颈后切口皮瓣紧缩术矫治“火鸡颈”
邹毓超 邹毓美 万兴波
[摘要]目的：创新一种解决颈部严重皱纹的切口隐蔽、安全、简单、持久的手术方法。方法：利用皮瓣组织的弹性和塑性蠕变的力学特征和颈部前方疏松后方坚实的解剖特点，设计颈部后方切口，通过深层减张缝合，尽可能大量切除松弛皮瓣组织，造成持久的对成纤维细胞的张力刺激和细胞营养改善，使皱纹区恢复年轻化的生理和外观状态。结果：本组9例严重颈部皱纹患者（三～四级），术后皱纹基本消失或减轻2级以上，7例满意，2例基本满意。结论：颈后切口皮瓣紧缩术是一种颈前方无切口瘢痕的专门治疗严重颈部皱纹的安全、简单、效果持久的手术。
[关键词]颈部;皱纹;“火鸡颈”;皮瓣紧缩术;颈后切口;皮瓣张力;瘢痕
[中图分类号]R622? ?[文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0078-04
Effect of Skin Flap Constriction Through Posterior Cervical Incision for Correction of “Turkey Neck”
ZOU Yu-chao1，ZOU Yu-mei1，WAN Xing-bo2
（1.Zou Yuchao Medical Beauty Clinic，Dongan District，Mudanjiang City，Mudanjiang 157005，Heilongjiang，China;2.Department of Surgery， Jidong County Maternal and Child Health Hospital， Ji`xi 158200，Heilongjiang，China）
Abstract： Objective? To develop a safe， simple and lasting surgical method for the treatment of severe wrinkles in the neck. Methods? The elastic and plastic creep characteristics of the skin flap tissue and the solid anatomical characteristics of the loose rear in the front of the neck were used. The posterior incision of the neck was designed， and the loose skin flap tissue was removed as much as possible through deep tension-reducing suture， resulting in lasting tension stimulation to fibroblasts and improved cell nutrition， so that the wrinkle area returned to a younger physiological and appearance state. Results? In 9 patients with severe neck wrinkles， the wrinkles disappeared or reduced by more than 2 grades. 7 cases were satisfied and 2 cases were basically satisfied. Conclusion? Posterior cervical incision skin flap tightening is a safe， simple and long-lasting operation for the treatment of severe neck wrinkles without incision scar in front of the neck.
