袋设计联合无张力缝合用于牙周加速成骨正畸的应用价值分析

    张楠 陶洪

    

    

    

    [摘要]目的：探究袋设计联合无张力缝合用于牙周加速成骨正畸（PAOO）的应用价值。方法：选取2016年4月-2019年4月在西安交通大学第一附属医院口腔科拟行正畸治疗的患者80例，采用随机数表法分为改良组（40例）和对照组（40例），改良组使用袋設计联合无张力缝合的PAOO，对照组使用传统PAOO，对比治疗前后牙槽骨指标，包括唇侧根尖 1/3 牙槽骨厚度（AAHBT）、唇侧根中 1/3 牙槽骨厚度（AMHBT）、唇侧根冠 1/3 牙槽骨厚度（ACHBT）、牙根长度（RL）、唇侧牙槽嵴顶的垂直向水平（AVBL）;牙周指标，包括临床附着丧失（CAL）、牙龈萎缩深度（GRD）、探诊深度（PD）;牙龈健康指标，包括牙龈指数（GI）、龈沟出血指数（SBI）及患者治疗满意度。结果：治疗前两组牙槽骨形态指标无明显差异（P>0.05），治疗12个月后两组ACHBT、AMHBT、AAHBT均较治疗前显著增加，AVBL较治疗前显著减小（P<0.05），其中改良组ACHBT、AMHBT、AAHBT显著大于对照组，AVBL显著小于对照组（P0.05）;治疗前两组牙周形态指标无明显差异（P>0.05），治疗后两组GRD、CAL均显著减少（P<0.05），其中改良组GRD、CAL显著小于对照组（P0.05）;治疗前两组GI、SBI无明显差异（P>0.05），治疗后改良组GI、SBI显著小于对照组（P0.05）。结论：袋设计联合无张力缝合用于PAOO可显著增加牙根冠骨量，同时有效改善治疗后牙周病损及牙龈健康情况。

    [关键词]正畸治疗;骨改建;局部加速现象;骨皮质切开

    [中图分类号]R783.5? ?[文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）10-0149-04

    Analysis of the Application Value of Pouch Design and Tension-free Wound Closure in Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontics

    ZHANG Nan， TAO Hong

    （Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University， Xi 'an 710061， Shaanxi，China）

    Abstract：Objective To explore the value of pouch design and tension-free wound closure in periodontally accelerated osteogenic orthodontics （PAOO）. Methods? From April 2016 to April 2019， 80 patients inDepartment of Stomatology， First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University who planned to receive orthodontic treatment were selected and divided into the modified group （40 cases） and the control group （40 cases） by random number table method. The modified group used pouch design and tension-free wound closure PAOO， while the control group used traditional PAOO. Alveolar bone index before and after treatment， including： anterior horizontal bone thickness of coronal one third at labial side （ACHBT）， anterior horizontal bone thickness of middle one third at labial side （AMHBT）， anterior horizontal bone thickness of apical one third at labial side （AAHBT）， anterior vertical bone level （AVBL）， root length （RL）， periodontal examination indexes before and after treatment， including： probing depth （PD）， gingival recession depth （GRD）， clinical attachment level （CAL）， gingival health indicators before and after treatment， including： gingival index （GI），sulcus bleeding index （SBI）， and patient satisfaction were compared. Results The alveolar bone index before treatment has no obvious difference （P>0.05）， after 12 months of treatment， ACHBT， AMHBT and AAHBT in both two groups were significantly increased， while AVBL was significantly decreased （P<0.05），which ACHBT， AMHBT and AAHBT in the modified group were significantly higher than control group， and AVBL was significantly lower than control group （P0.05）. There was no significant difference in periodontal morphological indexes between the two groups before treatment （P> 0.05）， GRD and CAL were significantly reduced in the two groups after treatment （P<0.05）， which GRD and CAL in the modified group were significantly lower than control group （P0.05）. Orthodontic satisfaction index showed no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Pouch design and tension-free wound closure for PAOO can significantly increase the bone thickness of coronal， and effectively improve the periodontal damage and gingival health after treatment

    Key words： orthodontic treatment;bone remodeling;regional acceleratory phenomenon;corticotomy

    随着生活水准的提高，要求进行正畸治疗的患者人数也越来越多，由于成人牙周组织改建较为缓慢，传统正畸牙齿移动速度仅为1mm/月，其疗程更可高达2年多[1]，较长的治疗周期是部分患者拒绝治疗的原因，同时长时间的正畸过程会增加牙周、牙根及牙釉质的破坏风险[2-3]，影响正畸治疗效果。因此，如何缩短正畸时间对于正畸患者具有重要意义。牙周加速成骨正畸（Periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）原理上包括选择性的骨皮质切开、骨增量手术及传统正畸治疗，目的是加快牙齿移动，缩短正畸时间[4]，传统PAOO主要集中于根中下1/3牙槽骨骨量的增加，有研究[5]指出使用袋设计联合无张力缝合，即将骨移植物植入至釉牙骨质界水平，并使用骨膜代替屏障膜材料且高于植骨区2～3mm可有效改善根上1/3牙槽骨增量，但其与传统PAOO的疗效对比尚缺乏相关报道，为此，本研究开展如下探讨。

