飞秒激光辅助角膜原位磨镶术和角膜塑形镜治疗近视的短期光学质量比较
罗妍 罗武强 黄惠瑶 覃向宁 毛合娟 韦蝶凤 黄燕燕
【摘要】?目的?比較飞秒激光辅助角膜原位磨镶术（FS-LASIK）与角膜塑形镜（OK）治疗后中低度近视患者的客观视觉质量。方法?招募2018年10月至2019年12月收治的中低度成人近视患者98例，根据患者要求选择OK或FS-LASIK矫正近视各49例，均采用右眼作为研究对象，即OK组49例49眼，FS-LASIK组 49例49眼，在治疗前和治疗3个月，采集两组的裸眼视力（UCVA）及散射指数（OSI），调制传递函数（MTF）、斯特列尔比值（SR）和光学质量分析系统（OQAS）值（OVs）的客观视觉质量参数。结果?两组治疗前和治疗3个月UCVA组间比较差异无统计学意义（均P>0.05）。与治疗前相比，两组治疗3个月UCVA组内差异均有统计学意义（均P<0.01）。两组治疗3个月的OSI分别较基线值增加，而MTF、SR、OV100、OV20及OV9分别较基线值下降，组内差异均有统计学意义（均P<0.01）。治疗3个月，FS-LASIK组的OSI较OK组降低，而MTF、SR、OV100、OV20及OV9均较OK组增加，组间差异均有统计学意义（均P<0.01）。结论?FS-LASIK与OK镜改善中低近视患者的裸眼视力无差异，但FS-LASIK组客观视觉质量效果更优。
【关键词】?FS-LASIK;OK;近视;视觉质量
中图分类号：R779.63???文献标志码：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.006
【Abstract】?Objective?To compare the objective visual quality of patients with low to moderate myopia after femtosecond laser assisted laser in situ keratomileusis （FS-LASIK） and orthokeratology （OK） lens. Methods?From October 2018 to December 2019， 98 patients with low to moderate adult myopia were recruited. According to the requirements of patients， 49 cases corrected by OK， and 49 cases by FS-LASIK. Right eyes were used as the research objects， that was， 49 eyes in OK group， and 49 eyes in FS-LASIK group. Before treatment and 3 months after treatment， uncorrected visual acuity （UCVA） and ocular scattering index （OSI） as well as objective visual quality parameters including modulation transfer function （MTF）， Strehl ratio （SR） and optical quality analysis system （OQAS） values （OVs） were collected. Results?There was no statistically significant difference in UCVA before treatment and 3 months after treatment between the two groups （all P > 0.05）. 3 months after treatment， difference of UCVA within group was all statistically significant while comparing with those before treatment （all P < 0.01）. After 3 months of treatment， the OSI of the two groups respectively increased while comparing with the baseline value， but MTF， SR， OV100， OV20， and OV9 respectively decreased while comparing with the baseline value， difference within group was all statistically significant （all P < 0.01）. The OSI of the FS-LASIK group was significantly lower than that of the OK group， while MTF， SR， OV100， OV20 and OV9 were significantly higher than those of the OK group at 3 month after treatment， difference within group was all statistically significant （all P<0.01）. Conclusion?There is no significant difference between FS-LASIK and OK in improving UCVA of patients with low to moderate myopia， but the FS-LASIK group have better effects on objective visual quality.
