改良带结膜瓣角膜缘上皮移植在翼状胬肉手术治疗中的应用
[摘要]目的：研究改良帶结膜瓣角膜缘上皮移植在翼状胬肉手术治疗中的美容效果。方法：选取2018年1月-12月笔者医院行手术治疗的82例（82眼）翼状胬肉患者临床资料进行回顾性分析，根据手术方案不同分为改良组47眼和常规组35眼，两组均给予带结膜瓣角膜缘上皮移植手术，其中常规组自翼状胬肉头部前0.5mm开始剥离并剪除胬肉组织，改良组采用潜行分离和逆行撕除法清除角膜上胬肉组织，比较两组术后主观症状、眼表结构和功能、美容效果及患者满意度。结果：两组术后眼部异物感、流泪及疼痛评分均随时间逐渐降低，组内各时间差异显著，差异有统计学意义（P<0.05）;且改良组术后1d、3d和7d时眼部异物感、流泪及疼痛评分均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后1d和7d时SIt较术前明显升高，BUT较术前明显降低，且改良组术后1d和7d时SIt低于常规组，BUT高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。改良组术后美容效果明显优于常规组，两组恢复优良率分别为93.62%和74.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。改良组术后外观恢复满意度明显优于常规组，差异有统计学意义（P0.05）。结论：改良带结膜瓣角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉可减轻患者术后不适，维持眼表结构和功能稳定，促进外观恢复并提升患者满意度。
[关键词]翼状胬肉;结膜瓣移植术;角膜缘干细胞;美容效果
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0040-03
Application and Cosmetic Effects of Modified Corneal Limbal Epithelial Transplantation with Conjunctival Flap in the Surgical Treatment of Pterygium
ZHU Ling
（Department of Ophthalmology，Chengdu Seventh People's Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）
Abstract： Objective? To study the cosmetic effects of modified corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap in the surgical treatment of pterygium. Methods? The clinical data of 82 patients （82 eyes） with pterygium who underwent surgery in our hospital from January 2018 to December 2018 were selected for retrospective analysis. According to the different surgical regimens， they were divided into modified group （47 eyes） and routine group （35 eyes）. Both groups were given corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap， and routine group was stripped from 0.5mm before the head of the pterygium and cut off the pterygium tissues， and modified group applied undermining dissection and retrograde tearing to remove the corneal pterygium tissues. The postoperative subjective symptoms， ocular surface structure and function， cosmetic effects and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? The scores of postoperative ocular foreign body sensation， tearing and pain in the two groups were gradually decreased with time， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of ocular foreign body sensation， tearing and pain were observation group at 1d， 3d and 7d after operation in modified group were lower than those in routine group （P<0.05）. The SIt in the two groups at 1d， and 7d after operation was significantly increased （P<0.05）. While the BUT was significantly decreased （P<0.05）. And the SIt in modified group was lower than that in routine group at 1d and 7d after operation， while the BUT was higher than that in routine group （P<0.05）. The postoperative cosmetic effects in modified group were significantly better than those in routine group， and the excellent and good rates of recovery were 93.62% and 74.29% （P<0.05）. The satisfaction of postoperative appearance recovery in modified group was significantly better than that in routine group （P0.05）. Conclusion? Modified corneal limbal epithelial transplantation with conjunctival flap for pterygium can reduce postoperative discomfort， maintain ocular surface structure and function stability， promote appearance recovery and improve patient satisfaction.
