高龄重型新型冠状病毒肺炎合并多系统器官疾病一例的护理体会

    莫庭炳 龙丽珍 许少伟 李坚硕 陈玉科

    【关键词】 新型冠状病毒肺炎;高血压;冠心病;慢性阻塞性肺疾病;护理体会

    中图分类号：R47 ? 文献标志码：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.11.018

    新型冠状病毒（2019-nCoV）是一种传染性极强的新型病毒。人群普遍易感，老年人和慢性病患者更易感，具有持续传播性[1]，高龄及合并慢性基础病患者预后较差[2]。2020年2月5日湖北省十堰市西苑医院收治1名87岁新型冠状病毒肺炎合并高血压、冠心病及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）患者，笔者有幸作为广西援助湖北抗击新型冠状病毒医疗队队员参加救治，患者救治成功并于2020年3月11日达出院标准，办理出院，现将护理经验报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    患者，男，87岁，因“腹胀1周、血压增高4 d、发热1 d”入院。后因其作为密切接触者而行新型冠状病毒核酸检测结果呈阳性，于2月5日以“新型冠状病毒肺炎、慢阻肺、高血压病”入院隔离治疗。体格检查：T 36.6℃，P 84次/min，R 27 次/min，BP 207/111 mmHg血氧饱和度93%。高血压病病史10年余，最高血压达200/80 mmHg，间断服用厄贝沙坦、美托洛尔降压治疗，自述血压控制良好;有腔隙性脑梗死病史10年余，反复心慌、胸闷病史20年，考虑冠心病、不稳定性心绞痛，口服拜阿司匹林、瑞舒伐他汀钙片、美托洛尔、曲美他嘟片、硝酸异山梨酯缓释片、麝香保心丸等药;有前列腺病史，长期服盐酸坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片;有慢性阻塞性肺疾病病史10余年，吸烟史20余年（10支/d，已戒10年），酗酒 （50 mL/d） 20余年。

    1.2 辅助检查

    心脏彩超示：升主动脉增宽，主动脉瓣退行性变并少许反流，左房扩大，室间隔增厚，二尖瓣退行性变并少许反流，左室舒张功能减退，EF 60%。全腹部CT提示：①脂肪肝，双肾多发囊肿;②前列腺增生伴钙化。胸部CT提示：①慢支并感染，肺气肿;②主动脉、冠状动脉硬化。前列腺彩超提示：前列腺增生，前列腺结石或钙化。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，室性早搏。呼吸道合胞病毒检查均呈阴性。血常规提示：中性粒细胞百分比0.73，淋巴细胞338.9 μmol/L。电解质检查提示：钾3.35 mmol/L，钠133.7 mmol/L，超敏C反应蛋白16.34 mg/L。凝血功能检查提示：纤维蛋白原时间比值为1.19，纤维蛋白原为4.27 g/L。肝肾功能、血脂、血糖、D-二聚体检查均正常。新型冠状病毒RNA检查（+）。初步诊断：新型冠状病毒感染的肺炎，高血压病3级极高危组，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性阻塞性肺疾病，慢性胃炎，前列腺增生症，电解质代谢紊乱（低钾、低钠）。

    1.3 治疗方案

    入院后予完善相关检查，持续低流量吸氧、呼吸道隔离、床边接触隔離、抗病毒、降压、护胃、调脂、能量营养支持等综合治疗，患者入院后生活自理能力差，食欲缺乏，不能自行上厕所。2月14日患者活动后血压控制不理想，收缩压波动在188～210 mmHg，舒张压波动在91～110 mmHg，血氧饱和度波动在87%～93%（吸氧6 L/min状态下），BNP升高，提示心力衰竭。患者诉头晕、心悸、胸闷等其他不适，心电监护仪提示快速型房颤，心率110～132次/min。予补钾补钠纠正电解质紊乱，使用高流量加温加湿呼吸治疗仪，温度37℃、氧浓度60%、流量40 L/min，给予苯磺酸氨氯地平片10 mg口服，1次/d，厄贝沙坦胶囊0.3 g口服，1次/d，加用利尿剂，泵注硝酸甘油降压，口服美托洛尔片降心率等处理。2月18日上午10：00患者心电监护仪提示窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞，心率53次/min，予停用美托洛尔片，2月24日患者病情好转，予停用高流量加温加湿呼吸治疗仪，血氧饱和度维持在98%（鼻导管吸氧2 L/min状态下），2月28日患者病情趋于正常，予停用心电监护及硝酸甘油注射液，停止病危通知。经三次新型冠状病毒RNA检查（-），于3月11日达到出院标准，办理出院。