【Key words】?FS-LASIK; OK; myopia; visual quality
目前近视人群主要通过佩戴角膜塑形镜（orthokeratology，OK）和屈光手术来获得良好的白天裸眼视力，而飞秒激光辅助角膜原位磨镶术（femtosecond laser assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）是目前屈光手术的主流手术之一。OK镜和FS-LASIK都是通过使中央角膜曲率平坦来改变屈光度，但实现方式却不相同，OK镜和FS-LASIK分别通过角膜上皮再分布和角膜基质消融的方式来矫正近视。同时，两种干预手段也改变了正常角膜的非球面形态，因此改变了角膜的光学质量[1]。双通道系统视觉质量分析仪（optical quality analysis system，OQAS）可以客观测量眼光学系统中的像差、衍射和散射的综合信息，是目前进行客观视觉质量评价的先进仪器[2]。但目前尚无研究采用OQAS对比两种干预措施对客观视觉质量的影响。因此，本研究探討FS-LASIK与OK镜对中低度近视患者客观视觉质量的影响。1?资料与方法1.1?一般资料?本研究为前瞻性非随机对照试验，招募我院2018年10月至2019年12月收治的中低度成人近视患者98例，根据患者要求选择角膜塑形镜（OK）或飞秒激光辅助角膜原位磨镶术（FS-LASIK）矫正近视各49例，均采用右眼作为研究对象，即角膜塑形镜组（OK组）49例49眼，飞秒激光辅助角膜原位磨镶术组（FS-LASIK组） 49例49眼。本研究根据《赫尔辛基宣言》的宗旨，由广西壮族自治区人民医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。两组患者在年龄、性别构成、屈光度、角膜曲率、E值的基线数据差异均无统计学意义（均P>0.05）。详见表1。
1.2?纳入和排除标准?纳入标准：①年龄18～30岁，球镜屈光度为-1.00 D～6.00 D，双眼屈光度差值<1.50 D，散光度数<-1.50 D，最佳矫正视力（logMAR）为0或更佳，常规眼部检查未见异常，停戴软性隐形眼镜2周以上或硬镜隐形眼镜3个月以上。排除标准：合并全身结缔组织疾病、严重的干眼症、圆锥角膜等角膜屈光手术及角膜塑形镜验配的其他禁忌，依从性差，无法按时进行复查者。
1.3?治疗方法?（1）OK组：镜片采用日本株式会社公司阿尔法角膜塑形镜，根据角膜地形图平坦K和E值选择试戴片，裂隙灯下进行镜片的动态和静态评估，通过片上验光获得订片处方。嘱患者夜间佩戴6～8 h，晨起摘镜。（2）FS-LASIK组：表麻后采用美国intralaseTM FS 150飞秒激光系统完成制瓣，角膜瓣直径8.0～8.9 mm，厚度95 μm，VISX STAR S4激光系统完成基质床切削，激光治疗区：6.0～6.5 mm。术后常规使用氟米龙滴眼液1个月和人工泪液3个月。
1.4?观察指标
1.4.1?裸眼视力（UCVA）?治疗前和治疗3个月两组患者常规检查和双通道系统视觉质量分析仪（OQAS，Terrassa，Spanish）检测。UCVA采用国际标准视力表进行，并将结果换算为logMAR视力记录。
1.4.2?OQAS检查?采用OQAS获取客观光学质量参数，即客观散射指数（ocular scattering index，OSI），调制传递函数（modulation transfer function，MTF）截止频率，斯特列尔比（Strehl ratio，SR），以及光学质量分析系统值（OVs）。
1.5?统计学方法?采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，首先进行Kolmogorov Smirnov正态性检验，本样本所研究的计量资料除两组治疗后裸眼视力及OSI外均满足正态分布，而OSI数据进行平方根转换后可以满足正态分布。采用χ2比较两组性别构成比，配对样本t检验比较治疗前后的正态分布数据，独立样本t检验用于比较两组间的正态分布数据。Wilcoxon 符号秩检验用于比较治疗前后的非正态分布数据，Mann-Whitney U符号秩检验用于比较两组间的非正态分布数据，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2?结??果