Key words： pterygium; conjunctival flap transplantation; limbal stem cells; cosmetic effect
翼状胬肉（Pterygium）指球结膜和角膜增生的微血管和纤维组织，是世界范围内常见结膜变性型眼科疾病，尤其好发于热带及亚热带地区，在50岁以上人群中发病率可达30%[1-2]。翼状胬肉多由外界刺激引起，其发病机制目前尚未完全清楚，临床根据眼部表现分为静止期和进行期，随着病情进展不仅会造成患眼散光和视物遮挡，同时对患者容貌也可产生明显影响，严重损害患者身心健康[3]。手术是现阶段翼状胬肉主要治疗方法，其中自体角膜缘上皮移植术利用干细胞增殖和分化潜能来恢复胬肉切除后角膜表面结构和屏障功能，同时抑制异物和新生血管侵入，可有效减少术后复发[4]。张康玉等[5]对138例患者进行随机分组研究显示翼状胬肉切除联合带自体角膜缘干细胞的结膜瓣移植术可促进角膜上皮修复，术后12个月复发率仅2.8%，较行翼状胬肉切除联合球结膜瓣移植的患者明显降低。随着医学水平发展和人们对外貌重视程度增加，美容效果逐渐成为翼状胬肉手术重点评估内容，本文主要研究翼状胬肉切除术联合改良的带结膜瓣角膜缘上皮移植的美容效果，现将结果报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取2018年1月-2018年12月笔者医院行手术治疗的82例（82眼）翼状胬肉患者临床资料进行回顾性分析，根据手术方案不同分为改良组和常规组，其中改良组47例，男性26例，女性21例，年龄24～73岁，平均（49.37±8.26）岁，左眼24例，右眼23例，病程2～14年，平均（6.98±2.05）年;常规组35例，男性16例，女性19例，年龄26～74岁，平均（50.62±8.71）岁，左眼17例，右眼18例，病程2～13年，平均（7.13±1.98）年。两组年龄、性别等临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①确诊为单侧翼状胬肉;②年龄18～80岁;③病程≤3个月。排除标准：①翼状胬肉复发患者;②合并眼部其他疾病者;③伴严重系统性疾病或器官功能不全者;④伴精神疾病或认知功能障碍者;⑤术后未完成随访或临床资料不完整者。
1.2 手术方法：常规组术前3d给予0.3%左氧氟沙星滴眼，3次/d，术前5min采用盐酸丙美卡因进行表面麻醉，嘱患者取仰卧位，开睑后以2%利多卡因在翼状胬肉体部和角膜缘分别实施局部浸润麻醉，然后自翼状胬肉头部前0.5mm开始剥离并剪除胬肉组织，最大限度保证角膜和巩膜表面光滑无残余，适当止血后于颞上侧或颞下侧取稍大于胬肉切除范围的带结膜瓣的角膜缘上皮组织并移植到巩膜暴露区，角膜缘对位后采用10-0尼龙线缝合固定移植片。
改良组麻醉方法同前，麻醉完成后于胬肉距角膜缘3～4mm处作纵行切口，方向与角膜缘平行，然后向内眦方向潜行分离增生的胬肉组织至体部边缘外0.5mm处并离断，然后采用逆行撕除法于断端向头部边旋转边剥离并清除角膜上胬肉组织，带结膜瓣的角膜缘上皮组织移植操作方法同常规组。
两组术后均于结膜囊内涂红霉素眼膏少量并加压包扎24h，术后第2天起给予左氧氟沙星和玻璃酸钠滴眼液4次/d，根据患者恢复情况酌情减少滴眼次数和时间，术后2周拆除缝线。
1.3 观察指标：①主观症状：分别于术后1d、3d和7d时采用Likert 4级评分法对两组眼部异物感、流泪和疼痛等主观症状进行评分，其中无症状计0分，轻度不适计1分，明显疼痛或异物感，尚能忍受计2分，严重不适需应用药物干预计3分;②基础泪液分泌试验（SIt）：选择上午9：30～11：30于暗室内进行检查，先采用奥布卡因行表面麻醉，5min后将折叠试纸尖端置于术眼结膜囊中外1/3处并记录5min时湿润长度，术前、术后1d、7d及28d时分别检测1次;③泪膜破裂时间（BUT）：向术眼结膜囊内滴荧光素钠滴眼液1滴，嘱患者瞬目3～4次后开大眼睑，记录末次瞬目至第1个黑斑出现的时间，每次测量3次取平均值，术前、术后1d、7d及28d时分别检测1次;④美容效果：分别于术后28d时对术眼外观进行分级，其中结膜正常、轻度充血、明显充血和长期充血、增厚且向角膜缘内生长分别计为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，优良率=（Ⅰ级+Ⅱ级）例数/总例数×100%;⑤患者满意度：分别于两组患者出院时针对服务态度、治疗过程、功能恢复及外观恢复4个方面进行满意度调查，采用视觉模拟评分法（Visual analogue scoring，VAS）分别计1～10分，得分越高表示患者满意度越高。
