补肾祛瘀法治疗膝骨性关节炎
张宪帅 李振华
【摘要】膝骨性关节炎是临床骨科常见病，以中老年居多，严重影响患者生活质量，并且病程缠绵、迁延不愈，祖国医学认为其病位在肝肾、肝虚无以养筋、肾虚无以养骨、肝肾亏虚，筋骨失养为该病之本，加之风寒湿邪所侵，久病入络气血不通，日久蕴结而形成痰淤胶结痹阻经脉，不通则痛。病性为本虚标实，病机为肝肾亏虚、痰淤痹阻。其基本治法为补肾祛瘀应贯穿整个疾病治疗的始终。
【关键词】膝骨性关节炎;中医治法;补肾祛瘀
【中图分类号】R274.9 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.32..02
膝骨关节炎是以膝软骨进行性破坏，伴随骨质增生反应的一种退行性疾病，临床主要表现为膝关节疼痛、肿大、僵硬、屈伸不利、活动受限及活动时有摩擦声响等。廖德发[1]调查发现中老年40岁以上的患病率为10%～17%，60岁以上达50%，而在75岁以上则高达80% 可见发病率之高，有一定致残率，严重影响患者的生活质量。中医学将膝骨性关节炎归为“痹证”“骨痹”等范畴。目前西医采取对症治疗以及人工关节置换术等，均存在一定局限性，而中医药在治疗该病有着丰富的经验，其用补肾祛瘀法辨治疗效确切，兹探析如下。
1 病因病机机阐释
1.1 肝肾亏虚为发病之本
中医藏象学说认为肾藏精，主骨生髓，一方面肾精充足，骨骼得以滋养才能强劲有力。另一方面肾阳作为一身阳气之根本，具有温煦和推动骨骼生长发育的作用。精充阳煦则骨质发育旺盛，坚固有力，耐久立而强劳作。若肾虚髓不能充养，则不能久立，行走不稳当，经云“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。因膝骨性关节炎多累及筋骨关节，肝肾存在的密切关系，肝肾乙癸同源，其阴精互滋互生，肾虚肝亦虚，肝藏血主筋，筋依赖于肝血的滋养，肝藏阴血充盈才能淫气于筋使筋脉劲强，诸筋才能约束和协调肢体骨骼关节运动。即束骨而利关节。反之则肢体屈伸不利，筋缩不屈，不耐疲劳。经云“膝者，筋之府，屈伸不能，行将偻俯，筋将惫矣”。膝骨性关节炎多见于中老年患者，因其“肾脏衰，形体皆极”而出现退行性改变，其病位在肝肾，若肝肾亏虚，肝虚无以养筋，肾虚无以养骨，则筋痿挛缩、骨软无力。由此可识，肝肾亏虚是本病重要发病基础。
1.2 痰瘀阻滞是该病发病的重要病因病机
《临证指南医案·诸痛》指出：“久痛必入络，气血不行”，一方面膝骨性关节炎是退行性病变，以中老年患者居多，经云“年四十，阴气自半”，患者年老体衰，气血不足，推动无力，瘀血内生，且本病病程多久， 每易夹瘀，“不通则痛”。另一方面多因跌扑损伤以及长时间超负荷运动等因素有关。外伤导致导致筋骨损伤，气血逆乱，血不循行常道而逸于脉外，有形之邪痹阻经脉，实则为通。《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”，风寒湿流注骨骼关节，化为粘痰，再加之肾阳亏虚无以化水，内外合邪，发而为病。清代医家林佩琴在《类证治裁·痹证论治》云：“痹久必有痰湿败血淤滞经络”，在该病程中，痰瘀互生互化，胶着为患，肾阳不足，阳气推动无力，气血凝滞不通，病程迁延，成为久痼难愈之疾。痰淤一旦形成，痹阻关节、筋骨，通常现为膝关节刺痛、夜间痛甚，久则每致关节肿胀、变形，使本病逐漸加重，缠绵难愈。痰浊瘀血既是本病之病理产物，又是致病之诱因，且贯穿于整个病程始终。
2 补肾祛瘀是该病重要治法
经云“审查病机，各司其属”，辩证论治是中医的精髓，而病机是确定治法的依据。本病的病机为肝肾亏虚、气血不足为本、痰淤凝滞为标。故治法为滋补肝肾、活血化瘀、祛痰通络，邪去则正安。
2.1 滋补肝肾以治其本
