经颈静脉室间隔缺损和房间隔缺损封堵术治疗先天性心脏病房间隔缺损和室间隔缺损的疗效观察

    蒙茂龙 刘志红 王志伟 郭建洲

    

    【摘要】 目的 探讨经颈静脉室间隔缺损（VSD）和房间隔缺损（ASD）封堵术治疗先天性心脏病房间隔缺损和室间隔缺损的临床疗效。方法 60例先天性心脏病ASD、VSD患儿， 按照治疗方法不同分为A组和B组， 各30例。A组患儿采用经股动静脉VSD、ASD封堵术治疗， B组患儿采用经颈静脉VSD、ASD封堵术治疗。观察比较两组患儿手术成功率、并发症发生率、手术时间、术后住院时间及手术前后肌酐水平。结果 A组手术成功率为96.7%（29/30）， B组手术成功率为93.3%（28/30）， 两组对比差异无统计学意义（P>0.05）。B组并发症发生率为3.3%， 低于A组的23.3%， 差异有统计学意义（P<0.05）。B组手术时间为（50.45±10.46）min， 短于A组的（68.79±12.56）min， 术后住院时间为（4.86±3.46）d， 短于A组的（8.78±5.59）d， 差异有统计学意义（P0.05）。结论 在先天性心脏病VSD、ASD患儿的临床治疗中， 经颈静脉VSD、ASD封堵术保留了传统介入治疗安全、微创的优点， 且能够明显缩短手术时间和术后住院时间， 并降低术后并发症发生率， 有较高的临床使用价值。

    【关键词】 先天性心脏病;经颈静脉室间隔缺损和房间隔缺损封堵术;经股动静脉室间隔缺损和房间隔缺损封堵术

    DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.015

    先天性心脏病是一种先天性疾病， 是先天性畸形中最为常见的一种疾病。先天性心脏病是指胚胎发育时期心脏或大血管的发育异常或形成障碍等导致婴儿出生后应自动关闭的通道未能正常闭合的疾病， VSD和ASD为先天性心脏病中常见的两种类型， VSD、ASD对患儿及患儿家属造成了严重的心理负担， 因此， 对VSD、ASD患儿采取积极有效的治疗十分重要。目前临床上治疗VSD、ASD以经皮导管介入封堵术和经胸微创封堵术为主， 目前， 国内外对于VSD、ASD经胸封堵术的开展存在争议， 主要是因为术后并发症及远期随访资料的缺失。经胸介入VSD封堵术并未在临床上得到广泛的推广， 其原因可能是大多文献、医院报道的多为成功的案例， 失败的案例鲜有报道[1]。接受此术式治疗的患儿中长期随访结果未知， 早期随访效果较好。对于低龄患儿， 虽然能避免放射暴露和大切口， 但其娇嫩的心肌组织和传导束也意味着更大的损伤和传导阻滞风险[2]。目前尚未见有经皮导管介入封堵术、经右颈静脉微创封堵术两种手术方式治疗小儿VSD、ASD疗效对比的相关文献。本研究对本院经皮导管介入封堵术、经右颈静脉微创封堵术两种手术方式治疗小儿VSD病例进行前瞻性对比分析， 以助于手术方式的合理化选择， 具体报告如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 选择本院2017年9月～2019年6月收治的60例ASD、VSD先天性心脏病患儿为研究对象， 将其按照治疗方法的不同分为A组和B组， 各30例。A组患儿中男11例， 女19例;平均年龄（6.14±2.14）岁;ASD 15例， VSD 15例。B组患儿中男10例， 女20例;平均年龄（6.47±2.36）岁;ASD 15例， VSD 15例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

    1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①经超声心动图确诊有血流动力学异常的膜周部VSD或ASD;②年龄≥3岁， 体重>10 kg， 且缺损直径<14 mm。排除标准：①排除伴有其他严重心脏或非心脏疾病而不适合进行手术的病例;②排除合并需要外科手术纠正的其他心血管畸形。本研究经所有患儿家属知情同意。