Key words： neck; wrinkles; “turkey neck”; skin flap tightening; posterior cervical incision; flap tension; scar
当今面部及五官整形除皱手术发展迅速，手术方式多种多样，技术成熟效果显著，唯独脖颈部位，缺少简单易行同时效果显著持久的技术，而脖颈部位于人体正面显著又难以掩盖的部位，特别在夏季和温热带地区，对于面部和五官都可以进行很好地美容修饰，唯独脖颈部皱纹难以通过美容整形解决，对爱美人士是一件难以接受的事情，对演艺明星则影响其艺术事业发展。从2011年以来特别关注和研究了脖颈部的美容整形手术的问题，并分别以皱纹及皮瓣松弛的轻重划分为四级，给予不同的治疗方法，特别是三～四级，皮瓣最严重松弛和皱纹密集难以解决的俗称“火鸡颈”，采用颈前无切口瘢痕的颈部后方皮瓣紧缩术，除皱效果显著持久。
1? 资料和方法
1.1 病例资料：收集2011年-2019年笔者医院收治的9例患者，全部为女性，年龄53～68岁，均为三～四级皱纹，皱紋已经持续多年并逐渐加重，都曾经咨询多地整形医院，未接受全面-颈部除皱手术，愿意接受本手术方式和颈部后方遗留永久瘢痕。一次手术者4例，5例于第一次术后4～9个月行二次手术，随访4～15个月，平均随访9个月。
1.2 颈部皱纹分级：现有的颈部皱纹分级方法涵盖的皱纹范围不足，没有对严重的皱纹和皮瓣松垂分级，为了方便治疗方案的选择，本次按照下列程度分为四级：①一级：横行较深皱纹1～2条或皮下脂肪萎缩皮瓣松弛，两手指可将皮瓣捏起的高度小于1cm;②二级：横行较深的3条皱纹或皮下脂肪萎缩皮瓣松弛，两手指可将皮瓣捏起的高度大于1cm小于2cm;③三级：横行皱纹4条或皮下脂肪萎缩皮瓣松弛，两手指捏起皮瓣的高度大于2cm小于3cm，或出现持久存在的纵向突出的皮瓣条，或者出现网状皱纹;④四级：横行皱纹5条以上或皮下脂肪萎缩，两手指捏起皮瓣的高度大于3cm，或出现持久存在的纵向突出皮瓣条两条以上或持久的纵向皮瓣条高度超过1cm或面积大且深在的网状皱纹。
1.3 分级治疗：一～二级皱纹，一般年龄偏小，采用透明质酸[1]或者自体脂肪填充[2]，大多可以达到明显效果;三级以上或出现纵向皮瓣条，上述方法不能解决，本文的手术方法可供选择。
1.4 手术方法
1.4.1 术前设计：患者站立位身体放松，术者在颈部后方夹捏皮瓣使前方皱纹消失，测出多余皮瓣宽度，一般可在4～7cm左右。按照测量的宽度在颈部后方正中划切除线，上端延至发际内下端至颈7棘突水平。对于松弛严重者或者以横行皱纹为主者和皱纹在颈部比较集中于中、上段的患者，在乳突后沿发际线加划两个对称的斜行切除线（见图1）。
1.4.2 术中操作：俯卧位，切口和剥离范围内局麻，沿划线切开至颈深筋膜浅面，向两侧钝性剥离，至颈前部皮瓣拉紧出现适度张力，这时颈前部皮瓣内的颈阔肌亦被拉紧，细致止血，在切口中点将两侧皮瓣深面拉紧保持较大张力对合，7号线褥式埋藏缝合，再依次向上下端保持同样拉紧张力和距离同样埋藏减张缝合5～7针，7号线之间再用1号线加密缝合数针，使两侧皮瓣深层对合（见图2），剪除浅层多余皮瓣，放置负压引流，再逐层缝合皮瓣浅层和皮肤。乳突后皮瓣按划线切开至胸锁乳突肌包膜浅面，剥离至皮瓣有较大松动即可，在正中主切口缝合后两侧副切口同上述方法依次切除缝合多余皮瓣，纱垫胶布粘貼切口，不采用环形包扎。
1.4.3 术后处理：注意观察前方肿胀程度和有无血肿，24～48h拔出引流，8～10d分次拆除缝线，术后早期尽量减少颈部活动范围。如果效果尚欠满意可以在半年后重复手术。
2? 结果
2.1 术后一般情况：本组4例患者仅进行了一次手术，其中2例满意，2例基本满意。5例患者进行了二次手术，术后全部满意。最终7例满意，2例基本满意，全部病例皱纹明显减轻2级以上或基本消失。
