早期活动方案在高龄股骨转子间骨折患者护理康复中的应用研究
吴锡娣 施翠敏 顾冬梅 梁少颖 陆青秀 韦金凤 许晓娴 李春容
【摘要】 目的 探讨早期活动方案对高龄股骨转子间骨折患者护理康复的应用效果。
方法 选取2018年9月至2020年9月住院治疗的高龄股骨转子间骨折患者84例，随机分为试验组和对照组，各42例。试验组按早期活动方案进行护理康复，对照组按常规活动方案进行护理康复，两组均随访6～12个月，比较两组病例下地活动时间、术后第3天可行走的距离（助行器辅助下）、住院时间、出院时的日常生活能力、术后3个月及6个月Harris髋关节功能评分。
结果 所有病例平均获得（8.2±1.7）个月的随访，试验组首次下地活动时间、术后第3天可行走的距离、住院时间、出院时ADL评分分别为（1.6±0.7） d、（41.4±25.8） m、（7.9±1.5） d、（76.1±6.8）分，与对照组的（2.4±0.9） d、（13.5±11.2） m、（10.7±2.4） d、（68.9±5.9）分比较，差异有统计学意义（P<0.01）;试验组和对照组出院时的护理满意度分别为97.6%、81.0%，差异有统计学意义（P<0.05）;术后3个月，试验组和对照组髋关节功能Harris评分优良率分别为66.7%、45.2%，差异有统计学意义（P0.05）。
结论 有效的康复方案是决定高龄股骨转子间骨折患者術后髋关节功能恢复的关键，而早期活动方案有助于高龄股骨转子间骨折患者早期功能的恢复，提高患者的护理满意度和早期生活质量。
【关键词】 早期活动;高龄;股骨转子间骨折;护理康复
中图分类号：R683.42;R473.6?? 文献标志码：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.03.006
Study on application of early activity program in nursing rehabilitation of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture
WU Xidi， SHI Cuimin， GU Dongmei， LIANG Shaoying， LU Qingxiu， WEI Jinfeng， XU Xiaoxian， LI Chunrong
（Orthopedics Department of Trauma and Sports， People's Hospital of Guigang City， Guigang 537100， Guangxi， China）
【Abstract】 Objective To explore the effect of early activity program on nursing rehabilitation of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.
Methods 84 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture who were hospitalized from September 2018 to September 2020 were randomly divided into experimental group and control group， with 42 cases in each group. The experimental group received nursing rehabilitation according to early activity plan， while the control group received nursing rehabilitation according to routine activity plan. Both groups were followed up for 6-12 months. And then， the start time of ground movement， walking distance on the third day after operation （assisted by walking aid）， length of hospital stay， ability of daily living at discharge， Harris hip function score of 3 and 6 months after operation were compared between the two groups.
Results All patients were followed up for （8.2 ± 1.7） months on average. The start time of ground movement， walking distance on the third day after operation， length of hospital stay， ability of daily living （ADL） at discharge in the experimental group were （1.6±0.7） d， （41.4±25.8） m， （7.9±1.5） d and （76.1±6.8） points， respectively， while compared with those of the control group （ [2.4±0.9] d， [13.5±11.2] m， [10.7±2.4] d， [68.9±5.9] points）， difference was statistically significant （P < 0.01）. The nursing satisfaction of the experimental group and the control group at discharge were 97.6% and 81.0%， respectively， and difference was statistically significant （P < 0.05）. 3 months after operation， the excellent and good rate of Harris score of hip joint function in the experimental group and the control group were 66.7% and 45.2%， respectively， and difference was statistically significant （P 0.05）.
Conclusion Effective rehabilitation program is the key to determine the functional recovery of hip joint in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture， and early activity program is helpful to the early functional recovery of the patients， and improve the nursing satisfaction and early quality of life of them.
