骨性Ⅲ类错牙合畸形面部偏斜不对称患者的颌面特征研究
马新芳 孙昊 帕提姑丽·吾斯曼 王杰睿 米丛波
[新疆醫科大学第一附属医院（附属口腔医院）口腔正畸科? ?新疆? 乌鲁木齐? 830054]
[摘要]目的：通过测量骨性Ⅲ类错牙合畸形面部偏斜不对称患者的牙、骨骼标志点与参考平面之间的线距，研究其与面部偏斜程度之间的相关性，分析面部偏斜患者的特征。方法：收集符合纳入标准的新疆地区成人骨性Ⅲ类错牙合畸形人群治疗前CT影像51例（男20例，女31例） ，使用Mimics Research 19.0软件进行CT三维重建，最后在Geomagic Wrap （64 bit）软件辅助下，测量标志点与三个参考平面之间的线距，采用 SPSS21.0 软件包对数据进行统计分析。结果：偏斜组偏斜侧Rmn、Rma、Jr、MdF、MtF、U6MB至矢状面（S）的距离大于偏斜对侧，MdF、MtF至冠状面（C）的距离小于偏斜对侧（P<0.05）。非偏斜组除MtF至矢状面（S）的距离有左右侧差异（P0.05）。偏斜组中Me-S与偏斜侧MtF-S呈极强正相关（r=0.805，P=0.000），与偏斜对侧MtF-S呈强负相关（r=-0.796，P=0.000）。结论：偏斜组除矢状向不调外，还伴有水平向旋转及牙性代偿，可依据MtF-S判断偏斜程度。非偏斜组患者仅有上下颌骨的矢状向不调，左右侧对称性较好。
[关键词]骨性Ⅲ类错牙合畸形;反牙合;面部不对称;电子计算机断层扫描（CT）;Minics
[中图分类号]R783.9? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）09-0053-05
Study on Facial Asymmetrical Features of Skeletal Class Ⅲ Malocclusion
MA Xin-fang，SUN Hao，Patiguli·WUSIMAN，WANG Jie-rui，MI Cong-bo
（Department of Orthodontics，the First Affilicated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）
Abstract： Objective? By measuring the line distance between the teeth， bone landmarks and reference plane of patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion facial asymmetry， and studying the correlation between these and the degree of facial asymmetry， the characteristics of patients with facial asymmetry are analyzed. Methods? We collected? 51 CT images （20 males and 31 females） of adults with skeletal Class Ⅲ malocclusion in Xinjiang that meet the inclusion criteria， and then used Mimics Research 19.0 software for CT 3D reconstruction， and finally? the line distance between the landmarks and the three reference planes were measured in Geomagic Wrap （64 bit） .The data were analyzed by SPSS 21.0 statistical software. Results The Rmn， Rma， Jr， MdF， MtF， U6MB to the sagittal plane （S） is greater than the opposite side in deviated side of the subjects in facial asymmetry group， the distance from MdF， MtF to the coronal plane （C） is less than the opposite side of the deviation （P<0.05）.Except for the distance between MtF and sagittal plane （S）， there was a difference between the left and right sides （P0.05）.In the facial asymmetry group， Me-S was strongly positively correlated with the MtF-S in deviated side （r=0.805， P=0.000）， and strongly negatively correlated with MtF-S （r =-0.796， P=0.000 ）in the opposite side. Conclusion? In addition to the sagittal discrepancy，the facial asymmetry? group is also accompanied by horizontal rotation and dental compensation. The degree of asymmetry can be judged according to MtF-S. In the facial symmetry group，the upper and lower jaws were unbalanced in sagittal direction and the bilateral symmetry was better.
