我国公立医院PPP模式存在的问题及对策研究
马杰 邓远
【摘 要】 随着老年人口的快速增加，我国面临的人口老龄化问题日趋严重，使得我国医疗资源的供需矛盾日益突出，现有的医疗资源无法满足人民群众多样化、多层次的健康需求。2016年10月国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出要深化公立医院体制改革、优化多元办医格局的目标。医疗服务的供给事关百姓健康与国家安全，加快公立医院的建设刻不容缓，而PPP模式提供了一种新的思路。研究发现，我国公立医院PPP模式存在法律法规及监督机制不够完善、社会资本进入动力不足等问题，导致PPP模式在我国医疗领域的应用存在许多问题。文章提出了完善相关法律法规及监管机制、构建合理的风险分担与投资回报机制等措施。
【关键词】 PPP模式; 醫疗资源; 体制改革; 社会资本
【中图分类号】 F282? 【文献标识码】 A? 【文章编号】 1004-5937（2021）07-0061-06
引 言
当今中国，“银发浪潮”滚滚袭来，人口老龄化问题日益突出，卫生系统在应对突发公共卫生事件时显示出诸多不足。相关数据表明，截至2018年末，我国60周岁及以上人口约2.49亿，占总人口的17.9%[ 1 ]。另据相关预测，至2025年左右，我国60岁及以上老年人口将达到3亿，2035年左右超过4亿，并在21世纪50年代中期接近5亿[ 2 ]。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（下文简称《规划纲要》）提出，我国医疗机构总床位2020年时要达到852万张，相比2014年增加192万张，由此测算，到2020年全社会对医疗机构新增投资将达到2.9万亿元[ 3 ]。在新冠肺炎疫情爆发之际，政府举全国之力驰援湖北，作为省会城市的武汉成为重灾区，暴露出医疗服务整体力量严重不足的现实。
在面对突发公共卫生事件时，卫生资源严重不足，在人民群众医疗需求日益增长且资金缺口巨大的现实情况下，引入社会资本参与医疗卫生行业建设显得十分必要。PPP模式在国内外已有较多应用，引入PPP模式将有效增加我国医疗资源的供给，缓解医疗资源供需矛盾。本文对PPP模式在应用过程中面临的制约因素进行探讨并给出相关的改善措施。
一、PPP模式的内涵及分类
PPP（Public-Private Partnership）译为政府与社会资本合作，是指政府与社会组织为了提供基本公共服务或者共同建设基础设施，以契约的方式来明确双方的权利和义务，双方形成合作伙伴关系，使各参与方均有比单独行动更大的收获[ 4 ]。PPP模式最早兴起于20世纪90年代的英国，在经过二十多年的应用后，其模式越来越丰富多样。表1列举了现阶段应用较为广泛的几种模式。
公立医院为保证其公益性，在选择相应的PPP模式时须十分谨慎。公立医院引入社会资本可采用但不局限于以下模式：第一，ROT（改建—运营—移交）。北京门头沟区医院项目在此种模式下取得了良好的效果。第二，O&M（委托运营）模式。香港大学深圳医院就是O&M模式的成功实践。除表1中提到的模式外，还可视具体情况采用其他模式，如IOT（投资—运营—移交）模式等。京煤医院与凤凰医疗的合作是IOT模式的成功实践[ 5 ]。
二、公立医院引入社会资本改革的政策梳理
“看病难、看病贵”始终是困扰我国医疗卫生事业发展的难题，伴随着医疗卫生体系的不断改革，引进社会资本给作为医疗服务体系重要组成部分的公立医院带来了新的改革方向。
政策变化与环境变化息息相关，二者相互影响、相互作用。由表2的相关政策可以看出，医疗卫生领域引入社会资本是一个渐进的过程，国家在不断尝试和探索，逐步完善政策。改革开放初期，国家谨慎地提出企业可以与卫生部门联合兴办卫生机构;2009年新医改时，国家为缓解“看病难、看病贵”等问题，提出要积极引导社会资金参与公立医院改制改组;2010年国家开始密集发布关于鼓励社会资本进入医疗领域的政策;2014年更是提出政府要由公共产品的直接“提供者”转变为社会资本的“合作者”以及PPP项目的“监管者”。