    1? 资料和方法

    1.1 一般资料：选取2016年4月-2019年4月在西安交通大学第一附属医院口腔科拟行正畸治疗的患者。纳入标准：①所有患者均行锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT），下前牙区牙槽骨形态菲薄，伴随骨开裂或开窗;②下前牙根性明显，可扪及明显牙根凸起;③代偿治疗的骨性Ⅱ类;④下前牙轻度拥挤（0～5mm）;⑤年龄>18周岁;⑥可接受长期随访。排除标准：①下前牙区外伤、治疗史;②先天发育不良;③活动性牙周疾病;④其余影响正畸手术的系统性疾病。共纳入80例患者，采用随机数表法分为改良组（40例）与对照组（40例），两组患者一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已充分告知患者并签署知情同意书，并已通过笔者医院伦理委员会审批。

    1.2 治疗方案：改良组使用袋设计联合无张力缝合的PAOO，对照组使用传统PAOO。

    1.2.1 正畸治疗：于PAOO术前1周粘接矫治器，弓丝序列为0.014、0.016、0.018×0.025、0.019×0.025英寸镍钛丝，0.019×0.025英寸不锈钢方丝，PAOO术后每2周复诊1次。

    1.2.2 传统PAOO：使用局部浸润麻醉，在下前牙唇侧作保留龈乳头的水平沟内切口及双侧垂直梯形切口，切口延伸至目标牙的下一位，翻开黏骨膜瓣至下前牙根尖根方水平;使用超声骨刀选择性去除骨皮质，牙根间隔处行垂直切口，并从牙槽嵴顶下2mm延伸至根尖下2mm，与水平切口相连并包绕牙根;使用人工骨替代材料Bio-Oss（Geistlieh AG，瑞典）混合自体骨后植入，移植到釉牙骨质界高度，表面覆盖合适大小的胶原膜Bio-Guide（Geistlieh AG，瑞典）;龈瓣完全覆盖胶原膜后缝合，使用可吸收缝线进行间断缝合;术后常规应用抗生素、漱口水控制感染，使用吊颌帽减少水肿。

    1.2.3 袋设计联合无张力缝合的PAOO：麻醉同常规PAOO。做膜龈联合处水平切口，保留骨膜完整的前提下充分暴露骨膜，于最底部切开骨膜，并沿骨面向牙槽嵴方向分离;骨皮质切开同上;使用动力钻对向打孔并将骨膜固定;植骨同前，使用提前穿入的缝合线固定，使用两块胶原膜覆盖植骨区，将松解过的骨膜上提，并与胶原膜缝合固定，调整胶原膜位置使之超出骨损区边缘2mm，使用可吸收线进行无张力间断缝合，使胶原紧贴牙齿;术后处理同上。

    1.3 评价指标：①于患者治疗前及治疗后12个月进行CBCT检查，使用Dolphin软件对牙槽骨宽度及牙槽嵴顶垂直距离进行测量，具体包括：唇侧根冠 1/3 牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of coronal one third at labial side，ACHBT），唇侧根中 1/3 牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of middle one third at labial side，AMHBT），唇侧根尖 1/3 牙槽骨厚度（Anterior horizontal bone thickness of apical one third at labial side，AAHBT），唇侧牙槽嵴顶的垂直向水平（Anterior vertical bone level，AVBL），牙根长度（Root length，RL）;②于患者治疗前及治疗后12个月进行常规牙周检查，包括：探诊深度（Probing depth，PD），牙龈萎缩深度（Gingival recession depth，GRD），临床附着丧失（Clinical attachment level，CAL）;③于患者治疗前及治疗后12个月进行牙龈健康检查，使用牙龈指数（Gingival index，GI），总分0～3分，分值越高表明牙齦炎症越严重，龈沟出血指数（Sulcus bleeding index，SBI），总分0～4分，分值越高表明牙龈出血越严重;④使用自制满意度量表于治疗后12个月对患者治疗满意度进行评价，共分为舒适度、美观度、发音能力、咀嚼能力、固位能力、总体满意度，各项总分均为10分，分值越高表示患者在该项满意度越高;⑤观察两组患者术后并发症发生情况。