    1. 3 方法

    1. 3. 1 A组 患儿实施经股动静脉VSD、ASD封堵术治疗。①VSD介入封堵术：患儿取平卧位， 麻醉满意后， 常规消毒铺巾， 选取患儿右股动静脉为穿刺点， 插入动脉鞘， 导入导管， 行心室造影示VSD， 经股动脉-主动脉-左心室-室间隔孔-右心室-肺动脉或腔静脉建立左心室至右心室轨道， 用输送鞘送伞， 封堵一次成功。②ASD介入封堵术：术前准备与VSD封堵术相同， 选取患儿右股动静脉为穿刺点， 超声引导下将输送鞘送达房缺处， 经输送鞘送入封堵器及推送杆， 于左心房内张开至盘状， 回撤输送系统， 使左房面紧贴房间隔， 释放封堵器的右心房盘面在右心房内张开成盘状， 确定位置合适， 释放封堵器。患儿出院后均进行复查。

    1. 3. 2 B组 患儿采用经颈静脉VSD、ASD封堵术治疗。①VSD封堵术：术前行超声心动图检查和VSD直径测量， 明确VSD位置， 患儿取仰卧位， 麻醉消毒满意后， 选取右侧颈静脉为穿刺点， 将穿刺点到右侧第3肋间距离标记为工作距离， 置入鞘管， 在超声引导下送入导管及导丝至工作距离内， 送入右心室， 调整导管方向， 使导管开口方向朝向VSD， 超声引导下推送导丝， 使导丝进入左心室内， 退出导管， 根据术前测量的VSD直径选择封堵器及相应的输送系统， 超声引导下送入输送鞘， 输送鞘进入左心室后退出导丝， 送入封堵器， 释放封堵器左心室侧伞盘， 撤出输送系统， 使伞盘紧贴VSD左心室侧面开口， 撤出输送鞘， 释放封堵器。②ASD封堵术：患儿取仰卧位， 麻醉消毒满意后， 选取右侧颈静脉为穿刺点， 测量穿刺点至右侧第三肋间距离， 并将其标记为工作距离， 进行穿刺并置入鞘管， 超声引导下送入导管及导丝至左房内， 准备可调弯鞘管， 将其经颈静脉插入患儿体内， 至工作距离后退出导丝， 调整鞘管弯度， 使其通过ASD， 沿鞘管送入封堵器， 确认封堵器位置无误后释放封堵器。患儿出院后均进行复查。

    1. 4 观察指标 比较两组患儿手术成功率、并发症发生率、手术时间、术后住院时间及手术前后肌酐水平。并发症包括肺部感染、心律失常、喉头水肿、主动脉瓣返流。

    1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

    2 结果

    2. 1 两组患儿手术成功、并发症发生情况对比 两组手术成功率对比差异无统计学意义（P>0.05）。B组并发症发生率低于A组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

    2. 2 两组患儿手术时间、术后住院时间对比 B组手术时间、术后住院时间短于A组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    2. 3 两种患儿手术前后肌酐水平对比 手术前， A组肌酐水平为（28.47±14.26）μmol/L， B組肌酐水平为（28.16±13.14）μmol/L， 对比差异无统计学意义（t=0.088， P=0.931>0.05）;手术后， A组肌酐水平为（32.15±13.56）μmol/L， B组肌酐水平为（32.65±13.59）μmol/L， 对比差异无统计学意义（t=0.143， P=0.887>0.05）。

    3 讨论

    先天性心脏病是儿童先天性畸形中常见的一种疾病， VSD和ASD为最常见的先天性心脏病， VSD是指室间隔在胚胎时期发育不全， 形成异常交通， 在心室水平产生左向右分离。VSD约占先天性心脏病的20%。VSD有膜部室缺、漏斗部室缺、肌部室缺， VSD小者可无明显临床症状， 缺损大者， 常以呼吸困难、气促、多汗、乏力、反复肺部感染等为主要表现， 严重时甚至可发生心力衰竭， 有明显肺动脉高压时患儿可出现发绀， 且本病极易患感染性心内膜炎， 严重影响患儿的生长发育。ASD是指原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常导致左、右心房之间遗留空隙等一种先天性心脏病， 多数ASD患儿幼年无明显症状， 一般到青年时表现有心悸、乏力、气急等， 40岁以后多数患者症状加重， 常出现房扑、房颤等充血性心力衰竭或心律失常表现， 是造成ASD患者死亡的主要原因[3]。VSD和ASD均对患儿及患儿家属造成了严重不良影响， 因此， 对VSD、ASD患儿采取积极有效的治疗十分重要。