Key words： skeletal Class Ⅲ malocclusion;skeletal crossbite;facial asymmetry; computed tomography （CT） ;Minics
研究表明骨性Ⅲ类错牙合畸形与面部偏斜密切相关，骨性Ⅲ类患者中约50%的下颌前突患者伴有面部偏斜不对称[1-3]，较严重的面部不对称会影响患者颜面美观，进而影响其生活和社交，甚至引发心理疾病。近年来，骨性Ⅲ类成人患者就诊时的主诉常是面部偏斜不对称，患者的主观求治意愿越来越强，并且随着社会经济水平提高，人们对于美的追求愈加强烈，通过正畸-正颌联合治疗纠正面部不对称畸形的治疗方案接受度越来越高。严重者通过正畸-正颌联合治疗获得良好的矫治效果，对其心理重建和颜面改善大有裨益[4]。本研究旨在分析骨性Ⅲ类面部偏斜患者的牙、骨骼标志点与参考平面之间的线距，并研究其与面部偏斜不对称程度之间的相关性，分析面部偏斜患者的特征，为骨性Ⅲ类患者的进一步分类和治疗提供参考。
1? 材料和方法
1.1 研究对象：收集2017年1月-2020年1月就诊于新疆醫科大学第一附属医院口腔正畸科的骨性Ⅲ类错牙合畸形汉族成人治疗前螺旋CT以及头颅定位侧位片影像资料共51例（男20例，女31例），年龄18～35岁，平均年龄23.4岁。纳入标准：①新疆地区年龄≥18岁骨性Ⅲ类错牙合畸形汉族人群（三代均为汉族）;②恒牙列且牙列完整，ANB角小于0°，近中磨牙关系;③正面观面部左右不对称，颏下点偏离颅颌中线超过2mm者[5-6]为A组（偏斜组）。正面观面部无明显偏斜状态，颏下点偏离颅颌中线小于2mm者为B组（非偏斜组）。排除标准：①CT影像没有覆盖上下颌复合体者或图像不清晰者;②颌面部有破坏软硬组织的疾病，如：肿瘤、感染等;③有正畸治疗史、颌面部外伤史、手术史等;④有牙周炎、唇腭裂以及颞颌关节病理性改变;⑤临床检查有颅骨的异常、可致颜面不对称发育的先天性综合征及全身系统性疾病。研究对象分组及性别分布见表1。该研究得到了新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准，研究对象对此研究知情同意。
1.2 研究方法：本研究均采用同一型号CT机（64排螺旋 CT：GE LightspeedVCT）拍摄。所有研究对象均由经验丰富的放射科技师严格按照拍摄要求进行拍摄。研究对象采用仰卧位，扫描平面与眶耳平面平行，且眶耳平面与地面垂直，由额部至颏部下缘进行横断面扫描。拍摄过程中患者上下颌牙列牙尖交错位，后牙轻咬，嘴唇放松，勿晃动。经过专业培训的测量者将符合标准的CT数据存储在工作站中，保存为DICOM格式，再导入Mimics Research 19.0软件进行CT三维重建，最后在Geomagic Wrap （64 bit）软件辅助下进行定点测量。
测量指标：测量指标共16个，由牙齿、骨骼上的12个标志点与三个参考平面之间构成线距，共计31个测量值（见图1）。①正中矢状面（S）：通过鼻根点（N）、蝶鞍点（S）和颅底点（Ba）确定;②水平面（H）与正中矢状面垂直，并通过两侧耳点（Po）和眶点（Or）的中点;③冠状面（C）与正中矢状面和水平面垂直，并通过颅底点（Ba）。测量指标及定义见表2。
测量环境相同，同一研究者连续测量3次求平均值并将结果录入Excel表格，为了评估研究中定点与测量的可重复性，间隔两周后随机选择10%样本重新定点与测量，与第一次测量结果进行配对t检验（采用 SPSS21.0 统计软件），结果显示两次测量数据差别无统计学意义，可重复性良好（P>0.05）。