1.4 统计学分析：数据分析使用SPSS 19.0软件，计数资料以率（%）形式表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行比较，独立等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料符合正态分布采用（x?±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，组内两时间比较采用配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组术后主观症状变化比较：两组术后眼部异物感、流泪及疼痛评分均随时间逐渐降低，组内各时间比较差异有统计学意义（P<0.05）;且改良组术后1d、3d和7d时眼部异物感、流泪及疼痛评分均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组术后SIt和BUT变化比较：两组术后1d和7d时SIt明显升高，BUT明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;改良组术后1d和7d时SIt低于常规组，BUT高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组术后美容效果比较：改良组术后美容效果明显优于常规组，两组恢复优良率分别为93.62%和74.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患者术后满意度评分比较：改良组术后外观恢复满意度评分明显优于常规组，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。典型病例见图1。
3? 讨论
翼状胬肉现阶段常用治疗方法包括药物、理疗以及外科手术等，其中手术方式从单纯切除胬肉组织逐渐向带蒂结膜瓣转移进行改变，不仅有利于手术顺利完成，还可明显降低术后复发率[6]。角膜缘干细胞是防止翼状胬肉发生和进展的重要屏障之一，自体角膜缘干细胞移植技术的应用则可进一步改善患眼眼角表面和屏障功能恢复情况，且术后排异反应、刺激症状和炎症反应较轻，已逐渐成为临床应用最为广泛的治疗方式[7]。
角膜缘不仅是角膜和结膜分界，其栅栏结构还是防止结膜上皮向角膜内生长的重要屏障，角膜缘干细胞具有良好增殖潜力，可分化为角膜基底细胞而维持角膜结构和功能完成，当各种原因导致角膜缘干细胞缺乏或增殖能力障碍时，结膜新生血管和成纤维细胞向角膜方向生长和入侵，从而导致翼状胬肉发生或复发，故翼状胬肉切除后采用自体角膜缘干细胞移植进行修补，可以促进角膜缘功能及屏障作用恢复，有利于维持眼表平衡和促进角膜创面愈合[8-9]。于婉荣等[10]对105例患者进行随机独照研究显示翼状胬肉切除术联合自体角膜缘干细胞移植治愈率可达82.00%，且术后3个月和6个月时复发率分别仅为1.89%和5.66%。张康玉等[5]也研究表明翼状胬肉切除联合带自体角膜缘干细胞的结膜瓣移植术可促进患眼角膜上皮修复并降低术后复发率。本研究结果显示两组术后眼部异物感、流泪及疼痛评分均随时间逐渐降低，且改良组术后1d、3d和7d时评分均明显低于常规组，同时两组术后1d和7d时SIt明显升高，BUT明显降低，且改良组术后1d和7d时SIt明显低于常规组，BUT明显高于常规组，与孔玉红等[11]报道结果相一致，表明改良的自体角膜缘干细胞结膜瓣移植术采用逆行撕除法完成胬肉组织与角膜基质的剥离，与常规切除相比，在完整清除胬肉组织同时还有利于减轻手术创伤并保障角膜创面光滑平整，可有效防角膜瘢痕形成和视力损害，对角膜结构和功能创伤更小，因而可明显减轻术后不适症状，维持泪液分泌量和泪膜形态稳定，对促进患眼术后康复具有积极作用。
随着社会发展和人们生活水平提升，翼状胬肉对外貌重视程度逐渐增加，因而现阶段手术治疗要求在彻底清除病变组织和预防术后复发同时还需改善患眼外观，最大限度恢复患者容貌，手术方式逐渐从单纯疾病治疗向美容手术转变[12]。改良带结膜瓣角膜缘上皮移植因角膜增殖修复可显著降低术后復发率，同时也可达到良好美容效果，但因手术创伤仍可能引起结膜长期充血，对患眼外观造成不利影响，改良带结膜瓣角膜缘上皮移植采用逆行撕除法剥除胬肉组织，可有效减少角膜创伤瘢痕并有利于提升创面愈合效果。本研究与术后4周时对两组术眼外观进行评估显示改良组术后美容效果明显优于常规组，两组术后恢复优良率分别为93.62%和74.29%，且满意度调查结果显示改良组患者外观恢复满意度明显优于常规组，表明改良的自体角膜缘干细胞结膜瓣移植术对促进患者容貌恢复正常具有明显优势，从而提升患者满意度。改良带结膜瓣角膜缘上皮移植可完整分离胬肉组织，不仅对减少术后残留和复发具有重要意义，同时可有效避免传统术式中常规切除造成的眼表结构创伤，对提升手术效果和改善外观均具有明显优势，但术中仍有较多细节需要关注，如球结膜在颞上方面积最宽且角膜缘干细胞较多，为自体移植的理想取材部位，但手术过程中需注意避免损伤求筋膜组织，因结膜缘干细胞具有良好再生功能，取材后无需对创面进行缝合。另外结膜下纤维组织具有弹性回缩特性，术后结膜缘切口可能向内卷缩，因此需要认真缝合固定以避免术后创面愈合不良。
综上所述，改良带结膜瓣角膜缘上皮移植治疗翼状胬肉可减轻患者术后不适，维持眼表结构和功能稳定，促进外观恢复并提升患者满意度。
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[收稿日期]2019-12-05
本文引用格式：朱玲.改良的带结膜瓣角膜缘上皮移植在翼状胬肉手术治疗中的应用[J].中国美容医学，2020，29（10）：40-43.
