外阴浸润型Paget病一例并文献复习

    杨雁 王鑫丹 王兴民 曾定元 郑萍

    

    【关键词】 外阴Paget病;浸润性癌;病理表现;手术治疗

    中图分类号：R737.3 ? 文献标志码：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.014

    外阴Paget病是一种罕见的外阴肿瘤，约占外阴肿瘤的1%，发病年龄较晚，一般在40～80岁之间[1]。病变主要表现为外阴皮肤发展缓慢的溃疡或红斑样病变，常累及大小阴唇、阴蒂、阴阜、前庭、会阴及肛周等，可伴有腹股沟淋巴结肿大[2]。镜下以 Paget细胞为特征，细胞呈圆或卵圆形，胞浆丰富、苍白，有时伴有空泡[3]。该病起病缓慢，临床表现无特异性，病程较长，患者未重视，因此常延误诊断，该病确诊需依靠病理学检查[4]。外阴Paget病分为三种类型：上皮内Paget病、浸润型Paget病和Paget病伴腺癌。不同类型的Paget病其治疗方式不同，预后也不同[5]。现报道一例在我院治疗的外阴浸润型Paget病患者，并复习文献，探讨该病的临床表现、诊断、治疗及预后，总结经验。

    1 病例介绍 ?患者，66岁已婚女性，孕3产3，主诉因外阴瘙痒2年余，症状加重2周，于2019年12月25日到广西柳州市妇幼保健院妇科就诊。患者2年前自觉外阴瘙痒不适，于我院门诊就诊，妇科检查发现患者外阴皮肤红肿、稍增厚，可见抓痕，但无皮损、溃疡。行阴道镜检查，提示“外阴白斑”，建议药物涂抹治疗（具体药物不详），患者未遵嘱执行，自行间断使用草药、肤阴洁外洗，症状不缓解，未定期返院复诊。2周前因外阴瘙痒难以忍受就诊当地医院，查白带常规未见明显异常，行外阴组织活检，12月17日当地医院病理结果回报：送检组织细胞具有异型性，建议进一步会诊以明确诊断。患者本次就诊我院，妇检：阴阜皮肤红肿、增厚，偶见溃疡，病灶呈片状、红斑、湿疹样改变。查阴道镜，结合当地医院活检结果，拟诊断为外阴癌，遂收入院治疗。上级医师查看患者情况，患者入院后一般情况正常，妇检：见片状病灶面积约6 cm×5 cm，边界清楚，呈中心型分布，红斑、湿疹样改变，表面凹凸不平，病灶稍高于表皮，两侧大小阴唇融合，阴蒂萎缩明显，病灶未累及尿道口、会阴体、肛周（见图1A）。阴道通畅，少许白色分泌物，无臭味，宫颈光滑，萎缩样改变，质中，子宫前位，缩小，活动，无压痛，双侧附件区未扪及明显异常。三合诊：宫旁组织软，盆腔未触及肿物，双侧骶韧带无增厚，直肠壁光滑，指套退出无血染。双侧腹股沟未触及肿大淋巴结。我院病理科会诊结果（病理号：H20190032）：外阴浸润型Paget病。免疫组化：CK7（+），CEA（+），Ki67（+，约65%），P63（-），HMB45（-）。完善相关检查，排除手术禁忌后，予全麻下行改良广泛外阴切除术+双侧腹股沟浅表淋巴结切除术+双侧腹股沟复合组织瓣转移术。术中距离病灶外2 cm完整切除病灶，术中冰冻组织（腹股沟淋巴结）：右侧腹股沟浅淋巴结未见肿瘤累及（0/6），左侧腹股沟浅淋巴结未见肿瘤累及（0/3）。病灶切除后予皮瓣移植（见图1B）。患者手术顺利，术后恢复良好，生命体征平稳。术后病理结果显示：（外阴）Paget病（佩吉特病），小区伴间质浸润，基底未见癌浸润（见图2）。送检淋巴结未见癌转移0/13（左腹股沟浅表淋巴结0/5，右腹股沟浅表淋巴结0/8）。术后病理分期：考虑为PT2，N0。免疫组化结果显示（见图3）：CK7（+），CEA（+），Ki67（+，约20%），P63（-），CK20（-）， HMB45（-）。患者术后恢复良好，考虑患者年龄较大，有基础疾病，且肿瘤细胞增殖指数Ki67结果，提示恶性程度不高，考虑暂不予化疗，嘱患者定期随访。

    2 讨 ?论 ?1901年Dubreuilh首次报道了Paget病[6]。外阴Paget病是一种罕见的外阴肿瘤，占外阴恶性肿瘤的1%，多发生于绝经后妇女[3]。瘙痒是该病最常见的症状。在外观上，外阴Paget病与乳房Paget病相似。通常呈多灶性，病变呈红色湿疹样，边界清楚，边缘轻微隆起，经常分布有小型苍白色岛样结构，可见于外阴、阴阜、会阴、肛周区或大腿内侧的任意部位。本例患者，病变累及阴阜、大小阴唇及部分会阴，如图1A所示，是常见的累及部位。外阴Paget病早期诊断较困难，因与其他外阴疾病的早期症状相似，故容易误诊，确诊需要靠病理学检查，显微镜下表现为大量的Paget细胞，呈圆或卵圆形，胞浆丰富、苍白，有时伴有空泡。本例患者以外阴瘙痒起病，早期症状皮损不明显，首诊时未取活检，故拟诊为阴道白斑。直至患者因瘙痒症状加重且皮损面积增大、程度加深再次来我院就诊时，予取活检送病理学检查才得以确诊。

