三维CT引导在口腔颌面部软组织深部异物取出中的应用

    黄锦华 卞洁 孟志兵 常财旺 张强 邵苗苗 郭军

    

    

    [摘要]目的：探讨口腔颌面部软组织深部异物取出的方法及注意事项。方法：选取扬州大学附属医院（扬州市第一人民医院）口腔科2014年8月-2017年9月收治的16例口腔颌面部软组织异物患者，分别在术前进行颌面部CT三维重建，精确定位后微创取出异物，并进行美容缝合。结果：16例患者口腔颌面部异物完全取出，术后检查未见异物残留，5～7d后拆线，除1例患者局部血肿2周后完全消退外，其余患者均一期愈合。结论：在三维CT重建精确定位下，微创取出异物后精细缝合可取得良好效果。

    [关键词]口腔颌面部;软组织;异物;三维CT

    [中图分类号]R782.4? ? [文献标志码]B? ?[文章编号]1008-6455（2020）10-0048-03

    Application of Three-dimensional CT Guided Removal of Deep Foreign Matter Soft Tissue in Oral and Maxillofacial Region

    HUANG Jin-hua， BIAN Jie， MENG Zhi-bing， CHANG Cai-wang， ZHANG Qiang，

    SHAO Miao-miao，GUO Jun

    （Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Yangzhou University First Hospital， Yangzhou University， Yangzhou 225001， Jiangsu，China）

    Abstract： Objective To explore the methods and precautions of removing foreign body from oral and maxillofacial soft tissue. Methods? A total of 16 patients with oral and maxillofacial soft tissue foreign bodies were selected from the Department of Stomatology of the Affiliated Hospital of Yangzhou University （Yangzhou First People's Hospital） from August 2014 to September 2017.Three-dimensional reconstruction of the maxillofacial CT was performed before surgery. Minimally invasive removal of foreign body after positioning and cosmetic suture. Results? All oral and maxillofacial foreign bodies were completely removed in all 16 patients， and no foreign body residue was found after the operation. The suture was removed after 5-7 days. Except for one patient whose local hematoma completely subsided after 2 weeks， the rest of the patients healed in one stage. Conclusion? Under the accurate positioning of 3D CT reconstruction， fine suture can be obtained after minimally invasive removal of foreign bodies.

    Key words：oral and maxillofacial;soft tissue;foreign matter;3D CT;take out

    綜合医院口腔科急诊患者中因口腔颌面部软组织异物滞留的情况并不少见，异物的种类较多，有金属碎屑、木块、玻璃及石子等，口腔颌面部软组织异物滞留的诊治在临床上有其特殊性及复杂性，有的深部软组织异物存留在处理过程中有一定的难度，并由于其对人体外貌及心理的影响，已越来越引起国内外学者的重视[1]。2014年8月-2017年9月，笔者科室共收治口腔颌面部软组织异物存留患者16例，经三维CT定位并麻醉后微创下应用刮匙、探针及血管钳将存留于软组织内异物取出，本组口腔颌面部软组织异物均全部顺利取出，现报道如下。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取扬州大学附属医院口腔科急诊2014年8月-2017年9月共收治的16例口腔颌面部软组织异物残留患者，其中男11例，女5例，年龄3～79岁，平均年龄36 岁，残留异物种类多样，其中非金属异物10例，包括砂石粒4例，碎玻璃片2例，砂轮碎片2例，铅笔芯1例，鱼刺1例，金属异物6例（包括碎铁屑5例，鱼钩1例），异物存留软组织深部时间1小时至2年，异物大小形态不等，其中合并腮腺导管损伤1例。

    1.1.1 异物部位：残留异物多位于面部暴露区域，如口唇部及颧面部、眼眶周、腮腺咬肌区、颈部及口底，并多伴有局部出血、肿胀及不同程度的疼痛，有时异物多样并残留于多个部位。

    1.1.2 致伤原因：工伤7例，交通事故伤4例，日常生活中意外4例，医源性因素1例。

    1.2 方法

    1.2.1 检查器械：患者入院后均给予SIEMENS公司128层螺旋CT扫描并三维重建，确定并标记残留异物的位置、深度及数量，打印出各种维度的重建片。

    1.2.2 手术方法：根据损伤部位选择体位，麻醉成功后常规消毒，包头及铺巾，生理盐水及双氧水轻柔擦拭创面，充分利用原创口或窦道轻柔使用刮匙、探针、血管钳及显微镊取出软组织深部残留异物，术中核对三维CT重建片，必要时X线片复查及三维CT复查确保异物取出干净，彻底冲洗创面，分层关闭创口，美容缝合皮肤创口，局部压迫止血，术后视情况予抗感染消肿对症处理，适当早期拆线[2]。

    2? 结果

    本组16例患者口腔颌面部软组织深部异物均在麻醉后全部取出，其中经原有创面及窦道取出异物者14例，占比87.5%，局部附加切口取出者1例，占比6.25%，另开入路取出者1例，占比6.25%。除1例患者术后局部血肿2周后完全消退外，其余患者创口均一期愈合，术后随访3个月～2年，均无并发症，手术时间最短的2min，最长2h，患者术中均无不良反应。典型病例见图1～9。

