1例IgG4相关性疾病致乳糜胸病例分析

    任明霞 黄燕 刘一

    

    

    【摘要】 目的 分析1例乳糜胸患者的临床诊治过程， 探讨免疫球蛋白G4（IgG4）相关性疾病致乳糜胸产生的机制， 拓宽临床医生对乳糜胸病因分析的思路。方法 1例既往患IgG4相关性疾病患者， 因胸闷、憋气就诊， 胸部CT提示为左侧大量胸腔积液， 入院后给予胸水穿刺引流并送检化验， 证实为真性乳糜胸。结果 引流乳糜液不能控制胸水生长， 明确为IgG4相关性疾病所导致， 给予糖皮质激素加量联合免疫抑制剂治疗， 2个月后复查肺部CT患者乳糜胸明显控制。结论 对于乳糜胸患者， 临床医师需多方位思考， 积极寻找病因， 及时正确的治疗。

    【关键词】 免疫球蛋白G4相关性疾病;胸腔积液;乳糜胸

    DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.081

    IgG4相关性疾病是1个或多个器官组织肿胀增生， 似肿瘤样， 局部压迫症状和相应器官功能障碍的纤维炎症性疾病[1]， 好发于>50岁男性， 最常见受累部位包括涎腺、胰腺、胆道、腹膜后及甲状腺。发生在腹膜后腔时， 表现为下腹痛、输尿管梗阻、肾积水、肾功能不全， 称之为IgG4相关腹膜后纤维化， 由此疾病导致的乳糜胸尚无报道。乳糜胸较少见， 但并发症和死亡率均较高， 现将病例报告如下。

    1 病例资料

    患者， 男， 84岁， 因“间断胸闷、憋气1个月”于2018年7月3日入本院呼吸科， 患者偶有咳嗽、咳白色痰， 活动时胸闷、气短， 体力较前明显下降， 无发热， 无胸痛、咯血， 无夜间不能平卧， 吸入“沙美特罗替卡松”及口服“氨茶碱、桉拧蒎肠”后上述症状无好转， 精神、饮食稍差。入院查体：体温36.5℃， 左下肺叩诊浊音、呼吸音消失， 心、腹未见异常， 双下肢无浮肿。

    既往史：高血压、慢性阻塞性肺疾病。2017年6月17日因双下肢水肿、尿量少入住本院风湿肾病科， 化验：血尿素氮23.8 mmol/L、血肌酐562 μmol/L。血常规、抗核抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、肿瘤全套无异常， CT示：①腹膜后腹主动脉旁、胰尾下方、双侧肾门区、双肾及双侧输尿管上段周围多发不规则软组织密度影。②双侧肾盂及输尿管上段轻度扩张、积水。③肺部未见异常。给予血液透析、双侧输尿管支架管置入术;化验：IgG4?12700 mg/L（参考值 80～1400 mg/L）， 诊断为“IgG4相关腹膜后纤维化”， 给予甲泼尼龙24 mg， 口服， 1次/d， 患者尿量增多， 血肌酐正常， 停止透析。甲泼尼龙规律减量， 于2017年12月7日减量至10 mg/d， 复查CT提示腹膜后软组织密度影较前缩小。2018年5月减量至2 mg/d， 复查CT示腹膜后软组织密度影较前增大。甲泼尼龙加量至16 mg/d。

    入院后：血常规、B型钠酸肽、血结核杆菌γ-干扰素释放试验未见异常， 血生化：肌酐105 μmol/L， 甘油三酯2.03 mmol/L， 总胆固醇5.60 mmol/L。超声：颈部淋巴结未见异常。CT示：左侧胸腔积液， 腹膜后软组织密度影较前增大（见图1， 图2）。给予胸腔穿刺引流， 胸水化验：乳糜状（见图3）、总细胞1393×106/L、白细胞393×106/L、单个核细胞分类79.9%;蛋白质阳性、总蛋白113.3 g/L、腺苷脱氨酶2 U/L、淀粉酶12 U/L、甘油三酯13.13 mmol/L， 胆固醇2.78? mmol/L。共抽出乳糜液2140 ml， 但仍不能控制， 给予甲泼尼龙加量至24 mg /d， 环磷酰胺片 50 mg， 口服， 1次/d， 未再行胸腔引流。患者胸闷、气短症状缓解， 2018年9月化验血清IgG4 343 mg/L， 复查CT：左侧胸水明显减少， 腹膜后软组织密度影较前缩小（见图4， 图5）。目前随访中， 患者胸水控制良好。