    Paget病一般分为原发性和继发性，前者为皮肤来源，后者为其他恶性肿瘤来源，如泌尿生殖道或胃肠道的肿瘤[5]。两者鉴别主要靠病理学检查，免疫组化可鉴别诊断，提高准确率。原发性Paget病的CK7和癌胚抗原（CEA）可呈现出强阳性;继发于尿路上皮癌的CK20和P63为阳性，但在原发性中则表现为阴性[1，7]。值得注意的是，原发性Paget病还应该与黑色素瘤鉴别，而黑色素瘤的HMB45表现出强阳性，但Paget病为阴性。本例患者的免疫组化结果与之相符，如圖3所示。故本例患者属于原发性Paget病。而原发性Paget病又可分为三种类型：上皮内Paget病， 即异型细胞局限在表皮内;第二种为浸润型Paget病，即Paget细胞穿破基底膜浸润到真皮及皮下脂肪;第三类是Paget病伴腺癌，即除Paget 病变外伴有皮肤附件的腺癌。不同类型的Paget 病，其治疗方法不同，预后也不同，但无论是哪种类型的Paget病，伴或不伴有淋巴结的转移，均应以手术切除为主。为实现显微镜下切缘干净，可能需切除距可见肿瘤边缘2 cm内外观正常的皮肤[8]。上皮内Paget病以手术切除治疗为主，预后较好;浸润型仍以手术切除为主，术后可适当放化疗，预后尚可;Paget病伴腺癌，术后须辅助放化疗，预后较差。对于浸润深度较深和淋巴血管受累的患者其预后较差。有研究提出对存在浸润性病变或伴腺癌的病例进行腹股沟淋巴结切除清扫[9]。本例患者采取改良广泛外阴切除术+双侧腹股沟浅表淋巴结切除术+双侧腹股沟复合组织瓣转移术，距离病灶外2 cm完整切除病灶，病理结果显示上皮内大量Paget细胞，小区伴间质浸润，呈巢状分布，基底未见癌浸润。送检淋巴结均为阴性。最后诊断为外阴浸润型Paget病，病理分期为PT2，N0。由于术后病理提示间质浸润，故该患者所采用的手术方式符合诊疗标准。由于该病复发风险较高及非邻接癌风险增加，需进行长期随访。有研究报道[1]，在4%～17%的患者中，Paget病与基础浸润性腺癌有关，另有20%～30%的患者将发现或出现其他部位的非外阴腺癌，故每年应进行1次外阴视诊，必要时可进行活检。每次随诊时应考虑筛查并监测其他部位的肿瘤，例如乳腺、肺、结直肠、胃、胰腺、卵巢[10]。

    综上所述，本例报告的外阴浸润型Paget病以瘙痒起病，早期症状不明显，故未引起患者重视，病变加重后复诊，从发病到确诊经历了2年，确诊后得以手术治疗，现病情稳定，嘱其定期随访。由于浸润型Paget病目前尚无明确的规范化治疗方案，故总结本病例从发病到诊断、治疗及随访的经验，并继续追踪患者病情变化，为Paget病的诊疗及随访预后提供有价值的经验。

    参 考 文 献

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    [2] 王晨晨，陳汝蕾，吕京澴.伴表皮下浸润性癌的外阴Paget病1例并文献复习[J].临床与病理杂志，2018，38（12）：2743-2748.

    [3] LOIACONO RMR，TRAVERSI P，DELISO M A，et al.Paget disease of the vulva an analysis of 24 cases[J].Medicine （Baltimore），2019，98（41）：e17018.

    [4] 张岩，贾芃.外阴Paget病的诊治进展[J].现代妇产科进展，2020，29（1）：64-67.

    [5] INAYAMA Y，ABIKO K，MIYAMOTO T，et al.Invasive Paget's disease of the vulva treated with a combination of surgery and concurrent chemoradiotherapy：a case report[J].Mol Clin Oncol，2018，9（5）：489.

    [6] 熊樱，梁立治，颜笑健，等.外阴Paget's病8例临床分析[J].癌症，2004，23（2）：201-203.

    [7] VAN DER LINDEN M，MEEUWIS K A P，BULTEN J，et al.Paget disease of the vulva[J].Crit Rev Oncol，2016，101：60-74.

    [8] RIOLI DI，SAMIMI M，BENETON N，et al.Efficacy and tolerance of photodynamic therapy for vulvar Paget's disease：a multicentric retrospective study[J].Eur J Dermatol，2018，28（3）：351-355.

    [9] SOPRACORDEVOLE F，DI GIUSEPPE J，DE PIERO G，et al.Surgical treatment of Paget disease of the vulva：prognostic significance of stromal invasion and surgical margin status[J].J Low Genit Tract Dis，2016，20（2）：184-188.

    [10] CHEN Y，WU C，YUYUN L E E J.Vulvar extramammary Paget's disease secondary to urothelial carcinoma presenting with a small painful erosion of the vulva[J].Indian Dermatol Online J，2018，9（6）：471.

    （收稿日期：2020-02-10 修回日期：2020-06-03）

    （编辑：梁明佩）