慢性淋巴细胞性甲状腺炎的中西医临床研究概况

    阎冠奇 张兰

    摘要：慢性淋巴细胞性甲状腺炎是目前在临床中较为常见的一种自身免疫性甲状腺疾病，关于该病的研究已经取得了一定的进展，通过对近年来关于本病的文献资料的收集整理分析，总结出中西医对本病的认识、诊断标准、西医治疗方法、中医辨证分型及分期、中药治疗及中医其他特色疗法的综合描述，并结合中西医各自的优势与不足，提出未来采用中西医结合方式治疗本病的思路。

    关键词：慢性淋巴细胞性甲状腺炎;桥本病;中西医结合

    中图分类号：R581 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）04-0091-04

    慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic Lymphocytic Thyroiditis，简称CLT）又被称为桥本氏甲状腺炎（Hashimoto Thyroiditis，简称HT），是一种目前临床较为常见的一种自身免疫性甲状腺疾病，淋巴细胞浸润甲状腺为该疾病的主要病理特征。本病起病缓，病程长，且临床症状无特异性，易与其他疾病混淆，所以在临床中容易发生漏诊误诊的现象[1]。目前的研究表明，慢性淋巴细胞性甲状腺炎是由遗传因素和环境因素的共同作用引发的自身免疫性甲状腺疾病，具体的发病机制尚不十分明确，病因主要为患者自身免疫功能的异常，主要表现为血清TpoAb浓度的明显升高，而TpoAb 是具有细胞毒性作用的抗体，同时与细胞毒性T细胞和Th1型细胞因子一起参与了甲状腺的炎症损伤过程，从而导致甲状腺滤泡细胞发生炎症性破坏，该疾病的早期可无甲状腺功能的异常，少部分患者会出现甲亢的表现，此阶段多为一过性病变，超过半数的患者最后会出现甲状腺功能的减退[2]。我国现在甲状腺疾病的发病率在11.2%以上，其中CLT的占比可达20%～25%，该疾病多发于年龄在30～50岁之间女性[3]。在历代中医古籍中并没有关于本病的病名记载，但临床上多根据患者症状将其归为中医中“瘿病”的范畴。《圣济总录》中也曾写道：“瘿瘤乃由忧恚气结所出，且妇人多有之，盖忧恚甚于男子也。”与目前该疾病的好发人群相符。下面笔者将总结叙述目前中西医对该病的研究概况。

    1 西医对慢性淋巴细胞性甲状腺炎的认识及治疗

    1.1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因及发病机制 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的具体发病机制尚不十分明确，目前学者普遍认为是体液免疫与细胞免疫的协同作用导致了甲状腺组织纤维化、间质内淋巴细胞浸润、滤泡上皮嗜酸性变或增生等甲状腺组织结构的病理变化，从而出现患者颈部变粗、变硬的症状[4]。根据现代流行病学研究我们还可以得知慢性淋巴细胞性甲状腺炎可见有家族聚集性患病的现象，其中10%～15%的患者有家族史，即说明该病具有遗传易感性，大多数研究认为本病是多基因遗传因素相互作用的结果，目前可以肯定的是人类白细胞抗原是其主要的遗传易感基因[5]。碘是影响甲状腺健康的重要环境因素，碘的过量摄入与桥本氏甲状腺炎的发生存在一定的相关性.大量摄入碘会扰乱甲状腺正常的免疫工作，使其分泌出浓度、数量都不正常的甲状腺抗体，进而 使患者自身免疫系统紊乱[6]。已有文献报道Th1型淋巴细胞及其分泌的细胞因子是CLT的重要致病因素[7-8]。

    1.2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的症状及诊断标准本病的临床表现可见颈部不适感，甲状腺可出现轻度或中度肿大，质韧光滑，其甲状腺功能可表现为出现甲状腺功能亢进，或甲状腺功能减退，或甲状腺功能正常，也可表现为甲功正常但TSH升高或降低的亚临床期甲亢或甲减。故可见该病可出现多种临床表现，单从症状判断容易出现漏诊误诊的现象。而本病目前最有意義的诊断指标为，TPOAb 和 TgAb 滴度显著增高。CLT患者的甲状腺彩超常有甲状腺呈网格状改变，实质回声不均匀或减低的描述，具有特殊的诊断意义[9]。

    1.3 西医治疗 目前暂无明确针对该病的治疗方法，主要的常规治疗手段体现在针对甲状腺激素水平的调节，在该疾病的不同阶段选用对应的药物，值得注意的是，大部分该病的患者在疾病初期会出现一过性的甲亢症状（甲亢期），而此时的用药需要同时考虑到疾病最终会向甲减期进展而不予足剂量抗甲状腺激素药物，而在疾病进入甲减期以后主要应用左旋甲状腺素治疗，使血清中FT4，FT3以及TSH调整至正常水平。治疗时也要注意在饮食中控制碘的摄入量，过量的碘摄入会加快本病向甲减阶段发展的进程，所以需要在日常饮食中避免食用大量的富碘食物。如果患者以颈部肿大变硬严重为主，并产生压迫症状可考虑进行外科手术治疗，但是术后对于原发病的改善效果欠佳，同时可能出现需要终身服用L-T4的情况，所以对于外科手术治疗的方法现在普遍还存在争议。近年来也有学者提出应用激素治疗的方法治疗该病，鉴于应用激素治疗过程中的副作用较多不建议使用口服及常规注射的方法，吴树君提出应用曲安奈德采用甲状腺局部注射的方法，可以明显起到降低tgab和tpoab的水平的同时不会出现全身的不良反应[10]。近年来应用硒酵母治疗桥本病的研究也较多，研究表明硒酵母可促进甲状腺自身对于甲状腺素的合成活化进而治疗该病，同时硒酵母对甲状腺过氧化酶的降低非常显著并且持续时间长，目前的缺陷在于对硒元素的应用剂量周期，及长期使用的危害情况尚需要更多研究支持，也是目前研究的主要方向之一[11]。