1.3 统计学分析：采用SPSS21.0统计软件对所有测量值进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，对A组（偏斜组）和B组（非偏斜组）组内男女分别使用成组t检验判断性别对测量结果的影响，对组内左右侧数据比较使用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。颏点偏斜程度（Me-S）与各测量指标的相关性采用Pearson相关分析。
2? 结果
通过分别对A、B组内男女使用测量指标两侧差值做成组t检验进行统计，结果显示男、女性无明显差异，故排除性别对测量结果的影响，见表3。
2.1 A组（偏斜组）偏斜侧与偏斜对侧各测量指标的比较：对A组偏斜侧和偏斜对侧的15个测量指标比较显示，偏斜侧Rmn-S、Rma-S、Jr-S、MdF-S、MtF-S、U6MB-S大于偏斜对侧（P<0.05），偏斜侧MdF-C、MtF-C小于偏斜对侧（P0.05），见表4。
2.2 B组（非偏斜组）左、右侧各测量指标的比较：对B组15个测量指标比较显示，仅MtF-S比较有统计学意义（P0.05，即左、右侧无统计学差异，见表5。
2.3 A组（偏斜组）测量指标与Me-S相关性分析：Me-S测量值即颏点偏斜程度与偏斜侧MtF-S极强相关，与U6MB-S、U6MB-H、MtF-H、Rma-H、Jr-H为中等相关，与Rmn-H、Jr-S为弱相关。与非偏斜侧MtF-S为强相关，Jr-H为中等相关，与MdF-H、MtF-H、U6MB-H为弱相关。Me-S测量值与其他指标的相关性分析显示P>0.05，即颏点偏斜程度与其他指标无关，见表6。
3? 讨论
骨性Ⅲ类错牙合畸形与面部偏斜不对称密切相关，面部不对称的原因是多因素的，包括遗传、发育和环境因素，此外还受到营养、疾病和行为（比如导致单侧骨骼和肌肉发育的不良习惯）的干扰[7-8]。骨性Ⅲ类错牙合畸形主要采用掩饰性正畸治疗和正畸-正颌联合治疗，临床发现[9]由于面部不对称的复杂性，并非选择正颌手术治疗的患者都能在术后获得满意的面貌和咬合改变，术后效果还取决偏斜机制的准确分析、手术方案精准设计，以及术后软组织修整掩饰。因此，常使用骨轮廓修整、微脂肪移植等，作为传统手术方法的补充[10]。
本研究结果表明，偏斜组偏斜侧Rmn、Rma、Jr、MdF、MtF、U6MB至矢状面（S）的距离大于偏斜对侧，MdF、MtF至冠状面（C）的距离小于偏斜对侧（P<0.05），偏斜组非偏斜侧的颏孔、下颌孔相对偏斜侧更靠前内侧，表明面下部不对称的形成既有下颌以矢状向为轴向偏斜侧倾斜，同时伴有水平向为轴的顺旋。因此，正颌手术治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形时仅摆正下颌位置尚不足以纠正面部不对称，还需要考虑水平向的旋转量。对非偏斜组测量指标左右侧比较发现MtF至矢状面（S）的距离有左右侧差异（P0.05），表明对于非偏斜组患者仅有上下颌骨的矢状向不调，左右侧对称性较好，该类患者通过正颌手术治疗往往能获得满意的面貌改变。非偏斜组MtF-S的左右侧差异可能与颏孔的解剖变异有关。2012年，Santini和Alayan[11]比较了76个中国人、46个欧洲人和33个印度成人干头骨的颏孔位置，在中国人的颅骨中，颏孔最常在第二前磨牙的牙体长轴延长线上，而在欧洲和印度人的颅骨中，颏孔通常位于第一和第二前磨牙根尖之间。2014年，Chu[12]的研究表明同一個体的左右两侧相比，颏孔的位置通常是对称的，完全对称达44%～79%。故颏孔的位置差异及变异需要个体进行影像学检查来确定。