    2 护理措施

    2.1 常规护理

    每日进行病房消毒后，及时开窗通风，保持室内空气清新，给予进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质及软食为主，鼓励多饮温开水;做好口腔护理，促进食欲。留置尿管期间，做好会阴护理，预防感染。病情不稳定期间，卧床休息;平稳后，由医务人员协助下床活动及卫生间大小便等，注意防跌倒。病房保持适宜温度，各项操作集中进行，减少进出病房次数，保证夜间睡眠质量，增强机体抵抗力。卧床期间鼓励和协助翻身，及时处理大小便;佩戴鼻导管时注意保持头带松紧适宜，避免鼻导管对鼻部、面颊及上唇造成机械性压疮。

    2.2 感染防控管理

    （1）病房消毒隔离（管理）。①规范合理划分病房清洁区、半污染区（缓冲区）、污染区、医务人员进出线路、病人出入院线路、病人活动区域。将以上的区域标志、行走线路、穿脱隔离衣、防护服的分解流程贴于醒目位置。②进入病区的工作人员按照三级防护标准进行防护。③带入隔离区的物品不可带至办公区;病区内物品需经过专门通道送至隔离病区内。④每日用2000 mg/L含氯消毒液拖地消毒;门窗、卫生间、床头柜、垃圾桶等每日喷洒2000 mg/L含氯消毒液两次;病房内用空气消毒机消毒，病区内走廊进行紫外线消毒，每日一次;使用过的仪器使用75%酒精进行擦拭，如呼吸机、高流量加温加湿呼吸治疗仪、监护仪、注射泵等。⑤每个病房内配置单独的治疗盘及相应物品。⑥病区内垃圾均使用双层具有生物防护标志的黄色塑料医疗袋密封后，按照固定线路送至本病区固定存放点，由专用密闭运送车送至垃圾站集中处理。⑦病人出院或者转院后，做好终末消毒。（2）工作人员防护。①加强医护人员的感染控制培训，安排专人负责培训新型冠状病毒肺炎相关理论知识、防护服穿脱流程、N95口罩佩戴流程等。②接触患者前后及周围环境均做好手卫生。③工作结束返回，需认真洗澡，特别注意清洗眼部、耳部、鼻腔、口腔等;单独居住，不串门。④配发体温计，每日测量2次，上报、登记。⑤工作满14 d[2]须到定点宾馆进行医学隔离观察。如有发热、咳嗽、咽痛、乏力等不适，需及时隔离，积极治疗和明确诊断。

    2.3 呼吸系统监测

    新型冠状病毒肺炎重症者一般会出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[2]。COPD进一步可发展为肺心病和呼吸衰竭，致残率和病死率较高[3]。因此，对于此类患者，需每小时评估并记录：呼吸频率及节律、有无低氧症状、咳痰能力、辅助呼吸机参数及潮气量、呼吸道情况等。该患者合并严重的肺心病和呼吸衰竭，给呼吸系统带来巨大挑战。此外，该患者痰液不同于普通肺炎，大部分呈胶冻样，处于支气管第5～7段，极易造成堵塞导致指尖血氧饱和度急速下降，抢救难度大。针对该患者，采取以下措施：①吸氧。入院时，给予鼻导管吸氧3 L/min时，监测血氧饱和度能维持在95%以上。2月14日血氧饱和度只能维持在87%～93%，氧流量已调整至6 L/min。因鼻导管氧流量达到6 L/min以上，由于湿化不佳，产生的干冷高流气体易导致患者额窦疼痛、鼻腔黏膜干燥甚至出血等，当限制氧流量时又会直接影响吸入氧浓度。2月14日起使用鼻高流量湿化氧疗，温度37℃、氧浓度60%、流量40 L/min。鼻高流量湿化氧疗能够提供恒定的氧浓度，减少鼻腔部解剖无效腔量，有效提高呼气末肺容积，保护气道黏膜并增强黏液纤毛的清洁能力，促进痰液排出并维持气道湿化状态，避免气道阻塞发生[4]。在使用鼻高流量湿化氧疗过程当中，不断根据SpO2、PaO2、PaCO2、pH、RR、HR等指标的变化调节氧浓度和氧流量。2月20～24日患者在平静状态下血氧饱和度维持在100%，各项指标也维持在正常范围，给予停用鼻高流量湿化氧疗，改用鼻导管吸氧2 L/min，SpO2维持在98%以上。②干预咳嗽、咳痰。遵医嘱给予干扰素氧气雾化吸入，一天两次。雾化氧流量调节为4～6 L/min，可维持氧流量，避免出现低氧血症;雾化吸入结束后，给予叩背促进痰液排出。叩背时，因患者为老年，用力不可过大，掌握好力度和节奏;指导正确咳嗽咳痰;调节合适的室内温湿度;每日协助床上活动。

