微创拔牙后临时义齿诱导牙龈成形对前牙种植体周围软组织及齿龈美学效果的影响
邱勋定 廖天安 王鸿 谢莉莉 郭秋云 李勇伟
[摘要]目的：探討微创拔牙后临时义齿诱导牙龈成形对前牙种植体周围软组织齿龈美学效果的影响。方法：选择2017年1月-2017年12月在笔者医院行前牙种植的60例患者为研究对象。随机分为研究组和对照组，每组30例。对照组采用常规拔牙处理，研究组采用微创拔牙、牙龈成形术以及临时义齿技术，两组均在牙齿拔除6个月后，牙龈组织恢复良好稳定成熟后行二期种植体永久修复。比较两组患者种植体永久修复1年后理想的牙龈乳头比例、牙槽骨吸收度、种植体稳定度及植体修复优良率，牙龈美学效果。 结果：种植体修复1年后研究组理想牙龈乳头比例高于对照组（P<0.05），牙槽骨吸收度低于对照组（P<0.05），种植体稳定度高于对照组（P<0.05）。牙龈红色美学评分（PES）高于对照组（P<0.05）。结论：微创拔牙后临时义齿诱导牙龈成形可有效保护修复区软组织，提高种植体修复质量及牙龈美学效果。
[关键词]微创拔牙;牙龈成形;临时义齿;牙槽骨质量;种植牙牙龈;美学效果
[中图分类号]R782.12? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0139-03
Effect of Gingivoplasty Induced by Temporary Denture after Microinvasive Extraction? on Soft Tissue around Anterior Implant and Gingival Aesthetics
QIU Xun-ding， LIAO Tian-an， WANG Hong， XIE Li-li， GUO Qiu-yun， LI Yong-wei
（Center of Stomatology，Hainan People's Hospital，Haikou 570311， Hainan，China）
Abstract： Objective? To investigate the effect of gingivoplasty induced by temporary denture after microinvasive extraction? on soft tissue around anterior implant and gingival aesthetics. Methods? 60 patients with anterior teeth implant in our hospital were selected as the study object from January 2017 to December 2017 and randomly divided into study group and control group， there was 30 cases in each group. Patients in control group was treated with conventional extraction，patients in study group was treated with minimally invasive extraction，gingivoplasty and temporary denture technology， second stage implants were permanently repaired in two group after six months after tooth extraction when gingival tissues were restored to good stability and maturity. The gingival papilla index， alveolar bone absorptivity and implant stability were compared between control? group and study group after? one year. Results? Gingival papilla index was better in? study group? than that in? control group at one year after implant repair（P<0.05）， alveolar bone absorption was lower in study than in control group （P<0.05）， and implant stability was higher in study group thanin control group （P<0.05）. gingival aesthetic effect was better in study group than in control group （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive gingivoplasty combined gingivoplasty induced by temporary denture after microinvasive extraction can effectively protect soft tissue and alveolar bone， improve the quality of implant repair and gingival aesthetic effect.