2.1?两组患者的UCVA比较?治疗前和治疗3个月，两组UCVA组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。治疗3个月，FS-LASIK组的UCVA提高至（-0.02±0.07），而OK组的UCVA提高至（0.01±0.09），组内差异均有统计学意义（均P<0.01）。见表2。
2.2?两组患者客观视觉质量比较?治疗前两组在MTF、OSI、SR、OV100、OV20及OV9的基线数据差异无统计学意义（均P>0.05）。治疗3个月，FS-LASIK组的OSI较OK组降低，而MTF、SR、OV100、OV20及OV9均较OK组增加，组间差异均有统计学意义（均P<0.01）。与治疗前对比，两组治疗3个月的OSI分别较基线值增加，而MTF、SR、OV100、OV20及OV9分别较基线值下降，组内差异均有统计学意义（均P<0.01）。见表3。
3?讨??论
眼睛从外部世界建立的视网膜图像的质量取决于眼睛光学系统的像差，进入视网膜的散射光和衍射。由于日常瞳孔直径多大于 2 mm，衍射的作用可以忽略不计，而像差和散射是决定日常生活视力质量的主要因素。每种视觉质量评价方法都有其各自的特点，检查原理及测量数据也各不相同。主观检查结果容易受被检者自身认知及心理因素的影响，而客观检查由于检查方法的原理不同，导致测量数据也存在差异，例如波前像差内置透镜阵列消除了散射的影响，无法测量眼内散射及衍射，因此当散射光占优势时，光学质量可能会被高估[3]。而OQAS基于双通道技术，可以测量包含像差、衍射和散射的光学系统信息，是评估客观光学质量变化的先进工具[4]。
角膜塑形镜和飞秒激光辅助角膜原位磨镶术都使用相似的原理来矫正近视以获得良好的裸眼视力，但都改变了正常的角膜非球面形态，导致眼部的光学质量下降[1]。两种矫正方式均可导致对比敏感度（contrast sensitivity，CS）降低，但在明视高空间频率和暗视中低空间频率的情况下，FS-LASIK组的CS结果优于OK镜组[5]。最近的研究采用NEI RQL-42问卷调查表对比两种矫正方式的主观视觉质量，结果显示LASIK组眩光子量表的评分优于OK组[6]。波前像差的研究结果也显示LASIK比OK导致更少的球差和慧差[7]。但目前尚无研究OQAS对比两种干预措施对包括眼散射在内的客观视觉质量的影响，本研究首次对FS-LASIK与OK镜矫正中低度近视患者客观视觉质量进行对比。
FS-LASIK与OK镜都可以重塑角膜前表面来矫正屈光不正，减少低阶像差，正如本研究结果显示，两种技术在治疗后3个月都可以提高患者的裸眼视力至接近1.0，组间差异无统计学意义。这一结果提示两种干预手段均提高中低度近视患者裸眼视力至接近正常水平，以往的研究结果也证实了这一点[7]。然而，本研究也发现OK镜和FS-LASIK均增加了OSI，引起MTF、SR、OV100、OV20、OV9的下降，这意味着两种干预手段都增加了眼部散射光，引起光学质量的下降。虽然目前尚无研究采用OQAS對比OK镜和FS-LASIK的客观视觉质量，但以往有研究采用OQAS单独探讨了OK镜和FS-LASIK导致的客观视觉质量的变化，结果也发现OK镜和FS-LASIK均增加OSI，降低MTF、SR 和 OVs，与我们的结果一致[8～9]。这种改变可能与角膜前表面从治疗前正常的长椭圆形变成治疗后的扁椭圆形有关。另外，FS-LASIK术后创伤愈合反应导致的细胞外基质及胶原排列的改变以及OK镜可能导致的角膜水肿及角细胞密度的改变也可能引起上述光学质量的改变[10～11]。本研究首次证实与FS-LASIK比较，OK镜治疗后眼散射光更高，而MTF、SR、OV100、OV20和OV9更低，提示OK镜对中低度近视患者的视觉质量影响更大。这种差异可能与OK镜导致更小的光学区和更陡峭的旁中央角膜有关，也可能与FS-LASIK存在定位追踪系统，治疗光学区偏心更小，屈光度矫正更精准有关[12～13]。
本研究的局限：样本选择的非随机性，因此可能存在选择偏倚。但是两组的基线数据差异无统计学意义，具有可比性。另外，研究随访的时间较短，下一步我们将延长观察期来了解两组光学质量的长期变化。
综上所述，OK镜与FS-LASIK都可以提高中低度近视患者的裸眼视力，降低眼客观视觉质量，但是FS-LASIK组的视觉质量更好。
参 考 文 献
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（收稿日期：2020-11-23?修回日期：2021-01-28）
（编辑：梁明佩）
