国内外研究资料表明无张力疝修补术治疗腹股沟疝的同时可能会对男性性功能产生一定程度的影响。本文就无张力疝修补术治疗腹股沟疝对男性性功能的影响予以综述。

    【关键词】腹股沟疝;无张力疝修补术;性功能障碍

    【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.32..02

    腹股沟疝是指发生在腹股沟三角区域的腹外疝。即腹腔内容物或组织通过腹股沟三角区域存在的缺损，向体表凸起的结构，腹壁缺损可以是先天因素的或后天因素造成的。据统计，全球每年腹股沟疝手术约有2000万例以上，中国目前的手术量约为150万例。成人腹股沟疝目前无较好的保守治疗方案，一旦形成尚无自愈的可能，手术是唯一的治疗手段和方法。无张力修补术，也称为使用疝修补材料（假体）的加强修补手术。腹腔镜手术亦是对“肌耻骨孔”区域使用补片修补的加强腹壁手术。目前无张力疝修补术在国内已得到极大普及，是世界上最常见的选择性手术之一。许多大中型医疗机构已将其视为治疗腹股沟疝的一种常规手术方法。然而，近年来的有关研究提示，疝修补术可能对患者带来性功能障碍的风险。无张力疝修补术术后性功能障碍成为目前很多研究关注的重点。因此，有必要了解这方面的研究动态。

    1 腹股沟疝术后性功能障碍发生率

    疝术后性功能障碍主要的表现形式为性交期间的疼痛、射精痛及射精障碍，严重者则出现术后缺血性睾丸炎、睾丸萎缩。最近的国外几项研究支持了无张力疝修补术与性功能障碍的相关性。Ssentongo等分析了来自12项研究共4884名腹股沟疝修补术后患者，调查结果显示术后约5.3%的患者出现了性功能障碍，9%的患者出现了性交期间的疼痛[1]。Gutlic N等则采用了问卷调查法随访了538名性行为活跃的男性腹股沟疝术后患者，其中44人（8.2%）抱怨了术后性生活期间疼痛，33例患者出现性功能障碍。在性生活期间疼痛的患者中，疼痛已使他们的性活动受到中度或严重程度的损害，生活质量几乎都降低了[2]。H.C.Pommergaard对男女性腹股沟疝术后患者进行了调查，1019名男性中有115名（11.3%）和147名女性中有17名（11.6%）存在性行为期间的疼痛。同时根据统计结果发现，较高的性功能障碍发生率和较低的性别年龄之间存在联系[3]。这些结果表明，腹股沟疝修补术与性功能障碍存在一定的關联，且年轻患者性功能障碍出现几率较高。

    2 疝术后性功能障碍的机制

    无张力疝修补术在腹股沟区域进行，男性在此有重要的精索结构通过。精索由输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管组织、神经和包绕其周之精索被膜等组成。在通过腹股沟管时，上下各有髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经生殖支通过。无论是斜疝还是直疝，术中均需疝囊的高位游离与结扎，由于精索与疝囊毗邻，故术中操作对其周围的解剖结构有潜在的威胁性。精索或其组成部分（输精管或静脉丛）的直接损伤可引起可逆性的（血肿、浆液瘤或睾丸炎）或不可逆性的睾丸损伤（萎缩或少精）。手术创伤可导致组织或神经损伤（髂腹股沟神经、髂腹下神经或生殖股神经生殖支），引起感觉减退或其他神经症状。

    无张力性疝修补术主要通过植入补片等高分子材料填补局部组织缺陷，其优势在于植入材料的组织相容性良好，向四周均匀分散腹内压力，避免形成局部高压，术后并发症较单纯组织修补术少，更加有助于患者的生理需求和恢复人体生理功能。随着无张力疝修补术的广泛开展，与补片相关并发症也随之出现。补片作为慢性外来组织反应的一部分，植入的补片会导致邻居组织长期硬化甚至收缩，从而影响性功能。这种局部组织硬化会影响神经和其他重要的解剖结构（如输精管）。当聚丙烯补片置入后，补片与周围组织之间产生致密的成纤维细胞炎症反应。这种反应加强了腹股沟管壁，有助于降低复发率。但正是由于这种强烈的反应，在某些情况下，精索的不同部分，特别是靠近补片的输精管结构，可能参与疤痕的形成[4]。有相关研究提示， 因无张力疝修补术后补片结构与精索直接接触，术后纤维化会导致补片皱缩或僵硬，甚至移位，对睾丸动脉血液流量有所影响，少数患者术后出现睾丸萎缩、性功能减退及血清睾浓度降低等并发症。Vladimir Iakovlev等采样了13例患者（其中6例患者报告了不同表现形式的性交痛，3例明确描述了射精痛）因为腹股沟疝术后长期慢性疼痛而再次手术行补片及其周围组织切除的样本，对其进行组织病理学检查。他们发现精索结构被补片明显侵犯，最初的损伤发生在神经，然后是血管平滑肌，而管腔直径未见明显改变。补片移位导致的神经和精索肌肉组织的不可逆损伤是引起性交痛和性交困难的机制之一。在严重疼痛，特别是性疼痛（和/或性交困难）和术中发现精索受累的情况下，不惜一切代价保存精索的方法可能是不合理的。考虑到疼痛的严重程度，输精管切除和补片的移除被认为不是一种激进而是一种保守的措施[5]。