三、公立医院PPP模式的现实意义
（一）提升基层公立医院医疗水平，改善医疗资源配置
当前情况下，医疗资源相对短缺且区域差别大，加上医疗资源配置不合理，使得供需矛盾更为明显。例如，很多乡镇、县区一级的卫生院和医院由于优质医疗资源不足导致其病人数量较少，病床空置率较高;但是在市级及以上的三甲医院却是人满为患，一床难求。广大人民群众对高质量的医疗需求与高质量的医疗供给之间矛盾突出。
PPP模式表明，公共服务的供给效率可以通过供给主体的多元化来提升。首先，通过PPP模式引入社会资本，将有效提高我国基层公立医院的医疗水平。社会资本的加入，将使基层医院有更加充足的资金用于改善医疗条件和换装先进的医疗设备，新建的医院也将有效增加医疗资源的供给，特别是有助于改善医疗资源地区分布不均的现状。其次，引入社会资本有利于加快工程建设，减少浪费。资本逐利，为了追求利益最大化，私营部门会尽力缩短建设周期，节约项目资金。最后，引入PPP模式可以发挥社会资本方的成本管理和创新激励等优势。社会资本方相较于政府方来说，在成本管理方面更有优势，在人员管理方面的激励制度也更加丰富多样。
（二）减轻政府财政压力，盘活民间资本
从图1可以看出，2008—2018年，我国财政支出均高于财政收入，且财政支出增速一直高于财政收入增速，特别是在2015年，财政收入增速仅为5.8%，而财政支出增速则达到了13.2%。《规划纲要》提出，到2020年我国每千常住人口床位数控制在6张，即医疗机构总床位数要达到852万张，与2014年相比要增加192万张，这其中存在巨大的资金缺口。
随着社会的发展，特别是老年人口的增加，老百姓对健康的需求日趋多元化、复杂化，现行的医疗体系面临巨大压力，很难满足老百姓多层次、多样化的健康需求。因此，引入社会资本参与医院的建设和运营十分必要。引入社会资本参与公立医院建设，一方面有助于减轻政府的财政压力、盘活民间资本、促进公立医院改革，另一方面有助于为人民群众提供更高质量、更多样化和人性化的医疗健康服务。
（三）优化风险分担，降低建设成本
在项目的建设和运营中存在着如经济风险、自然风险等多种风险（图2）。具体来说，经济风险包含银行信用风险、融资渠道风险等，政治风险包含政策稳定性风险、政府信用风险、公众反对风险等，建设风险包含建设成本超支风险、工期风险等，运营风险包括医护人员技术风险、项目公司破产风险、项目吸引力不足风险等，法律及合约风险包括法律法规变动风险、合同文件冲突风险、执法监督不到位风险等，自然风险包括环保风险、自然不可抗力风险等[ 6 ]。
引入社会资本，可以将不同风险分配给最有能力管理的一方，通过风险的优化分配，可以将政府不擅长管理的风险转移给社会资本方，这样可以有效规避风险，降低成本。首先，可以将建设风险和运营风险转移给社会资本方。在PPP模式下，医院只有竣工后才能接收病人，社会资本方才能享受到各种优惠政策和分享收益。因此，社会资本方有充足的动力去监督施工方按时完成施工进度。其次，将超过预算的资金成本划归社会资本方。社会资本方必定想控制风险、降低建设成本，因此很可能会通过创新来节约成本。最后，在许多PPP项目中，相当一部分的资金来自商业银行等大型金融机构，为了维护自己的权益，他们往往会派出团队进行尽职调查，帮助改进项目方案，控制风险和成本。
四、公立医院PPP模式应用的制约因素
（一）相关的法律法规不够完善，监管机制有待加强
