公共卫生体系现代化的关键环节
刘远立
一、什么是公共卫生体系？
突如其来的新冠肺炎疫情发生以后，从中央到地方各级党和政府都非常重视，各地的政府领导也都迅速进入状态关注公共卫生。当然，大家对公共卫生的内涵外延其实还是有不同认知的。从国际的共识来讲，公共卫生是指针对人群的主要影响因素采取有组织的社会行动。但需要注意的是，它针对的是影响人群的主要决定因素，所以公共卫生的系统或者工作内涵是一种社会行动，而不是单纯的技术行动。那么，什么是公共卫生体系？从卫生体系学角度来看，可以把卫生体系（大概也适用于任何一个社会系统）分为四个子系统：第一是资源供应系统，它包括物资资源和人力资源;第二是服务提供系统，包括预防、公共卫生，以及医疗服务;第三是筹资和支付系统，它的任务是回答“钱从哪里来”“资源怎么配置”“怎么跟供方结算”等问题。当然在医疗卫生领域，我们主要实行有组织的筹资，特别是社会医疗保险;最后一个很重要的子系统就是规制和监管系统，它的作用相当于人的大脑。通常在谈医疗卫生体系或者公共卫生体系现代化的时候，一定离不开上述四个子系统的现代化。公共卫生体系现代化的目的是通过现代化让这一体系发挥更好的作用，使其有效性不断完善，它有三大决定因素，可以简单概括为：能力、动力和压力。能力包括技术能力、组织能力、管理能力和治理能力等，这是必要条件。同时也要认识到，凡是由人完成的活动，除了能力影响以外，还会受到动力和压力，或者说激励和约束机制的影响。所以，能力、动力和压力缺一不可，我们的现代化也主要是围绕这“三力”的系统工程。
当下公共卫生体系的现代化建设已纳入了党和政府的重要议事日程。但是，为什么要推进它的现代化？首先，其应该是以问题为导向的，而不是单纯地为了现代化而现代化。在这次突如其来的新冠肺炎疫情中，一方面我们要认识到举国体制的优势，特别是像人类抗疫史上史无前例的武汉封城，1000多万人口的城市果断采取的这样一次重大行动，应该被载入史册，充分体现了我国的制度优势。这其中对大量检测出来的病人实行应收尽收、应治尽治，除了以华中科技大学同济医学院附属同济医院为代表的湖北本地医护人员的功劳和苦劳以外，全国4万多名医护人员驰援湖北和武汉，也充分体现了举国优势。笔者所在的团队做过一个武汉封城的量化分析，分析显示，武汉的封城措施直接减少了200多万人的感染、7万多人的死亡;而间接贡献还包括在这期间大量的知识和经验的创造。据统计，在2020年1-3月期间，国内学者在国际顶级杂志上发表来自武汉实验的重量级的科学论文就有近100篇，应该说对世界的抗疫都作出了极为重要的贡献。所以我们要认识到举国体制的优势，更加坚定道路自信、理论自信、制度自信和文化自信。但是，我们同时也要记住习近平总书记所说的——这次大疫也是一次大考。这次疫情暴露出来的主要问题可概括为三点：一是暴露了公共卫生技术体系的失灵;二是暴露了地方政府决策的迟误;三是暴露出我国在科技人才支撑上的失当。具体而言，首先，失灵主要表现在早期监测预警的失灵，SARS后我们花了很多努力建立的网上直报系统，疫情初期没有发挥应有的作用，但这只是问题的一方面;其次，我们要认识到、同时也不回避这样一个问题：公共卫生的三个主要任务——疾病的预防、健康的保护和健康的促进，不能仅靠专业医疗机构，同时也要靠非专业化社会团体，特别是政府发出应急预警响应后，主要考验的不是专业部门的能力，而是政府部门的决策组织和协调治理能力。而这一次地方政府早期决策确实由于风险意识不强出现了迟误。但同样类型的决策失误，现在在很多国家，特别是在美国这样大的国家却表现在了国家层面，且带来了不可思议的灾难性后果。最后，这次疫情也暴露了我国在科技和人才支撑面上的短板和弱项。
二、什么是公共卫生体系的现代化？
