单层型人工真皮联合自体刃厚皮片一期修复骨/肌腱外露创面的疗效观察
陈健 卢政 谢包根 翁明生 林季镶 徐志雄 黄永新
[摘要]目的：觀察运用单层型人工真皮联合自体刃厚皮片一期修复骨/肌腱外露创面的临床效果。方法：2017年8月-2020年1月，笔者医院收治复合组织缺损患者26例，均采用单层型人工真皮联合刃厚皮片一期修复骨/肌腱外露创面。结果：本组26例患者修复效果优21例;良5例，随访观察植皮区有较明显瘢痕增生。所有患者均获得1～6个月随访，平均2个月，创面无复发;供皮区愈合良好，仅遗留少量色素，无明显瘢痕形成，患者及其家属满意。结论：单层型人工真皮联合刃厚皮片一期可以有效地修复骨/肌腱外露创面，手术操作相对简单，总体临床效果良好，值得临床推广使用。
[关键词]单层型人工真皮;刃厚皮片;骨/肌腱外露;创面修复;皮肤移植;一期修复
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0058-03
Clinical Observation of Single-layer Artificial Dermis Combined with Autologous Blade Thickness Skin Graft in Primary Repair of Bone/Tendon Exposed Wounds
CHEN Jian，LU Zheng，XIE Bao-gen，WENG Ming-sheng，LIN Ji-xiang，XU Zhi-xiong，HUANG Yong-xin
（Department of Burn and Plastic Surgery，the First Hospital of Putian ，Teaching Hospital，Fujian Medical University，Putian 351100，Fujian，China）
Abstract： Objective? To observe the clinical effect of using single-layer artificial dermis combined with autologous blade thickness skin graft to repair bone/tendon exposed wounds. Methods? From August 2017 to January 2020， 26 patients with composite tissue defects were treated in our unit. All patients were treated with single-layer artificial dermis combined with autologous blade thickness skin graft to repair the bone/tendon exposed wounds in one stage. Results? In 26 cases， 21 cases were excellent. And 5 cases were good， there were obvious scar hyperplasia in the skin graft area. All patients were followed up for 1 to 6 months （average 2 months）. The donor site healed well with only a small amount of pigment and no obvious scar formation. The patients and their families were satisfied. Conclusion? The first stage of single-layer artificial dermis combined with autologous blade thickness skin graft can effectively repair the exposed wound of bone/tendon， and the operation is relatively simple， and the overall clinical effect is good， which is worthy of clinical popularization.