在医疗卫生行业，专门针对PPP模式的政策文件尚未出台，对这方面的立法甚少，只是在某些文件中有所提及，例如：国办发〔2013〕40号文件提出，要鼓励慈善机构、商业保险机构、基金会、企业等以出资新建、托管、公办民营、参与改制等多种形式投资医疗服务业[ 7 ];国办发〔2015〕45号文件再次提出，要通过公建民营、特许经营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医疗机构[ 8 ]。到目前为止，我国的卫生基本法还未颁布且尚未出台一部完善的法律法规来规范和指导医疗卫生事业的发展。但现实情况是我们需要以法律法规的形式来明确PPP模式下政府部门和社会资本的进入及退出机制、管理团队、私人资金和公立医院技术人才在该模式中的权益维护与规范制约等，这样才能在发生争议时做到有法可依，保障各方合理合法的权益。由此可见，目前的法律法规并不完善，不利于PPP模式的发展。
我国公立医院和民营医院主要依赖行业监管，同时由于传统的政府治理模式依赖行政控制和行政法规进行治理，对医疗服务的多元主体，传统监管机制的不足已经显现。由表3可知，我国目前的行业监管机制虽然基本能实现对医疗服务行业的监管，但存在一个基本问题，即多头监管，难以形成合力。这对PPP模式的应用产生了十分不利的影响。
（二）社会资本进入动力不足
首先，虽然国家大力推动公立医院PPP项目，但是由于医疗行业专业性强、风险大、市场准入标准高，使得普通的社会资本方望而却步，大部分项目落入实力雄厚的国企手中。其次，资本逐利，而医疗行业带有很强的公益性，相对于其他行业来说，投资回报率较低且回报周期长，使得社会资本进入缺乏动力。再次，由于我国PPP领域法律法规还不完善，目前的法律法规权威性不强且缺乏可操作性，极易发生制度寻租事件，这也使得社会资本方对项目的风险评估等级有所调高或者持观望态度。最后，当前我国医疗卫生领域PPP项目的风险分担机制和激励机制存在诸多不合理的地方，例如吸引社会资本的财政补贴、融资便利、税收优惠等一系列优惠政策还未出台。上述原因都使得社会资本对参与公立医院PPP项目的动力不足。
（三）普通民众和医院职工在思想观念及认识上存在误区
从普通民众的角度来看，由于长期受到“看病难、看病贵”问题的困扰，对公立医院的探索和改革抱有一定的怀疑和反感。受认知水平和思想观念等因素的影响，不少人把PPP模式认为是洪水猛兽，片面地认为公立医院应用PPP模式将会导致医疗成本进一步上升。不少人认为PPP模式是私有化的代名词，会导致国有资产流失，会背离建立公益醫院增进社会福利的初衷。
从医院职工的角度来看，他们是医院改革最直接的参与者和受影响者，对医院改革有着最为直观的感受。在引入社会资本后，医院改革所涉及的相关人事制度、薪酬制度和组织制度的变化会直接影响医院职工的切身利益，一旦出台有损职工利益的改革方案，将会激起职工的强烈反对。
（四）公益性和生产性关系难以界定
公立医院PPP模式面临的一个现实问题是，如果医院股权发生转让，社会资本的生产性和公立医院的公益性将面临严重的对立。公立医院的运营事关广大百姓的健康利益，必须以坚持公益性为本。但是社会资本进入医疗行业主要目的就是盈利，在这种情况下，社会资本的生产性与公立医院的公益性之间就可能存在矛盾[ 9 ]。例如，在混合所有制医院中，由于社会资本的进入，不仅要坚持公立医院的公益性，还要坚持社会资本的生产性，在这种情况下，公立医院的公益性和生产性很难界定。
这种局面的出现是由多种原因共同造成的。第一，医疗服务价格机制、政府补偿机制、监管机制有待健全;第二，区域卫生规划条块分割使得各级医院功能定位不清晰;第三，医院对公益性认识不够深刻，政策措施执行不到位。
五、公立医院PPP模式在我国应用的建议
（一）加紧立法，完善相关的法律法规及监管机制
为更好地监督和管理PPP项目，中央政府应该加紧出台专门的政策文件，制定相关的规章制度来明确公立医院和社会资本的合作领域、合作模式以及合作内容。例如国务院卫生行政部门、财政部和发改委可以根据医疗行业的特点，针对公立医院PPP项目中存在的疑难问题和有争议的问题，出台指导规范或行政规章，明晰行业规范及各方的权利和义务，等条件成熟时，抓紧开展对公立医院公私合作的立法工作。对于公立医院PPP项目，一要用法律法规来监督政府采购、合同协议等。二要细化医疗行业发展，制定配套经营管理法律细则。从投融资阶段、建设阶段、运营阶段和回收阶段实施全面事前监督和事后惩治，推进医疗行业法律体系的构建和完善，与PPP模式相结合，协调好政府、社会资本、承建方及医院等各方的合作关系[ 10 ]。三要制定适当的处罚政策。政府在严格监管查出问题后采取适当的处罚可正向激励社会资本的合规经营行为，同时有利于降低监管成本[ 11 ]。