那么，未来中国公共卫生现代化的内涵和外延是什么？2020年6月2日，习近平总书记在北京亲自主持召开的有关专家座谈会上，发表了重要讲话。会上总书记把未来中国公共卫生体系现代化的路线图描绘了出来，我们可以用“123”来加以概括：首先是一个核心理念，就是“人民至上、生命至上”。同时，体现这一核心理念的有两个核心目标，也是总书记亲自提出的：未来公共卫生的现代化应该表现在两个方面——更加精准、更加有效。那么，如何实现这两个目标？前文中提到的关于基本三力的理论框架：能力、动力和压力，在这三个方面，总书记也作了三大方略的亲自部署。三个方面的布局概括为未来公共卫生现代化的“三化”：即信息化、法治化和协同化。
1. 信息化。信息化是这次习近平总书记强调的能力建设的重中之重，因为当前已进入新发传染病防控的新常态，所谓新常态就是：虽然从其影响来说，新冠肺炎疫情是百年不遇，但是在过去20年，人类几乎每一年都会面临一种新发传染病的挑战。所以，一方面我们要保障生产生活和社会运转的正常秩序，同时还要随时做好准备应对新发传染病，做到及早发现、迅速行动和措施得当。其中，监测预警的信息化，应是重中之重，习近平总书记在座谈会上就特别提出要建设一个智慧化预警的多点触发机制。所谓多点触发，就是未来不仅仅有疾控体系的监测预警、医疗卫生机构基于电子病历自动化、智能化的报告，还应该将生态环境监测、市场监督、哨点检测与医疗卫生部门的信息系统加以整合，建立一个多点触发的新的融合型预警机制。
2. 法治化。首先要做到有法可依、有法必依，要有针对性地修法，同时大面积普法，让党和政府、社会各界、每一个人都成为懂法和执法的模范。其次，法治化要包括持续完善法律法规。笔者有幸参加了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》起草过程中的相关研究。事实上，每一部法律都是对一定时期内主要经驗和知识的凝结，因而它是有限的，所以法治也需要与时俱进，要不断根据形势变化、任务变化不断完善，这也应成为新常态。
3. 协同化。首先，公共卫生问题涉及专业医疗机构和政府的跨部门协同，这种协同是要把公共卫生应急体系完全整合到国家统一的应急体系呢？还是考虑到公共卫生事件特别是传染病防控的特殊性而纳入大的公共卫生专业体系？笔者支持后一种观点：要特别重视其特殊性。因为，突发公共卫生事件，特别是传染病的应急管理和通常的应急管理不一样，比如自然灾害：地震、洪水、交通事故或者巨大的安全事故，一般是区域性问题，其外部性相对有限。但任何一种传染病，特别是新发传染病一旦在一个地方发生，它有可能就是全局性甚至全球性的问题，公共卫生的应急管理特别是传染病的监测预警的应急管理和其他所有公共卫生危机管理都是不一样的。这也是为什么此次疫情中美国的整个应急部门基本形同虚设，在听证会上，其应急部部长一问三不知，也说明：突发重大传染病防控的特殊性和复杂性，一般的应急预案是不适用的。 其次，现在我们定义的公共卫生服务体系是八位一体的服务体系，包括疾病预防控制、健康教育、妇幼卫生、精神卫生、采血供血、卫生监督、应急救治和计划生育。这八个板块的内部协同，就是我们要回答的问题。此外，就防和治这两方面的进一步协同，还要避免“防治两张皮”带来的碎片化。
最后，多部门协同的公共卫生治理进入常态化以后，国务院联防联控机制、中央疫情防控指导小组，包括我国的深化医疗卫生体系改革，与中国大健康大卫生相关的领导协调治理机制都可以进行整合考量。比如可以通过成立中央健康中国战略实施领导小组，把所有与人民健康相关的重大问题的领导协调机制纳入健康中国的研究制定、顶层设计和协同实施当中。同时，跨部门协调机制在未来还应当考虑建立大部制，就是要把与大健康相关的服务提供、筹资支付、规制监管等都纳入到同样一个行政管理部门，这一点非常重要，只有解决了碎片化问题，才能够让整个公共卫生体系运转真正成为一盘棋。
（作者系北京协和医学院公共卫生学院院长、教授，博士生导师）
