自体脂肪颗粒填充矫正泪槽畸形
邱伟 陈杨 秦晓 谷斌 杨力 艾玉峰
[摘要]目的：探讨在下睑袋矫正术中应用自体脂肪填充矫正泪槽畸形的效果。方法：2017年6月-2018年12月，对112例皮肤松弛的睑袋伴泪槽畸形（伴或不伴有睑颊沟畸形）患者，采用皮肤入路，去除多余的眶隔脂肪，不离断泪槽韧带，用自体脂肪颗粒填充矫正泪槽畸形及睑颊沟畸形。结果：术后随访3～18个月，其中107例睑袋及泪槽畸形、睑颊沟畸形消失，无睑缘退缩、睑外翻发生，睑颊过渡平滑，矫正效果好;3例睑袋改善效果好，但仍有泪槽畸形，3～6个月后予以再次填充改善;2例填充区域外观不平整。结论：经皮肤入路，去除多余眶脂肪，不离断泪槽韧带，自体脂肪颗粒填充可以有效矫正睑袋和泪槽畸形。
[关键词]泪槽畸形;睑颊沟畸形;泪槽韧带;自体脂肪移植;睑袋
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0001-03
Correction of Tear Trough Deformity with Autologous Fat Granules Grafting
QIU Wei，CHEN Yang，QIN Xiao，GU Bin，YANG Li，AI Yu-feng
（Department of Aesthetic Surgery，Sichuan Huamei Zixin Medical Aesthetic Hospital，Chengdu 610041，Sichuan，China）
Abstract： Objective? To investigate the effect of correct the tear trough deformity by using autologous fat grafting in lower blepharoplasty. Methods? From June 2017 to December 2018， 112 patients with saggy skin and eyelid bags and tear trough deformities （with or without palpebromalar groove deformities） were treated， the percutaneous approach was used to remove excess of orbital fat， the tear trough ligament was not released and autologous granule fat was filled to correct the tear trough deformities and the palpebromalar groove deformities. Results? The patients were followed up for 3 to 18 months. In 107 cases，eyelid bags and tear trough deformities and palpebromalar groove deformities disappeared，no lid retraction and ectropion，the transition between eyelid and cheek was smooth， the effect of treatment was satisfied. In 3 cases， the improvement effect of the eyelid bags was well， but there were still tear trough deformities， the patients were filled again after 3-6 months. In 2 cases， the contour of the filling area was irregular. Conclusion? The method of removing excess orbital fat without releasing tear trough ligaments and filling with autologous fat through the cutaneous approach can effectively correct the eyelid bags and tear trough deformities.
Key words： tear trough deformity; palpebromalar groove deformity; tear trough ligament; autologous fat grafting; baggy eyelids