【Key words】 early activity; elderly patients; femoral intertrochanteric fracture; nursing rehabilitation
随着我国人口老龄化的发展，股骨转子间骨折在老年人群中的發生率日益升高，约占老年髋关节骨折的44.1%，而高龄老年患者（年龄≥80岁）约占50%[1～2]。对于高龄股骨转子间骨折患者，长时间卧床易发生肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症，甚至危及生命[3～4]。研究表明，高龄髋关节骨折患者术后首次下地活动的时间为3～14 d，术后30 d及1年的死亡率分别为5%～10%、20%～30%，术后丧失独立行走能力约为53%[5～7]。随着现代康复理念的发展，越来越多的学者主张在全身状况允许的条件下，高龄髋关节骨折患者术后应尽早下地活动，以预防卧床相关的并发症[8～10]。然而，对于高龄股骨转子间骨折术后早期活动方案的制订，目前尚无统一的标准。本研究团队在对国内外相关文献进行检索并阅读的基础上，制订高龄股骨转子间骨折患者术后的早期活动方案，以使患者可早期活动，促进术后功能恢复，减少并发症，取得满意临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2018年9月至2020年9月期间，在我院治疗的高龄转子间骨折患者84例。纳入标准：（1）年龄≥80岁;（2）确诊为股骨转子间骨折，且有手术指征;（3）新发闭合性骨折，受伤到入院的时间为3天内;（4）术前可自己行走或者扶拐行走;（5）无合并不可耐受手术的严重内科疾病。
所有病例按随机数字表分为试验组42例和对照组42例，试验组按早期活动方案进行护理康复，对照组按常规活动方案进行护理康复。其中，试验组男15例，女27例，年龄80～97（84.8±3.4）岁;致伤原因：摔伤39例，车祸3例;左侧17例，右侧25例;骨折AO分型：A1型16例，A2型23例，A3型3例;合并高血压11例，高血糖4例，两者均有3例，受伤前血压、血糖均控制良好;受伤至入院的时间为0.5～72（11.3±4.7）小时;手术方式：闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）术37例，人工股骨头置换术5例。对照组男18例，女24例，年龄80～101（84.3±3.8）岁;致伤原因：摔伤40例，车祸2例;左侧19例，右侧23例;骨折AO分型：A1型14例，A2型26例，A3型2例;合并高血压13例，高血糖5例，两者均有2例，受伤前血压、血糖均控制良好;受伤至入院的时间为1～72（11.5±5.1）小时;手术方式：PFNA术38例，人工股骨头置换术4例。所有入组病例均通过我院伦理委员会审批，并签署知情同意书。两组病例在性别、年龄、受伤原因等方面的差异无统计学意义（P>0.05）。所有病例由同一手术组、同一主刀医师完成，麻醉方式均为腰硬联合麻醉。
1.2 护理及康复方法
对照组按常规活动方案进行护理康复，试验组则按早期活动方案进行护理康复，具体如下。
1.2.1 常规活动方案
术后麻醉消失后，鼓励患者进行踝泵运动、股四头肌收缩运动。踝泵运动包括脚趾绕环运动（10～15 min/次）、踝关节屈伸运动（10 min/次）。股四头肌收缩运动要求肌肉收缩持续约5 s，放松5 s，再反复收缩、放松，5～10 min/次。如当天体力消耗大，锻炼1～2次为宜。
术后第1～3天，继续指导患者行踝泵运动、股四头肌收缩运动，早、中、晚各1次。鼓励患者多次提臀、翻身，指导患者进行膝关节屈伸运动，弯曲角度逐渐增大，运动量以自觉无肌肉疲劳为度。摇高床头使上半身与下半身形成角度，先30°～45°，逐渐增加到90°，让患者静坐床上进行呼吸训练。若患者可静坐床上，呼吸平顺，则开始指导患者下地，在助行器辅助下练习行走，1～2次/d，行走距离以患者无不适为度。根据骨折类型及内固定物情况，决定患肢能否负重及负重程度。术后第4～10天，继续锻炼腿部肌肉及膝关节，助行器辅助下练习行走，若患者可在助行器辅助下行走比较平稳，可予以办理出院。出院后，发放患者康复训练手册，继续指导患者康复训练，嘱患者定期门诊复诊。
1.2.2 早期活动方案