本研究中偏斜组Me-S与偏斜侧MtF-S呈极强正相关（r=0.805，P=0.000），与偏斜对侧MtF-S呈强负相关（r=-0.796，P=0.000），表明随着偏斜程度的增加，偏斜侧颏孔距离S平面越远，非偏斜侧颏孔距离S平面越近。偏斜组中Me-S与偏斜侧Rma-H、Jr-H、U6MB-H呈中等程度负相关，与U6MB-S呈中等程度正相关，即随颏部偏斜程度的增加，偏斜侧Rma、Jr、U6MB距离水平面越近，U6MB距离矢状面越远，下颌偏斜并非水平向平移，同时伴有向偏斜侧及绕水平面的旋转，上颌第一磨牙向偏斜侧代偿以适应偏斜的下颌磨牙。
2017年，Koo等[13]发现骨性Ⅲ类错牙合为代偿上下颌基骨弓宽度不调，上颌后牙发生明显颊倾代偿，与本研究结果一致。2019年，丁琪等[14]选择高角骨性Ⅲ类患者，进行全牙轴倾度测量发现高角骨性Ⅲ类牙齿位置在垂直方向的代偿表现强于矢状方向。在矢状方向，骨性Ⅲ类上后牙近中倾斜增大，下后牙远中轴倾增大趋势。垂直方向上，牙齿的萌出高度对牙合平面影响较小，矢状向及横向牙齿倾斜度可能对垂直向变化影响更大。通过调整牙齿倾斜角度可以一定程度调整合平面的方向，反过来又能引起矢状方向牙弓间隙的变化。2018年，Ji-Yea Lee等[15]分析骨性和牙性测量值，将偏斜侧与非偏斜侧进行组间比较发现牙齿横向代偿与上下颌不对称的方式有关。颏部偏斜量与上颌尖牙倾斜角度的差异呈正相关（r=0.323， P<0.05）。下颌第一磨牙轴倾度的差异随颏部偏斜的增大而减小（r =-0.385， P<0.05）。这提示大家对于计划接受正畸治疗和正颌手术的面部不对称患者，应仔细分析其牙齿代偿方式。只有充分去除牙代偿才可使下颌骨获得更准确的重新定位，实现纠正面部不对称和重获良好咬合的目标。
2019年，韩国学者Sun Mi Kwon等[16]使用相似度指数通过镜像技术直观地评估三维向下颌不对称及因而出现的面部软组织不对称。该研究使用表面积或体积测量三维数据进行比较分析，而不局限于二维平面结构的测量，有利于直观地判断下颌支或下颌体不对称的患者术前不对称的程度，为骨性Ⅲ类患者手术前后效果的评价提供了新思路。2019年，陈群等[17]分析未治疗的骨性Ⅲ类错牙合畸形患者生长发育高峰期前后的下颌骨生长发育特点发现，相对于上颌骨，下颌骨生长显著且呈前上旋转生长趋势，加重Ⅲ类错牙合畸形。下颌骨的增长主要体现在下颌升支和下颌骨体的生长。男女性下颌骨的生长发育特点相似，但男性的增长量总体上明显大于女性。该研究可以预测未加干预的骨性Ⅲ类患者的面型及Ⅲ类骨面型特征会随着生长发育逐渐恶化。2019年，Chen[18]根据颏部偏斜及下颌升支偏斜方向的不同将研究对象分为三组进行牙齿、骨骼和软组织的比较，将升支偏斜和上颌骨的不对称生长纳入研究。其研究发现，基于临床照片对面部不对称的评价与使用头颅X线正侧位片的评价并不总是一致的，表明软组织可以代偿骨骼的不对称。骨性Ⅲ类患者的手术治疗需要相应的软组织掩饰及骨轮廓修整来获得较佳的面貌。
综上所述，根据本研究结果偏斜组除矢状向不调外，还伴有水平向旋转及牙性代偿，可依据MtF-S判断偏斜程度，非偏斜组患者仅有上下颌骨的矢状向不调，左右侧对称性较好。以颏点偏离颅颌中线是否大于2mm[5-6]作为界值判断面部对称性具有临床参考价值。当然，本研究也存在一定局限性，该研究主要就上下颌骨性测量指标及第一磨牙位置进行分析，在将来的研究中可继续扩大样本量对骨性Ⅲ类错牙合畸形按轻重程度细分，同时将软组织形态与面部偏斜研究定量结合，分析偏斜机制及软组织特点，以明晰对治疗方法和效果的影响。
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[收稿日期]2020-06-05
本文引用格式：马新芳，孙昊，帕提姑丽·吾斯曼，等.骨性Ⅲ类错牙合畸形面部偏斜不对称患者的颌面特征研究[J].中国美容医学，2020，29（9）：53-57.