下瞼老化的主要表现包括睑袋及眶缘下的凹陷，这个凹陷以瞳孔中线为界，内侧和外侧被分别称为泪槽和睑颊沟[1]，它的出现使人显得衰老和疲惫。因此下睑年轻化应重视矫正泪槽和睑颊沟。传统的下睑成形术去除眶脂肪后，会导致下睑凹陷畸形。离断泪槽韧带，眶隔脂肪重置的方法可矫正泪槽畸形，但相对复杂。2017年6月-2018年12月，对112例皮肤松弛的睑袋伴泪槽畸形（伴或不伴有睑颊沟畸形）患者，采用皮肤入路，去除多余的眶隔脂肪，不离断泪槽韧带，用自体脂肪颗粒填充矫正泪槽畸形及睑颊沟畸形，效果满意，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 临床资料：本组共112例患者，其中女性104例，男性8例，年龄34～56岁，平均46岁。所有患者均有下睑皮肤松弛、眶脂肪膨出，不同程度泪槽畸形，伴或不伴睑颊沟畸形。术前进行以下评估：①推压试验[2]：在泪槽下方向深处按压，并向上轻推，观察泪槽均明显改善，此试验可模拟填充后效果（见图1）;②下睑复位试验：向下拉下睑使睑球分离，恢复正常位置时间均小于1s;③下睑牵拉试验：向前牵拉下睑，睑球分离均小于3mm。后两个试验用来评估下睑松弛程度，结果表明下睑支持力量充分。排除标准：①无皮肤松弛的年轻患者;②下睑明显松弛患者;③既往注射过不明填充物患者;④既往有过睑袋手术史者。
1.2 手术方法
1.2.1 睑袋手术：术前坐位画线设计。常规消毒铺巾，局麻生效后，切开皮肤，切口线位于睫毛下2mm，内侧开始于泪小点下方，向外侧至外眦外下方，然后沿“鱼尾纹”向下外延伸约5mm。在皮肤与眼轮匝肌之间分离至眶隔部眼轮匝肌，顺眼轮匝肌方向切开肌肉约1cm，术前如有眼轮匝肌肥厚可适当切除一条眼轮匝肌，但要保证睑板前眼轮匝肌完整。在眼轮匝肌和眶隔之间钝性分离，打开眶隔，找到内侧、中央及外侧脂肪团。轻压眼球，可见眶脂肪膨出，判断多余的眶脂肪并适量切除。严格止血，不离断泪槽韧带，眶隔切口不缝合。嘱患者睁眼朝上看，适当切除多余皮肤。8-0尼龙线间断缝合肌肉及皮肤切口。
1.2.2 自体脂肪获取：脂肪取自腹部或者大腿内侧，注入局麻及肿胀液后，用孔径为2mm的吸脂针和10m1注射器，低压抽吸脂肪，负压保持在2ml。抽吸的脂肪静置5min，去除下层液体并挑出含纤维条索的脂肪后，放入离心机离心3min（1 000r/min，离心半径7cm），保留中间层脂肪颗粒，将其分装到1ml注射器内。
1.2.3 脂肪移植：选择19G注脂针连接1ml注射器。取坐位，进针点选择外眦下方约2.0cm略偏外处，当凹陷较深需较大的填充量时，可在眶下缘中点下方约2.0cm处再增加一进针点，交叉注射可使脂肪分布更均匀。根据术前画线，先填充深层，进针至眶骨膜表面及眼轮匝肌下，此时可感受到针尖抵在骨面，确保层次正确，指压针尖，感受针尖位置，从泪槽最内侧开始，边退针边注射，呈扇形、立体均匀注射，直至凹陷基本平整。注射时每点填充量<0.05ml，以确保脂肪移植均匀。同时可用钝针反复穿过泪槽韧带减弱其对皮肤的牵拉作用。深层为主要填充层次，量约0.5～1.5ml。然后填充浅层，因深层填充后，凹陷已得到很大改善，浅层填充目的为进一步修饰。同一进针点进针至皮肤与眼轮匝肌之间，可适当挑起针尖，观察皮肤表面针尖位置以确定填充部位，从泪槽最内侧开始，边退针边注射，呈扇形、立体均匀注射。因浅层易出现不平整，所以注射时每点填充量<0.02ml，以确保脂肪移植均匀、准确。浅层填充量一般比深层略少，约0.5～1.5ml。填充范围包括泪槽、睑颊沟以及适当地向面中部过渡，过渡时以浅层填充为主。每侧脂肪填充总量约1.0～3.0ml。
1.2.4 术后处理：胶布固定，无菌纱布覆盖术区。术后48h内局部冷敷，减轻肿胀、瘀青。术后3d内高枕卧位休息，7d拆线。
1.3 术后效果判断标准：术后随访3～18个月，根据泪槽的深度、范围、皮肤色素沉着等情况进行效果评估。通过对比术前术后照片，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scoring，VAS）评估患者满意度，共10分，评分越高满意度越高。同时观察感染、血肿、下睑退缩、下睑外翻等并发症发生情况。
2? 结果
本组112例患者，术后随访3～18个月，术后2～3d为肿胀高峰期，14d基本消肿，3～6个月基本稳定，其中2例肿胀消退时间超过6个月。患者满意度VAS评分为（8.1±1.2）分，对矫正效果满意。术后107例患者睑袋及泪槽畸形、睑颊沟畸形消失，睑颊过渡平滑，呈年轻化外观，矫正效果好;但有1例左侧术区可触及结节，外观不明显，6个月后取出绿豆大小囊性包块，包块中含有白色液体，取囊壁做病理检查，提示为上皮组织。3例睑袋改善效果好，但仍有泪槽畸形，3～6个月后予以再次填充改善。2例填充区域外观不平整，轻轻按揉及热敷后基本消失。所有患者均无感染、血肿、下睑退缩、下睑外翻等并发症发生。
3? 典型病例
3.1 病例1：某男，49岁，术前双侧睑袋较轻，皮肤稍松弛，色素沉着不明显，双侧泪槽从内眦附近向外下延伸，超过瞳孔中线，形成外侧的睑颊沟。局麻下行皮肤入路睑袋矫正术，适当去除眶隔脂肪，不离断泪槽韧带，自体脂肪填充泪槽、睑颊沟，并适当向颊部过渡，增加组织容量。术后16个月回访时，泪槽及睑颊沟改善效果好，睑颊部过渡平滑。