2.2 术后并发症发生情况：均为轻度，为皮瓣切除过多，早期切口愈合延迟;晚期切口瘢痕扩大;皮瓣切除偏少，效果欠满意。对于瘢痕增生明显者待术后半年以上瘢痕软化后切除瘢痕，切除时采用W形切口;发际线内或发际线边缘瘢痕可以稀疏点状纹刺处理至难以发现手术痕迹;皮瓣切除偏少者可二次手术切除前次瘢痕及多余皮瓣。
3? 典型病例
3.1 病例1：女，57岁，颈部中下段四级皱纹呈网状，逐渐加重，生活中一直用高领衣服或围巾掩盖，2016年12月行颈部后路皮瓣紧缩术，术后随访11个月。皱纹基本消失，效果满意。见图3。
3.2 病例2：女，68岁，颈部四级皱纹，以纵向超过三条的皮瓣条为主，2018年6月行颈后路皮瓣紧缩术，术后随访8个月，皱纹明显减轻，效果基本满意，此例可考虑再次重复手术一次。见图4。
4? 讨论
“火鸡颈”不是普通的颈部皱纹，是颈部皮瓣软组织严重松垂和严重皱纹的复合畸形，没有精确定义，是中外整形外科界早已常用的俗称，笔者将颈部皱纹分级三级以上的纳入“火鸡颈”范畴。Hamra的复合除皱术的适应证是颧颊部与颌颈部严重老化松垂。即颈部严重松垂和皱纹可采用Hamra的全面-颈部复合除皱术，但手术方法复杂，并需要在颏下切开3cm切口，剥离范围大，术后并发症较多[3]。在解决面部松垂和皱纹的同时，对于颈部上段的松垂皱纹效果好，对于颈部下段作用弱，费用高，风险大。艾玉峰，柳大烈主编的美容外科学中评论：颏颈部整形Hamra的复合除皱术中，关于颏颈部整形的手术操作不适合国人情况，这是因为：①颏下切口瘢痕多，难以被国人接受;②中国人少有西方人那种严重的“火鸡颈”畸形。多数的颏颌下松垂多可通过颈侧方成形颈部SMAS-颈阔肌瓣后提紧而矫正[4]。此外至今未见更简单安全效果显著颈前无切口的术式报道。
笔者在临床实践中发现虽然“火鸡颈”患者比西方少，但是在北方地区，年轻时丰满肥胖的人群比例高，进入老年后脂肪和结缔组织萎缩老化严重，加之气候干燥寒冷对脖颈等外露部位的物理作用，另有一些在面部除皱等年轻化手术后即凸显和注意到颈部的松垂和皱纹，“火鸡颈”也是比较常见的。
本次典型病例1的颈部下段皱纹和网状复杂皱纹，现有的复合除皱术的切口远离皱纹区，操作困难，难以达到手术目的[5-7]。如果采用W切口直接切除缝合法，虽然远期效果解决了皱纹问题，但是早期的正面切口瘢痕明显，远期亦不能消失且无法遮盖。
本次术式虽然颈部后方正中早期切口瘢痕明显但是易于用头发遮盖，正面和侧面都没有痕迹，解决了前方颈部的严重皱纹问题，通过术前与患者沟通和告知，患者均对以颈部后方的瘢痕换取前方的严重皱纹的减轻或消失甚至对可能需二次手术都乐意接受。
由于颈前部疏松颈后部较为坚实，颈部浅、深筋膜之间大部分是疏松结缔组织[8]，手术设计成以颈后方的坚实组织带动拉紧颈前方的皮瓣和皮瓣内的颈阔肌，无需向前方做大范围的剥离，即可拉动皱纹区皮瓣，不易损伤颈浅静脉和皮神经，不损伤皮瓣的血液循环，手术方法安全、简单，对难以解决的颈部网状皱纹及皮瓣的严重松垂达到优良的远期效果具有新的意义，主要是开发利用了皮瓣软组织具有的弹性和塑性蠕变的生物力学特征：
4.1 利用软组织的弹性和塑性蠕变：人体软组织具有蠕变性，在一个方向上受力后发生移动时，其受力的垂直方向由于出现剪切应力的牵拉，使力的垂直方向也出现牵拉和沿垂直方向的移动，譬如一块胶皮在一个方向牵拉后垂直方向亦变窄变薄。证明垂直方向的组织受到垂直方向的应力产生了垂直方向的移动，并由于垂直方向的应力刺激，在垂直方向的细胞亦产生胶原蛋白的增生反应，修复皱纹的组织缺陷，本术式证明横向皱纹不仅可以通过纵向拉紧皮瓣展平消除皱纹，也可以通过顺皱纹方向即同为横向拉紧皮瓣消除皱纹，突破了常规经验的方法。