Key words： single-layer artificial dermis; blade thickness skin graft; bone/tendon exposure; wound repair; skin transplantation; primary repair
随着社会的进步，患者对于创面修复的要求已经不仅仅停留在简单的覆盖，治疗代价、周期、术后外观以及功能的要求均较前明显提高，而这些要求在骨/肌腱外露创面的治疗过程中，尤为明显。传统的修复手段有：移植皮瓣、肌瓣肌皮瓣、内置扩张器后2期修复等，这种“拆东墙补西墙”的思路广受诟病，不仅治疗周期长、过程复杂、经济负担重，还会给供皮（瓣）区造成不同程度的外观缺憾，甚至功能障碍，特别是瘢痕体质的患者，供区瘢痕可能会更明显，大大影响修复效果。Yannas和Burkezai发明了人工真皮（皮能快愈敷料，商品名：皮耐克），动物及临床试验研究均证实可有效修复骨/肌腱外露创面，具有简化治疗程序、缩短愈合时间、操作简便等优点，并可以减少移植皮肤的收缩[1-7]。笔者应用人工真皮联合自体刃厚皮片一期修复骨/肌腱外露创面，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取笔者医院2017年8月-2020年1月收治的26例骨/肌腱外露患者的临床资料，均采用人工真皮联合刃厚皮片一期修复骨/肌腱外露创面。共26例，其中女15例，男11例;年龄16～65岁，平均43岁;外伤致骨/肌腱外露患者10例，瘢痕切除形成创面患者6例，皮肤溃疡切除形成创面患者10例。
纳入标准：①骨/肌腱外露创面，单纯植皮有困难者;②年龄小于65岁;③无全身性感染或严重创面感染者;④无严重呼吸、循环系统等系统性疾病者。排除标准：①依从性差且无法完成全过程治疗者;②糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗昏迷者;③有严重心、肝、肾、肺等脏器器质性病变，尤其是短期内新发心肌梗死等;④有精神疾病以及无自知力、不能确切表达者;⑤哺乳期、孕期女性;⑥最近3个月参与过其他临床试验者。
1.2 材料准备：所用人工真皮由日本株式会社研制生产，为单层型胶原蛋白海绵，其主要成分来源于猪腱的无末端胶原蛋白[8]。其中胶原蛋白海绵为三维立体多孔结构，可以充当人体皮下组织的支架结构，能附着于骨、肌腱等表面血运差或几乎无血运的组织或器官处，有利于血管及细胞的长入[9-10]。
1.3 治疗方法：对创面进行彻底清创、止血，术中用双氧水、生理盐水反复冲洗创面，根据创面骨/肌腱外露区域大小裁剪适宜的人工真皮，浸泡于0.9%生理盐水中10～20min，软化后打孔引流，再将其紧贴于骨/肌腱创面，不留间隙，与创面边缘采用5-0可吸收缝线缝合固定，再用电动取皮刀削取创面所需相应面积的刃厚皮，覆盖于人工真皮上，间断缝合固定备长线，内层用凡士林油纱，外层用无菌纱布打包，并填充棉球适当压力包扎固定，确保刃厚皮与人工真皮之间没有皱褶和气泡，术后常规换药，5～7d后打开敷料检查皮片情况，即皮片颜色、毛细血管充盈反应、血运、覆盖面积是否良好等。对创面覆盖且愈合良好，无骨或肌腱外露者，无须再次植皮。对皮片感染或失活者予清创、皮瓣或再次自体植皮修复创面。
1.4 判定标准：皮片成活情况：皮片≥95%成活者，为优;90%≤皮片成活率<95%，经换药创面完全愈合者，为良;80%≤皮片成活率<90%，创面经换药后仍残留，但大部分创面已愈合者，为中;皮片成活率在80%以下者，为差。术后1个月，不定期随访观察皮片以及供皮区的瘢痕情况。
2? 结果
本组26例患者均完成修复，骨/肌腱外露创面得到有效覆盖，其中21例皮片存活情况达到优，5例为良，随访观察植皮区有较明显瘢痕增生，其中3例患者因术后并发感染，皮下少量积脓，皮片无法一期愈合，愈合后瘢痕增生、皱缩;另2例因人工真皮移植后术中加压包扎压力过大，创面基底血运欠佳，换药后勉强愈合，导致瘢痕增生。所有患者均获得1～6个月的随访，创面无复发，愈合效果接近自体中厚皮片移植，供皮区愈合良好，无瘢痕形成。
3? 典型病例
3.1 病例1：女性，65岁，因发现面部皮肤破溃、隆起1年入院。入院前在门诊行部分肿物活检病理提示：面部基底细胞癌。入院后行恶性溃疡扩大切除，术中发现部分鼻骨骨质外露，应用单层型人工真皮覆盖外露骨质后联合刃厚皮片一期修复。术后7d，自体皮片成活良好。见图1～6。
3.2 病例2：某女，48岁，因车祸致左下肢疼痛16d入院。患者入院前，在外院创伤骨科行清创+骨折复位外架术。入院时左小腿广泛皮肤坏死，术中清创后发现下段部分骨质、肌腱外露，应用单层型人工真皮联合刃厚皮片覆盖上述区域，左小腿其余组织缺损创面运用中厚皮片修复。术后自体皮片成活良好，术后随访植皮区域瘢痕增生不明显。见图7～12。