    1.4 统计学分析：采用SPSS 21.0进行数据处理，计数资料用例数（构成比）[n（%）]表示，使用χ2检验进行比较;计量资料用均数±标准差（x?±s）表示，同时段比较使用t检验，不同时段比较使用重复测量方差分析，P<0.05具有统计学差异。

    2? 结果

    2.1 治疗前后牙槽骨形态比较：治疗前两组牙槽骨形态指标无明显差异（P>0.05），治疗12个月后两组ACHBT、AMHBT、AAHBT均较治疗前显著增加，AVBL较治疗前显著减小（P<0.05），其中改良组ACHBT、AMHBT、AAHBT显著大于对照组，AVBL显著小于对照组（P0.05），见表2。

    2.2 治疗前后牙周形态比较：治疗前两组牙周形态指标无明显差异（P>0.05），治疗后两组GRD、CAL均显著减少（P<0.05），其中改良组GRD、CAL显著小于对照组（P0.05），见表3。

    2.3 治疗前后牙龈健康指标比较：治疗前两组GI、SBI无明显差异（P>0.05），治疗后改良组GI、SBI显著小于对照组（P<0.05），见表4。

    2.4 正畸满意度比较：两组在正畸满意度指标上无明显差异（P>0.05），见表5。

    2.5 术后并发症比较：两组治疗后均存在常规术后并发症，如：术区肿胀及疼痛，且均于1周内恢复，改良式术后暴露的胶原均于2个月内降解，两组均无明显术后感染。

    3? 讨论

    骨皮质切开辅助正畸治疗已有较长时间，随着理念及工具的不断改进，其治療效果也越来越显著，当前研究[6]认为局部加速修复（Regional acceleration phenomenon，RAP）是PAOO术后牙齿快速修复的原因，具体是指组织在适当损伤后的重建速度较快，可加快伤口愈合，其在骨损伤的特征表现为局部骨密度降低及骨转化加快[7]，机理可能为各种原因导致的破骨细胞激活，进而增加骨吸收及骨改建程度[8]，多项研究也证实了PAOO能显著增加正畸效果。但传统PAOO对于根中上1/3的牙槽骨增加不够显著，这容易导致在正畸过程中发生骨开裂[9]，影响正畸效果，而理论上袋设计联合无张力缝合PAOO可有效改善这一情况。

    本研究结果显示改良组ACHBT、AMHBT、AAHBT显著大于对照组，AVBL显著小于对照组，表明袋设计PAOO牙槽骨宽度及牙槽嵴顶高度恢复均明显优于传统PAOO。由于骨开裂在下前牙区最为常见，其可导致牙根颈部的暴露，进而影响边缘牙槽骨，因此根上1/3植骨的效果具有重要意义[10]，以往研究显示[11]，传统PAOO术后唇侧根下段牙槽骨厚度增量明显高于根上段，提示传统PAOO对于根上段牙槽骨补充的不足，这可能与骨移植材料发生位移有关。由于传统PAOO使用的胶原膜机械强度小，因此空间维持力弱，较易发生位移;在袋设计联合无张力缝合PAOO中将胶原膜与骨膜缝合在一起，有效弥补胶原膜本身强度不足，同时由于近牙槽嵴顶处翻瓣切口的缝合张力可影响填充骨材料的位置，因此在其下方骨膜进行松解，上提并与胶原膜下端固定，可有效防止植入物下移，有效增加根上段植骨的效果。

    接受正畸治疗的成年患者大多伴随不同程度的牙周病损[12]，且正畸治疗本身会增加牙龈萎缩趋势[13]，牙周炎症还可进一步导致周边支持组织破坏吸收，甚至使前牙唇向移动，影响正畸效果。本研究结果显示改良组治疗后GRD、CAL改善情况明显优于对照组，表明袋设计联合无张力缝合PAOO对于正畸患者牙周病损改善程度优于传统PAOO，传统观念认为口腔环境下的胶原膜会增加感染风险，进而影响骨增量，而近来研究显示[14]，胶原膜的暴露与骨再生量无显著联系，同时胶原膜平均降解时间为1个月[15]，也不会影响牙龈缘正常高度，而较好的牙周病损改善程度则可能与较完整的保留骨膜有关，因为完整的骨膜不仅能更好地促进新骨生成，同时意味着对牙周血管破坏较少。

    GI、SBI是反映牙龈健康的客观评价指标，本研究结果显示治疗后改良组GI、SBI显著小于对照组，表明袋设计联合无张力缝合PAOO患者牙龈健康程度明显优于传统PAOO患者。口腔中戴入矫治器后，可直接影响牙齿的清洁，并对牙龈造成一定刺激，进而形成菌斑堆积，影响牙龈健康及正畸效果[16]。袋设计联合无张力缝合不仅保留了患者骨膜的完整性，同时无张力缝合也避免了术后对于牙周组织的刺激，因此有利于缓解牙周炎症。