早期活动方案的制订：针对高龄髋部骨折患者术后早期护理与康复的难点问题，专科护理人员联合骨科主治医师、康复治疗师共同讨论，参考美国骨科医师学会高龄髋部骨折指南、英国南安普敦大学附属医院关于术后床上活动项目的建议[11～12]，在此基础上提出了高龄髋部骨折患者术后护理康复的早期活动方案，包括个性化综合评估、活动方案及目标制定、康复训练指导、评价及反馈。
股骨转子间骨折早期康复通常是指术后12周以内的康复，因此我们针对这个时期制订早期活动方案。在实施早期活动方案前，首先对专科护理人员进行培训，其内容包括患者每日需进行的活动项目、实施方法、如何评价完成情况等。同时，于术前由专科护理人员对患者进行早期活动宣教，包括心理辅导，以克服患者心理障碍，调动其早期活动的积极性。
早期活动方案是在常规活动方案的基础上，专科护理人员根据患者转子间骨折类型及内植入物情况，制订具体的康复方案，包括患者综合评估信息、个体化早期活动规划及其宣教内容、完成情况评价，按照每日评估及康复计划，落实目标-实施-评价-反馈流程。专科护理人员每日根据患者术后情况、前1天完成目标的情况，制订当日康复计划，并附上含有相关图文的宣教材料。住院期间由专科护理人员指导康复，出院后则按所制订的个体化早期活动方案进行康复，具体康复方案大体上如表1所述，但需根据患者一般情况、骨折类型及内固定情况进行个性化制订。
每个专科护理人员对患者术后情况进行评估、制订每日康复计划的过程中，可能存在过于积极或过于保守的情况，过于积极存在跌倒风险，过于保守则增加肺炎、心脑血管梗死、下肢深静脉血栓等风险。为了降低早期活动方案的管理风险，护士长组织专科护理团队利用早上交班时间对患者术后情况、前1天完成目标情况及当日康复计划等进行综合评估，以进一步落实患者当天的康复方案。责任护士指导患者进行康复锻炼，每日对患者的目标完成情况进行评价和反馈。康复锻炼过程中，若患者出现病情变化，则暂停所有的活动，次日重新评估，制订并实施具体康复方案。
若患者可在助行器辅助下行走比较平稳，可予以办理出院。出院后，嘱咐患者及家属继续按个体化早期活动方案进行康复锻炼，并定期门诊复诊。
1.3 评价指标
（1）住院期间评价指标：两组病例住院期间的评价指标包括首次下地活动时间、术后第3天可行走的距离（助行器辅助下）、住院时间及出院时的日常生活能力。采用日常生活活动能力量表（activities of daily living scale，ADL）评价日常生活能力，包括10项内容：控制排尿、控制排便、进食、如厕、修饰、穿着、步行、转移、上下楼梯、洗澡，根据是否需要帮助及其帮助程度分3个等级，分别为0分、5分、10分，总分100分[13]。出院时以不记名方式对患者及家属进行护理满意度调查，采用自制护理满意度调查表，该表总分为100分，所有患者及家属均填写一份，取患者及家属的平均分为评价分，评价分≥90为非常满意，70≤评价分<90为满意，评价分<70分为不满意;满意度=（非常满意+满意）/该组总例数×100%。（2）出院后评价指标：比较两组病例术后3个月、6个月髋关节功能，采用Harris髋关节功能评分进行评价，总分为100分，评分≥90为优;80～89分为良;70～79分为中;评分<70为差[14]。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验进行统计学分析，计数资料采用卡方检验进行统计学分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结? 果
2.1 两组术后相关指标比较
所有病例均获得随访，随访时间6～12个月，平均随访时间（8.2±1.7）个月。试验组首次下地活动时间、住院时间早于对照组，而术后第3天可行走的距离、出院时ADL评分优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.2 两组护理满意度比较
试验组和对照组出院时的护理满意度分别为97.6%、81.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组术后3个月、6个月髋关节功能评分
术后3个月，试验组和对照组髋关节功能Harris评分优良率分别为66.7%、45.2%，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。
3 讨? 论