    目前临床上治疗VSD和ASD以介入治疗为主， 介入治疗是心血管病专业与影像学相结合， 应用经导管非开胸方法治疗心脏畸形的一种方法。应用超声心动图引导Amplatzer封堵器经导管介入治疗VSD和ASD是一种新的介入治疗方法[4]。在ASD封堵中， 超声可明确显示导管、导丝和鞘管是否从右心房穿过ASD进入左心房到左上肺静脉， 同时在X线透视下难以把握导丝位置时， 超声可进行显示。在VSD封堵中， 建立股动脉-VSD-股静脉轨道时， 超声可观察和提示钢丝不能穿过三尖瓣腱索， 输送长鞘放置时， 超声可观察长鞘从右心室穿VSD到左心室指向心尖方向[5]。

    目前在VSD、ASD患儿的介入封堵中以经股动静脉封堵术为主， 由于体重较轻、年龄较小的患儿经股动静脉封堵治疗较为困难， 需行传统开胸手术， 而颈静脉相比股静脉较为粗大， 经颈静脉途径行封堵术， 放宽血管条件对输送鞘的限制， 使年龄较低且缺损较大的患儿的治疗成为可能[6]。本研究在经股动静脉封堵VSD、ASD的基础上探讨使用单纯超声引导下进行经颈静脉VSD、ASD封堵术的有效性和安全性[7]。

    经颈静脉VSD、ASD封堵术可避免患儿下肢制动， 减少术后卧床时间， 明显增加患儿舒适度， 并减少发生下肢深静脉血栓的风险， 同时可降低穿刺点出血风险， 具有较高的安全性[8]。

    本研究结果显示， 经颈静脉VSD、ASD封堵术与经股动静脉VSD、ASD介入封堵术相比临床疗效差别不大， 但手术时间、术后住院时间均短于经股动静脉VSD、ASD封堵术。但由于此次研究样本含量较少， 因此其临床疗效和安全性仍需进一步研究证实。

    综上所述， 在先天性心脏病VSD、ASD患儿的临床治疗中， 经颈静脉VSD、ASD封堵术保留了传统介入治疗安全、微创的优点， 且能够明显缩短手术时间和术后住院时间， 并降低术后并发症发生率， 有较高的临床使用价值， 但经颈静脉封堵术仍需临床中大量样本的随机对照实验及长期随访， 以进一步验证其临床疗效和安全性。

    参考文献

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    [3] 唐峰， 刘晓桥， 杨龙， 等. 左向右分流型先天性心脏病即室间隔缺损介入封堵治疗肺动脉压力的变化规律. 中国老年学， 2016， 36（1）：75-77.

    [4] 赵树林， 胡义杰， 陈建明， 等. 经胸小切口室间隔缺损封堵术的临床应用. 重庆医学， 2016， 45（20）：2839-2841.

    [5] 董文娟， 贾恩亮. 先天性心脏病介入封堵治疗中超声心动图监测的临床价值. 中西医结合心血管病电子杂志， 2016， 4（21）：29.

    [6] 李杰， 魏廷举， 郑鹏超， 等. 经胸微创封堵治疗房间隔缺损和室间隔缺损的临床效果. 天津医科大学学报， 2017（2）：68-70.

    [7] 任永凤， 王洲， 陈德海， 等. 经食道超声引导下外科微创封堵术治疗先天性心脏病的应用研究. 中华全科医师杂志， 2019， 18（8）：772-774.

    [8] 赵卫茂. 食管超声引导下经胸微创外科封堵术在先天性心脏病治疗中的临床应用价值及安全性分析. 世界最新医学信息文摘， 2019， 19（41）：118， 120.

    [收稿日期：2019-09-11]