    2.4 循环系统监测

    高血压、冠心病为心血管系统最常见疾病，也是导致心血管疾病死亡主要因素。该患者合并有高血压，之前服用降压药物血压正常，之后不服用降压药物后血压正常，但此时病情加重，血压波动大，认为是测量方面问题，之后血压持续下降，病情恶化，出现感染性休克，患者血流动力学极不稳定。针对患者的情况在循环系统方面：①一般护理。24 h多参数心电监护、吸氧、记录24 h出入量、卧床休息。②用药护理。硝酸甘油20 mg+NS 46 mL持续泵入，根据血压情况随时调整走速，待血压控制到理想范围，改用口服降压药，予苯磺酸氨氯地平片10 mg口服1次/d，加用厄贝沙坦胶囊0.3 g口服1次/d，用药期间密切关注患者血压变化情况，降压过快易导致脑血管意外的发生;2月14日心率波动在110～132次/min，為快速型心房颤动，予口服美托洛尔片12.5 mg降心率，同时注意患者心律、心率、血压及神志意识的变化，当心率小于60次/min时应及时报告医生停用药物。2月18日上午10：00患者心电监护仪示窦性心动过缓、完全性右束支传导阻滞，心率53次/min，予停用美托洛尔片。③监测水、电解质情况，及时调整护理方案。

    2.5 心理护理

    此次新型冠状病毒肺炎疫情，家属不能陪护及探视，心慌/胸闷、与世隔绝的感觉，担心疾病是否能治愈等均可导致患者出现焦虑抑郁等不良心理[5]。针对可能出现的心理问题采取以下措施：①讲解该疾病临床表现、传播途径、治疗方案、消毒隔离措施等相关知识及目前治愈出院情况，了解疾病、消除对疾病的恐惧及树立战胜疾病信心。②安排同室病友为一名28岁性格开朗的普通型新型冠状病毒肺炎患者，医务人员忙于其他工作时可帮助患者完成一些简单生活护理，也可以减轻其孤独、无助感。③通过微信与家人视频通话，减少患者孤独感;将患者住院期间好的状况拍摄图片及视频发至其家庭微信群中，家庭成员不断鼓励其战胜疾病。④讲解治疗方案、各种药物作用及不良反应。最终该患者情绪得以改善，心态转向积极，安心接受治疗，对战胜疾病有了很大信心。出院时予现场鼓励支持，患者愿意讲授治愈经过，分享战斗经验，不忘鼓励其他病友。

    3 小结

    该例新型冠状病毒肺炎患者为高龄合并多种基础病，治疗新型冠状病毒肺炎的同时还需治疗基础病和预防并发症的发生，护理上要注意观察呼吸和循环系统出现的各种症状，应用各种药物的注意事项及出现不良反应的应对措施，同时做好患者的心理护理。此外还需严格做好医院感染的防控，防止疫情扩散。在对该例高龄重型新型冠状病毒肺炎合并多器官系统疾病患者的护理过程中，笔者深刻体会到我院护理团队在此次疫情救治过程中起到了极大作用。通过总结救治经验，落实本次疫情任务，实现了科学合理调配，为今后大型救治提供宝贵借鉴。

    参 考 文 献

    [1] ?中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识[J].中华流行病学杂志，2020，41（2）：139-144.

    [2] ?王春燕，王希营，金红.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）[J].兰州大学学报（医学版），2020，46（2）：1-7.

    [3] ?林英.最新 COPD 国内外指南的临床护理应用[J].当代护士（中旬刊），2015（4）：165-166.

    [4] ?朱革珍，李洋，刘超.危重症患者拔除气管导管后应用经鼻高流量湿化氧疗的效果评估[J].全科口腔医学杂志（电子版），2018，5（36）：144-145.

    [5] ?操静，温敏，石义容，等.新型冠状病毒肺炎患者焦虑抑郁及影响因素调查[J].护理学杂志，2020，35（9）：15-17.

    （收稿日期：2020-05-20 修回日期：2020-06-09）

    （编辑：梁明佩）