Key words：minimally invasive extraction; gingivoplasty;temporary denture; alveolar bone quality; implant gingiva; aesthetic effect
口腔种植是新兴的口腔修复技术，目前的口腔种植涉及组织解剖学、生物学、生物力学、生理学、化学、口腔修复学及牙周病等多个学科领域。牙槽骨质量是影响牙齿种植预后效果的主要因素之一[1-2]。微创拔牙术是指牙科手术尽可能减少伤害，使整个拔牙过程将牙周组织受到的损伤降至最低，愈合更快[3-4]。牙龈成形术的目的是保持牙齿的牙龈组织生理结构和对牙齿的正常解剖关系，恢复功能和健康，并有助于美观的一种方法[5]。在拔除患牙后，多需要牙龈稳定后行种植体修复，而在此期间牙龈发生退缩的可能性较大，影响种植体种植后的美学效果。因此，对牙龈进行保护及整形是提高美学效果的方法之一，本文探讨微创拔牙后临时义齿诱导牙龈成形对修复区软组织的影响及其对美学外观的影响，现报道如下。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选择2017年1月-2017年12月在笔者医院拟行前牙种植的60例患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁;②具有美学修复要求;③前牙单颗牙齿种植;④预计拔牙后骨量高于>3.4mm×11mm;⑤口腔卫生状况良好;⑥口腔咬合关系稳定。排除标准：①口腔黏膜病或牙周病;②颌骨缺损;③患有重要脏器功能障碍者;④伴有糖尿病或免疫系统疾病。患者入选后随机分为观察组与对照组。观察组：30例，年龄24～51岁，平均年龄（38.3±5.6）岁，上前牙22例，下前牙8例;对照组：30例，年龄23～54岁，平均年龄（38.7±5.8）岁，上前牙23例，下前牙7例，两组患者年龄及修复牙位置比较无显著性差异，具有可比性（P>0.05），本研究经过医院医学伦理委员会同意，符合医学伦理学要求。
1.2 治疗方法：患者均行常规口腔牙周检查及治疗，尤其对于临牙、牙周检查无病变或病变经治疗6个月稳定后拔牙。对照组：采用传统拔牙方式。局麻、切开及翻起黏骨瓣膜，传统牙凿去骨解除近中阻力，用普通牙挺插入牙根和牙槽骨之间，扩大牙周间隙，采用锤凿工具利用杠杆原理拔除牙根后，清理牙窝，咬无菌棉球30min局部止血，缝合牙龈及牙窝创面，牙龈创面愈合后佩戴可摘戴临时假牙;观察组：采用微创拔牙刀拔除残根。在拔牙前拍摄局部牙片，测量牙槽骨骨量，以牙槽骨骨量制作模型，在模型上准备好基牙，坏牙腭侧磨出深度约为2.5cm的凹槽，以坏牙牙根深度大小为基准，材料为纳米光固化复合树脂，制作临时义齿。用专用器械分离牙龈;用微创拔牙刀将尖端沿着牙长轴方向插入牙周间隙;用持续轻巧环绕动作让尖端进入牙槽窝，尖端会切断牙周韧带压缩牙槽骨，使延迟和缓地从牙槽窝向外移动;大约切断2/3根长的牙周韧带，解除牙根脱位阻力;如果牙根仍然牢固，就在另外一边重复上述步骤;将残根从牙槽窝脱位。处理牙窝，拔牙后局部咬无菌棉球30min止血，术后观察至半小时。牙根拔除后，清除残根，安装临时义齿，诱导牙龈成形，标记患牙牙龈缘形态以及位置，依据临牙及义齿附着牙龈形态调整临时义齿，一般需要调整2～3次。
术后6个月对患者牙龈组织恢复情况进行评估，牙龈稳定成熟恢复良好后，进行种植牙修复，切开齿龈，观察组去除临时义齿，常规方法制备种植窝，植入合适尺寸的钛金属种植体，烤瓷牙全冠。根据需要填入Bio-Oss骨颗粒，当种植体植入扭力≥35N·cm时，直接旋入愈合基台、周围软组织关闭缝合，如果种植体植入扭力<35N·cm时，利用唇颊侧黏骨膜瓣减张，然后拉拢缝合，关闭创面，1个月后替换永久基台，7～10d后修复取模，安装桥架与永久义齿。术后规律随访，观察种植体稳定情况。
1.3 观察指标：种植体修复1年后进行效果评价。①理想牙龈乳头比例：依据牙龈乳头指数（PIS）[5-6]评价，0级为无牙龈乳头，Ⅰ级为牙龈乳头1/2牙外展隙;Ⅲ级为牙龈乳头完全占满牙外展隙，为理想状态;Ⅳ级为牙龈乳头过度增生，超出牙外展隙。②种植牙稳定度采取 ISO 指数评价，分数越高代表稳定度越好。③牙槽骨吸收量：种植后及种植1年后拍摄全颌面 X线片检查，计算牙槽骨吸收量。④修复优良率判断标准：优：牙龈、牙体功能及外形均正常，种植体稳定无松动、脱落，良：种植体有轻微松动，X线片检查种植体、牙槽骨有线形阴，差：未达到上述标准[7]。美学修复效果评定标准采用红色美学指数（PES）进行评价[8]，包括远齿龈、根面突度、牙槽骨质量等维度，各个条目评分均为0～2分，术后1年进行评价，总分越高，表示PES效果越好。