    在腹股沟疝手术后，性功能障碍是一个重要的问题，尽管还没有得到充分的研究。有研究表明，腹股沟疝修补术实际上改善了腹股沟疝患者的性功能。但是我们应该注意到疝气的存在可能由于疼痛和美容问题而对性行为产生负面影响。尤其是对阴囊疝患者而言，由于疝囊大，生殖器可能被遮盖，从而可能导致性活动障碍。Mette等调查了160名男性腹股沟疝患者术前与术后6个月的性生活情况，23%的患者在术前抱怨性交时疼痛，性生活受到中度至重度影响的17%。在疝修补术后6个月，10%的患者在性生活中感到疼痛。疝修补术后男性性交疼痛发生率无明显增加，相反有减少的趋势。术前性活动期间疼痛的男性术后性活动期间疼痛的风险更高[6]。对于术前有性活动期间疼痛的高风险患者，如果病人在性交过程中因为疝气而感到疼痛，那么Onstep技术相比较于Lichtenstein技术似乎更有可能减轻甚至消除这种疼痛，并且产生了更少的术后疼痛患者[7]。

    3 小 結

    由于腹股沟疝的特殊发病位置，不仅会影响成人生活质量，而且可能随着病情的逐步加重，早先会出现腹痛、呕吐等非特异症状，若疝内容物未能及时还纳腹腔，导致疝内容物（如小肠、网膜等组织）嵌顿，严重者可出现肠梗阻、肠穿孔、坏死，甚至感染性休克及死亡。疝修补术后可能会造成性功能下降，但这不应成为影响患者及医生选择手术干预作为治疗腹股沟疝的重要手段。随着手术例数的增加，人工材料学的发展，不断的总结和积累经验，尽可能减少手术中腹股沟区域重要血管、神经及原有组织的破坏，从而减少术后性功能障碍的发生率，以便更有效的提高疝术后患者的性功能及生活质量。对于需要接受手术治疗的腹股沟疝患者，应在术前做好疝手术相关知识的宣教和解释，并告知其术后可能的并发症。

    参考文献

    [1] Anna E.Ssentongo，Eustina G.Kwon，Shouhao Zhou，et al. Pain and Dysfunction with Sexual Activity after Inguinal Hernia Repair： Systematic Review and Meta-Analysis[J].Journal of the American College of Surgeons，2020，230（02）：237-250.

    [2] Gutlic Nihad，Petersson Ulf，Rogmark Peder，et al. The Relevance of Sexual Dysfunction Related to Groin Pain After Inguinal Hernia Repair - The SexIHQ Short Form Questionnaire Assessment[J].Frontiers in surgery，2018，5：15.

    [3] H. C.Pommergaard，J.Burcharth，K.Andresen，et al.No difference in sexual dysfunction after transabdominal preperitoneal （TAPP） approach for inguinal hernia with fibrin sealant or tacks for mesh fixation[J].Surgical Endoscopy，2017，31（2）：661-666.

    [4] O.Bouchot，J.Branchereau，M.A.Perrouin-Verbe.Influence of inguinal hernia repair on male fertility[J].Journal of Visceral Surgery，2018，155：37-40.

    [5] Vladimir Iakovlev，Andreas Koch，Kevin Petersen，et al.A Pathology of Mesh and Time： Dysejaculation，Sexual Pain， and Orchialgia Resulting From Polypropylene Mesh Erosion Into the Spermatic Cord[J].Annals of Surgery，2018，267（3）：569-575.

    [6] Mette A.Tolver，Jacob Rosenberg.Pain during sexual activity before and after laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surgical Endoscopy，2015，29（12）：3722-3725.

    [7] Kristoffer Andresen，Jakob Burcharth，Siv Fonnes，et al.Sexual dysfunction after inguinal hernia repair with the Onstep versus Lichtenstein technique： A randomized clinical trial[J]. Surgery，2017，161（6）：1690-1695.