    两组正畸满意度对比显示无明显差异，表明患者对两种PAOO的疗效满意度一致，均能有效满足患者正畸需求，这与矫正器佩戴及调试有关。此外，研究证实[17]PAOO具有良好的远期术后牙周组织稳定性，同时可减少牙根的吸收，降低对牙体及牙髓的影响[18]。

    综上所述，袋设计联合无张力缝合用于PAOO可显著增加牙根冠骨量，同时有效改善治疗后牙周病损及牙龈健康情况。

    [参考文献]

    [1]杨雨虹，唐倩.牙周辅助加速成骨正畸治疗技术[J].中华口腔医学研究杂志（电子版），2017，11（1）：49-52.

    [2]张玉峰，郑纪伟，严晓，等.正畸治疗时间长短与牙根吸收关系的研究[J].口腔医学研究，2015，31（9）：901-903.

    [3]马雁崧，张宁，白玉兴.固定正畸牙釉质脱矿的检测方法[J].中华口腔正畸学杂志，2017，24（3）：155-159.

    [4]Kamal AT，Malik D，Fida M，et al.Does periodontally accelerated osteogenic orthodontics improve orthodontic treatment outcome？ A systematic review and meta-analysis[J].Int Orthod，2019，17（2）：193-201.

    [5]Ma Z，Zheng J，Yang C，et al.A new modified bone grafting technique for periodontally accelerated osteogenic orthodontics[J].Medicine （Baltimore），2018，97（37）：e12047.

    [6]Singer LD.Periodontally accelerated orthodontics：ER，Cr：YSGG laser-induced regional acceleratory phenomenon[J].Dent Today，2013，32（5）：94-96.

    [7]Teng GYY，Liou EJW.Interdental osteotomies induce regional acceleratory phenomenon and accelerate orthodontic tooth movement[J]. J Oral Maxillofac Surg，2014，72（1）：19-29.

    [8]Alikhani M，Raptis M，Zoldan B，et al.Effect of micro-osteoperforations on the rate of tooth movement[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，144（5）：639-648.

    [9]周慧，王洋，曹阳.不同垂直骨面型尖牙区牙槽骨形态的锥形束CT研究[J]. 中华口腔医学研究杂志（电子版），2011，5（6）：37-41.

    [10]Yagci A，Veli I，Uysal T，et al.Dehiscence and fenestration in skeletal Class Ⅰ，Ⅱ，and Ⅲ malocclusions assessed with cone-beam computed tomography[J].Angle Orthod，2012，82（1）：67-74.

    [11]Wang B，Shen G，Fang B，et al.Augmented corticotomy-assisted surgical orthodontics decompensates lower incisors in Class Ⅲ malocclusion patients[J]. J Oral Maxillofac Surg，2014，72（3）：596-602.

    [12]Hui X，Zhao Q，Ding B.Orthodontic treatment for periodontally

    compromised patients with malocclusion[J].Int J Stomatol，2012，39（5）：624-627.

    [13]Tsourounakis I，Sweidan C，Palaiologou AA，et al.Coverage of isolated， severe gingival recession： a modified technique[J].Clin Adv Periodontics，2014，4（3）：1072-1082.

    [14]Aloyprósper A，Pe?arrochaoltra D，Pe?arrochadiago M，et al.Dental implants with versus without peri-implant bone defects treated with guided bone regeneration[J].J Clin Exp Dent，2015，7（3）：e361.

    [15]Yang JW，Park HJ，Yoo KH，et al.A comparison study between periosteum and resorbable collagen membrane on iliac block bone graft resorption in the rabbit calvarium[J].Head Face Med，2014，10（1）：1-11.

    [16]Benachinmardi KK，Nagamoti J，Kothiwale S，et al.Microbial flora in chronic periodontitis：study at a tertiary health care center from north karnataka[J].J Lab Physicians，2015，7（1）：49-54.

    [17]Makki L，Ferguson DJ，Wilcko MT，et al.Mandibular irregularity index stability following alveolar corticotomy and grafting：a 10-year preliminary study[J].Angle Orthod，2015，85（5）：743-749.

    [18]Coscia G，Coscia V，Peluso V，et al.Augmented corticotomy combined with accelerated orthodontic forces in class Ⅲ orthognathic patients： morphologic aspects of the mandibular anterior ridge with cone-beam computed tomography[J].J Oral Maxillofac Surg，2013，71（10）：1760.e1-1760.e9.

    [收稿日期]2019-07-08

    本文引用格式：張楠，陶洪.袋设计联合无张力缝合用于牙周加速成骨正畸的应用价值分析[J].中国美容医学，2020，29（10）：149-152.