3.1 高龄股骨转子间骨折患者术后护理及康复的难点
高龄股骨转子间骨折患者常伴各种老年性疾病，长时间卧床易发生肺炎、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成、褥疮等并发症[4]。早期活动可促进患者术后功能恢复、减少卧床相关的并发症，提高临床疗效[15]。然而，高龄股骨转子间骨折术后存在以下一些护理康复难点，具体包括：（1）患者活动能力下降，早期活动难度大。研究表明，超过一半的高龄老年人存在肌少症，约1/3高龄老年人存在衰弱综合征，且随年龄增长，高龄老年人的平衡能力及体能呈显著下降趋势[16]。骨骼、关节、肌肉等不断衰退，尤其是下肢肌力减弱，导致高龄老年人活动能力下降[17]。再加上骨折，高龄患者早期下床活动难度加大。因此，对于高龄股骨转子间骨折患者，早期活动方案应强调下肢肌力的评估和锻炼。（2）高龄患者合并症多，延迟早期活动的时间。高龄股骨转子间骨折患者术前合并症多，包括高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等，围手术期风险大，易出现感染、心脑血管意外、器官功能减退等延迟早期活动的危险因素[16]。因此，制订早期活动方案时，应关注高龄转子间骨折患者的综合病情。（3）高龄患者存在心理恐惧，早期活动依从性差。摔倒是老年人发生股骨转子间骨折的常见原因，研究发现，超过半数没有摔倒史的高龄老年人存在摔倒恐惧[18]。再加上对骨折手术及术后的恐惧，多数高龄股骨转子間骨折患者害怕再次摔倒，这无疑阻碍早期活动的依从性。因此，在实施早期活动方案前，首先应对患者进行心理辅导，以克服患者心理障碍，调动其早期活动的积极性。
3.2 早期活动方案有助于高龄股骨转子间骨折患者的早期功能康复
高龄股骨转子间骨折术后康复时间长，要求患者遵循医院的康复方案进行功能锻炼，同时康复期间也需要家属的照顾与帮助[19]。因此，在早期活动方案中，我们注重指导患者及其照顾者学习康复知识，包括心理辅导和具体康复的内容，并嘱咐照顾者每天协助患者按早期活动方案进行康复。研究表明，老年股骨转子间骨折患者出院后加强功能锻炼，可改善患者的临床效果[11]。因此，研究团队在查询国内外相关文献基础上，以循证护理为依据，结合我院的护理康复经验，制订高龄股骨转子间骨折患者的早期活动方案。该方案强调早期个性化康复，按照每日目标管理路径，落实目标-实施-评价-反馈流程;运用相关图文的康复材料，为患者及照顾者提供强化的术后康复指导，贯彻在患者住院期间及出院后的功能锻炼。
本研究结果提示，试验组首次下地活动时间、住院时间早于对照组，术后第3天可行走的距离较对照组远，出院时ADL评分高于对照组，说明早期活动方案有助于高龄股骨转子间骨折患者早期功能的恢复，提高患者早期生活质量。试验组出院时的护理满意度为97.6%，高于对照组，提示早期活动方案有助于提高患者的护理满意度。术后3个月的Harris髋关节功能评分优良率高于对照组;术后6个月，两组病例Harris髋关节功能评分优良率均达到80%以上，差异无统计学意义，说明整体康复方案有助于高龄股骨转子间骨折患者髋关节功能的恢复，是决定术后髋关节功能恢复的关键，而早期活动方案可促进患者早期髋关节功能的恢复。
3.3 本研究的局限性
首先，本研究的患者病例仍较少，所有纳入研究的病例存在选择偏倚。其次，患者及家属对康复方案的认识度、依从性存在差异，研究结果可能存在误差。另外，本研究时间较短，需更加严谨的临床研究进一步观察。
综上所述，有效的康复方案是决定高龄股骨转子间骨折患者术后髋关节功能恢复的关键，而早期活动方案有助于高龄股骨转子间骨折患者早期功能的恢复，提高患者的护理满意度及早期生活质量。
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（收稿日期：2020-08-25 修回日期：2021-02-21）
（编辑：潘明志）
基金项目：广西科技计划项目（桂科AD17129017）
作者简介：吴锡娣，女，护师。E-mail：248084806@qq.com
通信作者：李春容。E-mail：31316334@qq.com
[本文引用格式]吴锡娣，施翠敏，顾冬梅，等.早期活动方案在高龄股骨转子间骨折患者护理康复中的应用研究[J].右江医学，2021，49（3）：188-193.