3.2 病例2：某女，42岁，术前双侧睑袋较明显，皮肤稍松弛，较多细纹，有色素沉着，双侧泪槽较深，向外下延伸逐渐变浅，颊部轻度凹陷。局麻下行皮肤入路睑袋矫正术，适当去除眶隔脂肪，不离断泪槽韧带，自体脂肪填充泪槽，并适当向颊部过渡，增加组织容量。术后6个月回访时，泪槽及睑颊沟改善效果好，睑颊部过渡平滑。
4? 讨论
泪槽畸形形成的主要原因是泪槽韧带和泪槽上下方组织厚度差异及皮肤颜色差异[1，3-4]，所以治療中有两个问题值得注意，即是否需要离断泪槽韧带及凹陷如何填充。离断泪槽韧带、眶隔脂肪重置的手术方法确实有效，但是这个手术操作相对复杂，可能存在一些缺点及并发症。如因为蒂部的牵拉，脂肪所能达到的位置受限[5];重置的脂肪需固定牢固，否则可能再次退回至眶内[6];对眶隔的操作，可能会导致下睑退缩[7];鼻颊区域的过度剥离，可能损伤面神经颊支，导致瞬目和眼睑闭合困难，下睑张力降低，影响泪器泵机制[8]。
根据临床经验，本次用推压试验来评估泪槽畸形并指导手术方法的选择。试验具体操作方法为：用拇指在泪槽下方向深处按压，并向上轻推，观察泪槽的改善程度。试验结果分为两种情况：①泪槽消失或明显改善，即睑颊部过渡平滑或仅有轻微的凹陷，泪槽处皮肤无或仅有轻度皱纹出现。这种情况说明填充后韧带对皮肤的牵拉作用不明显，这种情况是本次所用手术方法的适应证;②泪槽改善不明显或者加重，即睑颊部过渡处仍遗留明显凹陷或原有凹陷加深或变成沟槽状，泪槽处皮肤皱褶明显甚至出现台阶感，此种情况说明韧带对皮肤牵拉作用明显，不适合该手术方法，采用离断泪槽韧带、眶脂肪重置的方法效果会更好。通过上述试验可模拟填充后的效果，术前无论泪槽畸形范围或者程度如何，只要推压后变平整，均为自体脂肪填充的适应证，该方法同样适用于睑颊沟。这样可使操作简化，减少术后并发症，术后恢复更快，同样也可获得很好的效果。
還有学者报道了在经皮下睑成形术时，离断泪槽韧带后，将眶隔脂肪剪成小颗粒脂肪注射在泪槽处[9]。笔者认为如果离断了泪槽韧带，眶隔前间隙与颧前间隙连通，填充的脂肪可能会移位，因此在填充脂肪的情况下，最好不要离断泪槽韧带。
眶周老化更多的是因为萎缩而不是下垂，因此眶周年轻化应对这些萎缩区域进行填充[10]。虽然眶隔脂肪重置可用来矫正泪槽畸形，但是有些患者眶脂肪量不足以填充凹陷[11]。自体脂肪具有来源广泛、取材容易、创伤小、无排斥、可存活等优点，所以采用自体脂肪填充的方式增加组织容量，消除泪槽上下方组织厚度差异，使填充效果更好。填充在缝合完成后进行，以减少脂肪移位的可能。为了填充位置准确，一般采用坐位进行填充。有学者认为填充剂只能填充在泪槽韧带的下方不能填充在上方或泪槽内，因为这样会加重泪槽畸形[4]。但本次对泪槽上方的皮下层也进行适当填充，否则凹陷得不到很好地改善，同时对睑颊沟、颊中沟、颊部均进行了过渡。脂肪填充在骨膜上肌肉下、眼轮匝肌内和皮下均有报道[9，11-14]。笔者填充在骨膜上肌肉下和皮下而不填充在肌肉内。因为骨膜前肌肉下注射很少引起皮肤不平整[12]，所以大部分脂肪填充在该层次。但是眼轮匝肌在内侧与上颌骨附着紧密，所以脂肪可能还是会有部分注射进入眼轮匝肌内[1]，所以不宜填充过多。不注射在肌肉层中，因为肌肉的收缩可能会引起外观不平整[2]。皮下层可适当填充以增加容量及改善血管型“黑眼圈”[11，15]，但填充不宜过多，因为眼睑皮肤薄，容易出现外观不平整。
自体脂肪填充术后常见并发症为外观不平整、吸收率不可预测、长期水肿。外观不平整可能因为填充量过多或过浅以及移植的脂肪在每点的吸收不一样[11]。用低压均匀少量注射可很大程度上避免该情况发生。有学者报道用脂肪移植枪可以更精确地控制注射脂肪的大小和位置[12]。填充时可用钝针对泪槽韧带进行剥离，钝针反复穿过泪槽韧带，使其出现类似很多穿孔，以确保脂肪移植的均匀和精确[14]。为预防注射部位呈腊肠样，可通过两个注射点，采取交叉技术进行注射[12]。如果出现了外观不平整的情况，可以通过按摩或按压的方式矫正[11-13]。自体脂肪的存活率难以预测，但下睑软组织的活动相对少、血管丰富，脂肪移植存活率较高，一般不要过矫，因为过矫容易导致外观畸形[8，11]。本组2例长期水肿患者，表现为长时间的浅层为主的肿胀，限制填充量，深层填充可降低发生率[16]。尽管血管栓塞发生率很低，但仍要警惕。泪槽区域的动脉主要来源于面动脉，眶下动脉和眼动脉，在内眦外侧注射是安全的，因为离内眦动脉位置较远，骨膜前和皮下层是安全的层次，这两个层次相对无血管[17]。
综上所述，术前认真评估，筛选合适患者，术中不离断泪槽韧带，用自体脂肪颗粒填充泪槽可达到满意的治疗效果，减少了手术的复杂程度，可避免传统眶隔脂肪重置的并发症，患者满意度高，值得推广。
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[收稿日期]2020-03-12
本文引用格式：邱偉，陈杨，秦晓，等.自体脂肪颗粒填充矫正泪槽畸形[J].中国美容医学，2020，29（9）：1-4.