明代医家张景岳认为“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流利，则寒那随去”，其治痹之法强调真阴为本，温肾扶阳、填补精血以及阴中求阳、阳中求阴。其善用熟地黄以滋补肾阴，用鹿角胶等血肉有情之品以滋阴填髓，用附子、淫羊藿、巴戟天等温补命门之火。刘钟华[2]指出天池伤科刘柏龄教授运用“肾主骨”“肾骨”“肾骨髓，骨髓灌装“肾或骨疗法”理论创立“骨质增生丸”疗效显著.郭婕等[3]通过补肾中药对关节软骨保护作用机制的研究，认为补肾中药治疗骨关节炎主要通过减轻损伤、延缓退变及促进软骨分化和修复两方面起作用。
2.2 祛瘀化痰以治其标
《临证指南医案》中指出“痹者，风寒湿三气留滞于内，以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。清代医家王清任以瘀血立论，创立身痛逐瘀汤治疗瘀血痹阻之痹症。叶天士对痹久不愈之痹症重用虫类药剔络搜风、活血化瘀。因久病气血皆伤，瘀血阻滞经络，其化为败瘀凝痰，非草木通经之品所能岂及，而虫类药因其蠕动之性，飞灵走窜，具有搜剔络中瘀血之效，常用药有蜈蚣、地龙、乌鞘蛇、土鳖虫、全蝎、僵蚕等。朱丹溪因痰所致“痛风”常用二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术。
3 病案举隅
李某，女，49岁，主诉：双膝痛一年半。现病史：一年半前无明显诱因出现双膝关节疼痛，行走困难，左侧重，右侧轻，膝眼自觉刺痛肿胀，夜间痛明显，下肢发凉、无力。体格检查：左膝屈伸不利，双膝眼饱满，活动明显受限无明显压痛，麦氏征（+）。辅助检查：MRI示双膝关节存在、胫骨平台增生改变、髌骨增生。脉诊舌诊：脉沉微、舌暗苔白。初步诊断：双膝退行性骨关节炎。辩证：肝肾亏虚、瘀血痹阻。治疗措施：温补肾阳、活血化瘀、舒筋除痹。方药：鸡血藤30 g，鸡矢藤20 g，络石藤15 g，制附子15 g（先煎），肉桂10 g，淫羊藿30 g，巴戟天20 g，肉苁蓉15 g，乳香15 g，没药15 g，丹参15 g，土鳖虫10 g，牛膝15 g，豨莶草15 g，砂仁15 g，7剂水煎服、早晚各一次。并嘱其用药渣热敷患处。二诊：服上方7剂后，双膝关节疼痛、肿胀减轻，下肢凉、怕冷无力明显缓解，但下蹲活动仍受限。继以活血祛瘀上方加续断20 g，补骨脂30 g，三棱15 g，莪术15 g，乌贼骨40 g（先煎），服14剂后，膝关节肿胀疼痛消失，行走已不受限制，嘱其避其风寒，注意保暖，禁辛辣及寒凉食物。
按语：患者年四十阴气自半，肾阴亏虚，肾阳不足以致下肢发凉，“肝者，罢极之本”，肝虚无以养筋，肾虚无以养骨而致下肢无力，晨起阳气需要伸张，而自身阳气不足导致晨僵，脉沉微等显示一派虚寒之象，故用附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等温补肾阳增补命门之火。患者膝关节刺痛肿胀，夜间痛明显，再看舌象，一派血瘀之征象，故用土鳖虫、丹参以活血祛瘀，乳香没药以止痛，并且久病入络用藤类药物散结通络，一诊效果显著，二诊思路不变继以补其肝肾、去其血瘀，重用乌贼骨以活血散瘀，邪去正自安。该患者本虚标实，整个治疗过程以补肝肾、温补命门之火为本，活血化瘀为标，攻补兼施、诸药合用，药到病除。
参考文献
[1] 廖德发.我国骨性关节炎流行病学调查现状[J].微创医学，2017，12（04）：521-524.
[2] 刘钟华，赵文海，刘柏龄.刘柏龄教授治疗退行性骨关节病变经验总结[J].中国药物经济学，2014，9（S2）：76-77.
[3] 郭 婕，张前德.补肾中药对关节软骨的保护作用机制研究进展[J].中华中医药学刊，2010，28（12）：2515-2518.