4.2 利用皮瓣内部张力的持续刺激作用：面部切口要求无张力缝合，本手术切口在颈后部，可以比面部除皱时的切口张力适度加大，特别是通过较宽大的切口先进行深层次的减张缝合，使张力向颈前部均匀传递分散，由于皮瓣具有较高的弹性和塑性蠕变，和一次切除的皮瓣面积大、张力大，使颈部皮瓣组织大面积的拉紧，产生持久的大面积内部张力，大面积的持久的对成纤维细胞的牵拉刺激，长期产生胶原纤维增生反应和大面积除皱修复效果。如同皮瓣扩张技术，手术广泛剥离的刺激作用是暂时的，而张力作用是持续的，因此后期的胶原新生主要是内部张力的作用，生物力学刺激下生物组织的自适应增生修复功能是生物的进化与适应规律;机械张应力可刺激肌细胞蛋白合成表达[9-10]。切口张力可刺激成纤维细胞大量增殖合成胶原释放胶原酶及多种生长因子，本手术充分利用这个规律达到持久效果。
4.3 在皮瓣的血液循环结构固定后其负担的组织细胞越多细胞相对获得的营养物质越少，大量软组织切除可改善局部组织营养状态：环绕颈部的皮瓣组织一次可减少达40～60cm2，且颈后的皮瓣厚韧，细胞数量大密度高，这些多余的组织细胞消耗的营养物质全部节约下来，使术后颈部组织单位面积的平均营养物质供应较术前增加，有利于颈部皮瓣细胞代谢的健康水平提升，特别是前方皮瓣内的颈阔肌，既适度增加了张力又增加了营养物质，有利于皱纹的持久展平和消除。
4.4 可结合可吸收线等新技术;本术式可以结合应用大V线等可吸收线技术，使向后上方的悬吊增强以便更好地减张缝合，减少乳突后发际线切口区的剥离范围和切口瘢痕宽度，本组患者虽然未结合大V线，但本术式提供两者结合进一步提高效果简化手术的基础，而单纯可吸收线技术无法解决造成“火鸡颈”畸形的多余组织瓣问题。本次研究提示对于消除面部、颈部皱纹提高术后远期效果而言：传统的面-颈部除皱术等拉紧和切除松弛皮瓣的手术是任何简易微创手术、线雕技术，无法解决和无法比拟的。
4.5 关于再次手术的问题;由于是新的术式，从更为可靠和安全考虑，本组有的患者采取偏于保守的两次手术，一次的皮瓣切除量是偏少的，今后可以找出一次切除的最佳皮瓣形状尺度，达到一次手术完成最大效果。该术式由于操作简单、切口隐蔽，对于三～四级严重皱纹的“火鸡颈”，可以反复多次手术。即使二次手术也比现有的复合除皱术等简单安全、方便、低廉，恢复快、肿胀轻，他人不易发现，术前向患者解释清楚结合费用低的优势，患者易于接受，满意率高。即使只做一次手术也可以切除40～60cm2的多余组织瓣也有确切而明显的效果，而不是无效，二次手术使切除量进一步增加，使颈部松弛和易于移动的皮瓣进一步减少，手术效果更强。适用于不愿意或者没有条件做全面-颈部除皱术者，或者类似典型病例1的颈部中下段三级以上严重皱纹的持久除皱和年轻化的治疗，颈部中下段的严重网状皱纹者。
4.6 本文样本虽小，但也有足够的证明力：对于严重畸形的校正，必须发生与产生畸形时逆向的物理化学生物的客观变化，不发生逆畸形变化，畸形不可能校正，因此即使数例严重畸形被校正，这种术式和方法对同类的畸形，就有使之逆向变化消除畸形的参考借鉴意义。本术式由于颈后方较大面积的皮瓣切除使颈前方的皮瓣组织细胞较多的移动至颈后方，颈前方的皮瓣组织细胞数量减少，几何尺度缩小，皮瓣及其内的颈阔肌的紧张度持久的提高，数年甚至十年内难以恢复到术前的“火鸡颈”时的颈前细胞数量和皮瓣相对于深层组织的宽大松弛状态，使“火鸡颈”畸形消失或明显减轻后不能再重复出现。本组病例已经充分展示和证明本术式能造成逆“火鸡颈”畸形的客观变化和现象。本术式对于颈部的严重韧带和皮瓣松垂，严重皱纹、脂肪萎缩等颈部衰老症状，以及颈部肥胖吸脂后的松弛等，無论是否达到“火鸡颈”的程度，只要期望颈前方明显的年轻化，提供了简单方便、低廉安全、特别是颈前无瘢痕的逆畸形和效果持久的年轻化手术方法。
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[收稿日期]2019-12-30
本文引用格式：邹毓超，邹毓美，万兴波.颈后切口皮瓣紧缩术矫治“火鸡颈”[J].中国美容医学，2020，29（10）：78-81.