4? 讨论
骨/肌腱外露等复杂创面的修复选择应遵循由简至繁的原则，组织瓣及自体皮片移植一直是行之有效的传统修复手段。单纯皮片移植操作相对简单，但是针对骨/肌腱外露，可能出现皮片部分或全部坏死，需反复多次植皮或长时间换药才能愈合，预后瘢痕严重影响外观及功能。皮瓣手术可以应对较大面积裸露创面，覆盖区域可以提供可靠的血供，但需要强迫体位固定及二次断蒂，关节僵硬影响功能，一旦出现手术失败，创伤代价较大，还可能伴发供区病损、受区外形不雅、皮瓣臃肿等。
1980年美国学者Yannas和Burkes首先开始研究了人工真皮[11-14]，至上世纪80年代研制出可植入式人工真皮，移植到创面后，创面基底成纤维细胞和毛细血管借助网状支架结构有序地长入人工真皮内，胶原蛋白海绵被周围组织及创面基底的新生血管和纤维母细胞逐渐替换，与原本无血运的骨或肌腱建立血运联系，所以将刃厚皮片一期移植于此类创面上，即可迅速与基底建立血运，符合皮肤再生生理改变，术后皮片成活率高，基本与新鲜肉芽组织植皮无差别，从而达到一期修复创面的目的[15-17]。根据瘢痕形成的真皮“模板缺损”理论[18-19]。瘢痕增生明显的主要原因是缺乏真皮成分抑制成纤维细胞，成纤维细胞过度增殖，进而胶原和硫酸软骨素等过量沉积，最终引起毛细血管树型结构和真皮、表皮连接结构再生受阻，而人工真皮支架的存在则有效地规避了因刃厚皮片薄成活后易挛缩、破溃的缺点，成活后的皮片经过一段时间自我塑形后质地柔软，收缩较小，美容效果好，力学性能较强，长期随访可以达到全层皮片的效果，且供皮区创面愈合迅速，无明显瘢痕形成，如果选择头部作供皮区，还可以反复多次取皮，不影响毛发生长[20-22]。
近年来随着组织工程技术不断发展，持续推动改进和完善了其制作工艺和临床应用，人工真皮在临床上的运用也得以广泛推广，常见的技术手段通常有运用双层型人工真皮分期手术、人工真皮联合负压封闭引流技术等，针对骨/肌腱外露创面，上述方法有效规避了皮瓣手术的供区损伤，但仍然存在治疗周期较长、经济负担较重的缺陷。笔者所在单位自2017年8月开始尝试运用单层型人工真皮一期直接修复骨/肌腱外露创面，在笔者团队提供的病例中，绝大多数的手术效果令人满意，本组26例患者中21例患者创面愈合情况为优，仅有5例患者创面愈合情况为良，随访观察植皮区有较明显瘢痕增生，其中3例患者术后并发感染，皮下少量积脓，导致皮片无法一期愈合，愈合后刃厚皮片瘢痕增生、皱缩;另2例是因为人工真皮移植后术中加压包扎压力过大，出现创面基底血运欠佳，移植的刃厚皮片经换药后勉强愈合，最后导致瘢痕增生加重。因此，运用本方法时需要重视：①术中需对创面进行彻底清创和反复冲洗，最大限度地减少术区感染灶的存在;②围手术期需结合创面分泌物细菌培养+药敏反应，合理运用抗生素，把创面感染的风险降到最低;③术中严密止血，人工真皮剪小孔引流，避免真皮支架的感染;④移植人工真皮后包扎时采用适度的压力，有利于人工真皮与创面基底的附着，避免积液和血肿的产生。过度的压力，一方面可直接压迫创面基底使之呈缺血状态，导致移植在其上方的人工真皮难以成活;另一方面，过度的压力可直接破坏人工真皮的三维结构，使创面基底的成纤维细胞和毛细血管长入人工真皮支架内，无法提供有效血运供应，最终造成刃厚皮片存活困難。
此外，人工真皮一期修复骨/肌腱外露创面的方法在临床推广方面目前尚有不尽如人意的地方，如：①针对创面大面积骨/肌腱外露的部分患者，需大范围运用人工真皮，其经济上负担较重;②真皮支架抗感染能力相对较低，可能出现溶解失效[23];③修复后的外观和功能依然难以达到完全正常，术后仍需经历类似瘢痕成熟过程，必须进行瘢痕抑制治疗及功能锻炼[22];④手术的效果是否还因个体的差异而存在差别尚需进一步观察，其作用和效果也在追踪观察与评估中，真正做到临床的普及推广使用，尚需更多的临床验证和研究。但是，毫无疑问，人工真皮的应用是临床一期修复骨/肌腱外露创面的研究方向和希望，只要通过不懈的努力，一定能探索出更好的方法。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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[收稿日期]2020-03-23
本文引用格式：陈健，卢政，谢包根，等.单层型人工真皮联合自体刃厚皮片一期修复骨/肌腱外露创面的疗效观察[J].中国美容医学，2020，29（9）：58-61.