1.4 统计学分析：采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用%表示，采用卡方检验;计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组理想牙龈乳头比例：观察组理想牙龈乳头比例为93.2%（28/30），对照组理想牙龈乳头比例为73.3%（22/30），观察组理想牙龈乳头比例高于对照组（χ2=4.926，P=0.014），两组比较有显著性差异。
2.2 两组种植牙稳定度及牙槽骨吸收情况：观察组患者种植牙稳定度评分高于对照组（P<0.05），牙槽骨吸收量低于对照组（P<0.05），两组比较有显著性差异。见表1。
2.3 两组患者种植牙优良率情况：观察组种植牙优良率为96.7%，对照组种植牙优良率为76.7%，观察组种植牙优良率高于对照组（χ2=5.174，P=0.010），两组比较有显著性差异。见表2。
2.4 两组患者牙龈美学效果比较：观察组患者PES评分为（8.62±1.26）分，对照组PES评分为（7.04±1.14）分，观察组PES评分高于对照组（χ2=5.926，P=0.000），两组比较有显著性差异。观察组典型病例见图1～4。
3? 讨论
种植义齿是用纯钛金属螺絲（种植体）植入牙槽骨中，然后在种植体上安装义齿的一种修复方式。种植体可形成良好的骨结合，使用得当，定期维护，可终生使用[7-8]。种植牙牢固、稳定，可恢复咀嚼力达95%以上。是较为理想的牙齿矫正或修复方式，在种植修复过程中，牙槽骨及齿龈等软质的质量对于种植体种植质量具有决定性的作用，因此，在去除患齿及齿龈恢复过程中，减少对牙槽骨的干扰，保护齿龈的恢复能力对种植效果具有重要作用。
牙槽骨是人体骨骼系统中唯一特殊的一部分，因为牙槽骨是没有骨髓的一个突出部，当人体的骨骼系统发育定型后，牙槽骨维持成骨及破骨过程的稳定，维护牙槽骨骨量等相对恒定[9-10]。当牙龈老化萎缩后，对牙槽骨输送营养的能力日趋下降，牙槽骨也就随之萎缩变短，口腔医学称为“骨吸收现象”[11-12]。牙龈萎缩导致这一“微动关节”的包裹维系强度降低，是牙齿稳定性下降或脱落的原因之一。因此牙槽骨及牙龈质量对义齿种植体的种植效果有重要的影响[13]。
传统的拔牙术使用牙挺和峨眉凿等进行增隙拔牙操作，不可避免地使用锤击增隙的方法，而锤击增隙容易造成患者不适，拔阻生牙采用锤击劈冠，容易造成颌骨骨折和颞下颌关节损伤。另外，使用传统牙挺拔牙是通过杠杆力、轮轴力和楔力拔牙，主要使用杠杆力，可导致牙龈撕裂，牙槽骨折断等。微创拔牙使用微创牙挺、契合拔牙钳、超声骨刀、45°反角涡轮手机、加长型阻生齿车针及牙周膜分离器等专用微创拔牙设备，进行牙冠切割、切断牙周膜，微创牙挺在施力的方式上主要以轮轴力和楔力为主，不适用杠杆力，避免对牙槽骨骨质引起的机械损伤甚至微小骨折的发生。微创拔牙的特点是创伤小、时间短、并发症少，对患者心理影响小等。微创拔牙术后恢复快，减少了伤口感染的机会，术后疼痛轻，创口愈合快[14-15]。拔牙后，缺牙区牙槽骨会出现不同程度损伤及吸收，可发生义齿与牙龈形态之间出现不协调情况，影响牙齿美观[16-17]。拔牙后安装临时义齿，能有效防止牙槽骨吸收，维持原牙龈水平，维持原牙龈乳头形态，塑形牙窝内的软组织，协调义齿与牙龈之间的美观程度，保护拔牙造成的局部伤口。因此，拔牙后，临时义齿的安装不仅能预防牙槽骨的吸收，另外也保障了牙龈成形，以达到较好的牙龈美学效果，并且在牙龈恢复过程中，能够依据邻牙的牙龈形态，微量调整义齿的位置，以利于齿龈的恢复，为进一步的种植体种植后的齿龈恢复提供良好的条件。而且临时义齿中采用的材料为纳米光固化树脂，对组织无明显刺激，有利于齿龈的恢复。在本次研究中，观察组种植体修复后的牙龈质量要明顯优于对照组，骨量吸收较少，而且观察组的种植体稳定度要明显优于对照组，种植牙的优良率更高。
龈乳头是指充满两牙之间接触点根方外展隙内的龈组织，龈乳头的形态受到邻牙接触关系、接触面积和牙邻面外形的影响。正常情况下，龈乳头充满外展隙，形态自然美观。而缺牙的牙槽因局部吸收，龈乳头也会发生萎缩，在种植种植体后，也不能自然恢复，影响种植体的牙龈美观[18-19]。采用PES对两组患者红色美学效果的评价发现，观察组患者红色美学效果要优于对照组，说明采用微创拔牙后牙龈成形术结合临时义齿更有利于牙龈的保护和恢复，从而保证种植牙修复后的齿龈美学效果。
综上所述，微创拔牙后牙龈成形术结合临时义齿可有效保护牙槽骨及齿龈等周围软组织，提高种植牙的稳定性和牙龈美学效果。
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[收稿日期]2019-12-23
本文引用格式：邱勋定，廖天安，王鸿，等.微创拔牙后临时义齿诱导牙龈成形对前牙种植体周围软组织及齿龈美学效果的影响[J].中国美容医学，2020，29（10）：139-142.