（二）构建合理的风险分担与投资回报机制，实现双方利益均衡
风险分担机制的分配原则及效果如表4。
公立医院PPP项目合作周期长、投资金额大，往往需要很多年才能收回成本，在此期间诸如卫生法律变更、自然灾害、经济危机等不可抗力的情况很可能发生，为保证项目的平稳运行、保障政府方和社会资本方的合法权益，建立科学合理的风险管理和风险分担机制尤为重要[ 12 ]。建设合理的风险管理与风险分担机制，一是要保证风险和收益成正比这个基本前提，将不同的风险分别划归有能力管理的一方，发挥各自的优势，在最大程度上规避风险，减少损失。例如，整体而言，对于大部分政治风险，政府部门可以通过行政手段进行控制，政府可自行承担。对于项目建设和运营管理风险，社会资本方具有丰富的相关经验，可根据以往经验更好地处理项目建设和运营中的风险，社会资本对这部分风险可自行承担[ 13 ]。二是要设计合理的投资回报机制。资本是逐利的，没有一定的利润，资本就没有动力进入医疗卫生行业。因此，为了保证项目的平稳运行，政府应该与专业的咨询公司合作，制定科学合理的分配方案，同时也要在政策上给予一定的倾斜。
（三）加大科普宣传力度，形成正确理性的公众认知
对于普通民众，政府部门和医院要加强宣传教育，做好PPP模式的科普工作。例如，医院要加强宣传，要做到收费透明化，降低医疗价格，用实实在在的服务打消患者及家属的顾虑。纵观世界医疗行业，医疗费用的高低和医疗服务社会公益属性的强弱并不是由医疗服务提供者的所有制形式直接决定，制度是否合理是关键。在合理的制度框架下，私立医院也能够承担社会责任，增进公民福祉;相反，在不合理的制度下，公立医院也可能损害社会利益。此外，在PPP项目中，公共部门和私营部门同是项目的主导者，二者都有很大的话语权，私营部门独断专行、一家独大的局面不大可能出现，这也在很大程度上保障了公立医院的公益性。作为医院改革直接参与者的医院职工，改革的成败与他们休戚相关。因此，在项目的实施过程中，要建立有效的沟通机制，向其宣传医院改革的前景规划，重视职工提出的意见与问题并积极解决落实，避免矛盾激化。
（四）加强对医院的管理，核心服务由政府方负责
《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》中提到“公立医院所有收支全部纳入部门预算管理，适度控制规模，坚持公益性质”[ 14 ]。为了保障医院的公益性，需要做好医疗服务的安全保障、价格保障、质量保障以及保障医疗服务的普遍可行性。
医院的业务范围大致可以分为三类，第一类业务以后勤服务、医疗增值服务类开发资源、非医疗类开发资源为主，第二类业务以医技服务和物资供应为主，第三类业务为临床医疗服务。对于第一类业务，可由社会资本方负责设备的运营、维护及项目的建设，发挥社会资本方成本节约的优势，这将有助于降低运营维护成本和实现项目全生命周期的建设。对于第二类业务，可以由社会资本单独设立并管理医技服务机构，向集团化、连锁化方向发展，实现区域医疗资源共享，减轻医院压力。对于第三类业务，公立医院必须负责临床医疗业务，作为城镇基本医疗服务的核心业务，一定程度上会影响公立医院的公益性，因此应该由政府统筹管理。
总 结
通过探讨公立医院PPP模式在我国应用过程中存在的问题及对策，为下一步应用PPP模式提供了一定的思路。公立医院PPP模式如果使用得当，将有效促进医疗资源优化配置，提升医疗水平，缓解医疗资源紧张等问题，对改善我国医疗卫生领域现状大有裨益。
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