    3? 讨论

    对于口腔颌面部软组织深部异物残留的处理，应用系统全面的方法进行手术风险及难度评估非常重要[3-7]，口腔颌面部软组织异物存留由于通常有明确的损伤史，结合三维CT重建片诊断起来并不是十分困难。但由于患者年幼或异物残留时间过长或以炎症及肿块等临床表现就诊者则需作进一步鉴别诊断，本组16例口腔颌面部深部异物患者均行三维CT重建，精确定位后于麻醉下微创取出，特别是对小而深的创口，更应注意取出干净，不论是何种异物，原则上均应全部取出[8]。

    三维CT重建技术可对口腔颌面部软硬组织进行多维度的立体显示，具有“电子解剖”等定性测量的优点，而且还能准确测量异物的空间距离，具有精度高直观等诸多优点，条件允许的医院可应用计算机辅助导航技术，能为医生在临床上取出深部异物带来诸多便利[9-10]。

    治疗时应注意，口腔颌面部软组织深部异物争取尽早取出，以防止因言语及吞咽等运动时将异物推向深处，因口腔颌面部软组织血运非常丰富，组织疏松，故创伤后一般出血较多且容易出现血肿及疼痛，应尽可能将异物一次性完全取出，以减小创伤及减少患者心理上的创伤，取出异物时最好遵循微创、安全、仔细、彻底的原则，尽量以钝性分离为主，避免盲目扩大切割修剪丢弃软组织，探查深部异物时应注意轻柔操作，未探及到异物时不可使用双氧水强力冲洗创面或窦道，防止将异物冲向深面加大取出难度，如果是金属和玻璃等边缘锐利异物，取出时尤应小心谨慎，否则很容易损伤异物周围的重要血管神经而造成大出血或功能障碍，在取出新鲜创口深部异物时可用刮匙或显微镊沿创壁深入创口或伤道内部，向外轻轻刮出或夹持后取出，切忌盲目使用血管钳深入创口生拖硬拽，以防止伤及面神经分支及涎腺导管等重要组织结构，无锐缘的金属异物也可使用眼科电磁吸铁器探查并吸出[11]。

    一般能经原创口取出时尽量不采用附加切口以减少创伤，如必要附加切口则多顺皮纹取隐蔽切口如下颌骨下缘、腮腺切口及口腔前庭沟切口，取出异物后如有邻近坏死组织须加以修整以防继发感染，如发现腮腺导管及面神经断裂则同时给予吻合。异物取出后，要对创面及窦道使用双氧水及生理盐水交替冲洗，确认没有异物残留后可分层对位缝合骨膜、肌肉及皮下组织，皮肤缝合时应精确对位，尽量减轻张力以防止术后瘢痕增生影响美观及功能，术后可给予破伤风抗毒素注射并抗感染消肿对症处理，局部可加压包扎减轻血肿及疼痛，注意维持水、电解质平衡，术后5d可局部理疗以促进消肿，术后5～7d拆线能减轻瘢痕组织产生[12]。

    经过对本组16例口腔颌面部软组织深部异物的取出分析，笔者认为，在三维CT重建精确定位引导下，通过综合分析患者损伤原因及异物的滞留特点，严谨制定适合患者的个性化异物取出方案，遵循微创及受伤的治疗原则，大多数患者都能得到较好的治疗效果。

    [参考文献]

    [1]Holmes PJ，Miller JR，Gutta R，et al.Intraoperative imaging techniques：a guide to retrieval of foreign bodies[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2005，100（5）：614-618.

    [2]黄锦华，杨旭东，张强，等.超声骨刀在下颌角截骨整形术中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2016，12（6）：368-370.

    [3]Andrew Peter Dekker，Abdel Hamid El-Sawy，Darius Stephen Rejali.Anunusual transorbital penetrating injury and principles of managem[J].Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2014，7（4）：310-312.

    [4]Tandon PN，Gupta DS，Sunit K Jurel，et al.penetrating injury of face by a large machine Bolt-A rare case report[J].J Maxillofac Oral Surg，2015，14（1）：100-102.

    [5]Gant TD，Epstein LI.Low-velocity gunshot wounds to the maxillofacial complex[J].J Trauma，1979，19（9）：674-677.

    [6]Powitzky R，Cordero J，Robinson M，et al.Spectacular impalement through the face and neck： a case report and literature review[J].J Trauma，2008，65（6）：53-57.

    [7]Gui H，Yang H，Shen SGF，et al.Image guided surgical navigation for removal of foreign bodies in the deep maxillofacial region[J].J Oral Maxillofac Surg，2013，71（9）：1563-1571.

    [8]周樹夏.颌面颈部创伤[M].长春：吉林科学技术出版社，1999：213.

    [9]Mike Bradley.Image-guided soft-tissue foreign body extraction -Success and pitfalls[J].Clin Radiol，2012，67：531-534.

    [10]于洪波，张诗雷，王旭东，等.计算机辅助导航技术在口腔颌面外科的应用-104 例病例分析[J].上海口腔医学，2012，21（4）：416-421.

    [11]钱呈.翼下颌间隙断针取出3例报告[J].口腔医学，2000，20（1）：15.

    [12]黄锦华，孟志兵，常财旺，等.颧骨颧弓内推及下颌角截骨同时隆颏一次性面部轮廓整形术临床研究[J].中国美容医学，2017，26（7）：56-59.

    [收稿日期]2020-03-16

    本文引用格式：黄锦华，卞洁，孟志兵，等.三维CT引导在口腔颌面部软组织深部异物取出中的应用[J].中国美容医学，2020，29（10）：48-50.