    2 讨论

    IgG4相关性疾病诊断标准[2]：①1个或多个器官弥漫性肿大或局灶性结节;②血清IgG4水平升高（>1350 mg/L）;③组织病理学表现：大量淋巴细胞和浆细胞浸润伴纤维化、组织中浸润的IgG4阳性浆细胞与IgG阳性浆细胞的比例>40%， 且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞>10个;除外其他自身免疫病和恶性肿瘤。满足①+②+③可确诊， 满足①+③为“可能是”， 满足①+②为“可疑是”。该患者顾虑风险拒绝活检。患者无肿瘤依据， 且血清IgG4 水平>2700 mg/L不太可能出现在恶性肿瘤中[3]， 排除了自身免疫性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、ANCA相关性血管炎、干燥综合征、类风湿性关节炎、炎症性肠病、皮肤浆细胞增多症等影响血清IgG4 升高的疾病， 符合①+②， 诊断为“IgG4腹膜后纤维化”， 检查无其他器官受累， 给予糖皮质激素治疗后腹膜后软组织密度影较前缩小， 进一步证实诊断的正确性。IgG4相关性疾病可同时或间同地存在于1个或多个器官中[4]， 本例患者IgG4腹膜后纤维化， 1年后出现胸腔积液， 不排除IgG4相关性疾病肺受累， 可表现为炎性假瘤、间质性肺病和胸膜炎等[5]， 我国亦有渗出性胸腔积液病例报道[6]， 但尚无IgG4相关性肺疾病--乳糜胸的报道， 考虑该患者乳糜胸系IgG4相关腹膜后纤维化继发病变。

    成人非创伤性乳糜胸形成机制总结为以下几点：①在胸导管解剖位置上出现的压迫， 如淋巴结肿大（尤其是左侧颈部）、胸骨后甲状腺肿大、腹膜后肿物、纵隔占位等;②淋巴管通道阻塞， 如癌症的壁层淋巴管阻塞、丝虫阻塞、增生的平滑肌细胞阻塞， 非特异性的免疫性炎症或/和免疫复合物沉积， 如：肾病综合症、狼疮;③甲状腺激素调控淋巴系统中肾上腺素能受体活性， 从而调节淋巴液的形成及回流， 在甲减患者调控作用减弱， 乳糜回流慢于生成[7];④胸导管或淋巴管破裂， 如淋巴瘤直接浸润胸导管;肝硬化引起门脉高压导致了胸膜淋巴管扩张、破裂;⑤药物如复方乌龙散[8]、达沙替尼[9]导致的乳糜胸机制尚不明確。

    本例患者符合真性乳糜液診断标准[10]：①胸水甘油三酯>2.8 mmol/L;②胸水胆固醇/甘油三酯血甘油三酯。无手术、外伤、感染及长期服用中成药史， 影像上未提示淋巴结肿大、血栓形成， 肾功能正常， 胸水检查无结核、感染及肿瘤依据， 引流胸腔积液不能控制胸水生长， 依据上述乳糜胸形成机制， 结合腹部CT检查， 考虑乳糜胸的形成与胸导管引流不畅有关：该患者腹膜后软组织密度影较前增大， 压迫胸导管， 使得胸导管内压力增高， 压力梯度逐渐增大， 当循环静脉压超过胸导管压力时， 回流受阻， 引流不畅， 从而产生乳糜胸， 且该患者胸腔积液为左侧， 而胸导管从胸椎走形后向上汇入左颈内或左侧锁骨下静脉， 所以胸导管引流不畅， 会导致左侧乳糜胸的形成。

    糖皮质激素是IgG4相关性疾病的一线治疗药物， 无论是停用激素还是接受其他维持治疗的患者中仍有32%的患者复发， 激素加量联合免疫抑制剂仍有效[11]。本例患者给予激素加量联合免疫抑制剂后乳糜胸明显得到控制， 病因治疗是关键。依据上述乳糜胸的形成机制， 使临床医生尽可能寻找导致乳糜胸的病因， 使患者得到及时、正确的治疗。

    参考文献

    [1] Hamano H， Kawa S， Horiuchi A， et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Engl J Med， 2001， 344（10）：732-738.

    [2] Khosroshahi A， Wallace ZS， Crowe JL， et al. Internationalconsensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease. Arthritis Rheumatol， 2015， 67（7）：1688-1699.

    [3] Ghazale A， Chari ST， Smyrk TC， et al. Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishingit from pancreatic cancer. AmJGastroenterol， 2007， 102（8）：1646-1653.

    [4] Guma M， Firestein GS. IgG4-related diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol， 2012， 26（4）：425-438.

    [5] Ryu JH， Sekiguchi H， Yi ES. Pulmonary manifestations of immunoglobulinG4 - related sclerosing disease. Eur Respir J， 2012， 39（1）：180-186.

    [6] 李燕， 黄妹， 蔡后荣， 等. IgG4 相关性肺疾病1 例及文献复习. 临床肺科杂志， 2016， 21（1）：20-24.

    [7] 何彦侠， 李秀业， 吴文杰， 等. 甲状腺功能减退致胸腔积液临床特点分析. 疑难病杂志， 2018， 17（2）：190-193.

    [8] 肖彩云， 杨强， 李三龙. 银屑病患者并发乳糜胸的病因探讨. 中华内科杂志， 1994， 33（5）：320-321.

    [9] 杨岚， 吕娜， 靖或， 等. 达沙替尼治疗慢性髓系白血病导致乳糜胸3例. 中国实验血液学杂志， 2016， 24（5）：1348-1353.

    [10] Agrawal V， Sahn SA. Lipid pleural effusions. Am J Med Sci， 2008， 335（1）：16-20.

    [11] Hart PA， Topazian MD， Witzig TEJ， et al. Treatment of relapsing autoimmtme pancreatitis with immunomodulators and rituximab， the MayoClinicexperience. Gut， 2013， 62（11）：1607-1615.

    [收稿日期：2019-04-25]