    2 中医对慢性淋巴细胞性甲状腺炎的认识及治疗

    2.1 中医对CLT的认识 通过对中医典籍查阅，古代医学里并没有该病确切对应的命名，但现代医家们根据患者的症状表现等结合典籍大多数将CLT归类为“瘿病”的范畴。比如《小品方》中曾描述过：“瘿病者，始作与瘿核相似。其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也，乃不急膇然，则是瘿也”[12]。其中对于瘿病症状的描述与CLT产生的颈前肿大颇为一致;而且《圣济总 录》中曾描述的：“瘿瘤乃忧恚气结所出，且妇人多有之，盖忧恚甚于男子也。”也与该病好发人群相吻合。

    2.2 中医对CLT的治疗 目前对于该病的辨证方法普遍有两种认识，一种是辨证分型治疗，一种是根据疾病的进展情况辨证分期治疗，此外还有关于中成药及其他特色疗法辅助治疗该病的研究

    2.2.1 辨证分型 张瑞荣总结刘素荣教授治疗经验将CLT分为了心肝火旺、肝郁脾虚、脾肾阳虚以及痰凝血瘀四种不同的证型，分别应用丹栀逍遥散加减、逍遥散加减、肾气丸加减和消瘰丸加减辨证治疗，再根据不同的阶段辅以清热抗甲片、消瘿片、扶正抗甲片、散结片、右归胶囊等中成药协助治疗[13]。龚燕冰认为肝气郁结为本病的主要病机，故应以疏肝解郁为主要治则的同时根据患者症状加减用药，代表方药为自拟舒和方加减。中医相对应的证型分别为心肝火旺证药用：金银花、连翘、山栀、黄连、赤芍、夏枯草、瓜蒌仁、浙贝母、皂角刺、知母、生地黄、玄参、麦冬、生甘草[14]。脾胃虚弱证方用：炙黄芪、炒白术、淮山药、党参、茯苓、法半夏、陈皮、香附、砂仁、鸡内金、焦楂曲、生甘草和脾肾阳虚证方用：桑寄生、川断、杜仲、山萸肉、菟丝子、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、何首乌、炒白术、淮山药、法半夏、陈皮、砂仁、生甘草，辨证与辨病相结合，相比于传统的西医激素替代治疗，能有效降低患者自身免疫性抗体滴度，改善症状，临床治疗本病取得了较好的疗效[15]。

    2.2.2 辨证分期 辨证分型治疗该疾病的同时，也有许多医家及学者认为该病可以根据病程的进展辨证分期治疗。陈晓雯[16]认为该病可分为早期，甲状腺功能亢进期和甲状腺功能减退期，其中早期又可以根据患者的症状表现划分为气郁痰阻型和痰瘀互结型2种，分别以化痰祛郁疏肝散结的海藻舒郁丸加减和具有活血化瘀，化痰散结的芪夏消瘿合剂治疗。甲亢期采用复方调瘿合剂加减以清热散结，再根据患者虚实辨证加减用药，甲减期从脾肾论治，补虚治本，应用芪芍消瘿合剂加减取得了较好的治疗效果;王高元等[17]总结许芝银教授的治疗经验将疾病划分为早中晚三期，早期颈部肿胀症状可不明显或出现轻微肿胀，以怕热心烦，失眠焦虑，多汗善饥等症状为主，舌脉可见舌红苔薄黄，脉数细或弦细，此时可利用清肝泻心汤加减缓解症状。中期症状可见：颈前肿块，胸闷善太息，纳呆不适，易疲劳，舌脉可见舌质紫暗或有瘀斑、苔薄白或苔腻，脉弦滑，此时可应用桃红四物汤合二陈汤加减治疗。疾病的后期在临床最为常见，症状表现为：颈前不适，病程迁延难愈，周身乏力，畏寒肢冷，或有小便清长，腰酸耳鸣等症状，重者会出现浮肿，舌脉可见：舌体淡，胖或有齿痕、苔薄白，脉沉细无力，治疗时应考虑到患者病程长，正气消耗，以温肾扶正助阳，祛瘀化痰散结为主要治则，选用扶正消瘿方（自拟方）加减治疗。

    2.4 治疗方药 在治疗CLT的汤药中有几味中药反复出现并被多名医者使用，帅优优等[18]曾对2008年—2018年间的72篇文献做过归纳总结，得出了使用频次最高的10味中药，包括：夏枯草、黄芪、甘草、当归、柴胡、浙贝、茯苓、党参、白芍、白术，使用频次均为17次或者以上，总频率占到43.7%，是目前治疗CLT的常见用药，文中还指出夏枯草作为单味药或主要成分时，被用来治疗该病的频次也是最多的，而且可以贯穿整个疾病的始终。

    2.5 成药治疗 李海珍等[19]通过对35组桥本患者双抗体的观察，对比泼尼松的治疗效果认为火把花根在治疗桥本病的过程中可取得糖皮质激素样的效果，且可以降低不良反应的发生，在治疗疾病的同时大大增加患者治疗的依从性。张玮[20]通过对28组患者服用百令胶囊和单纯低碘饮食的对比得出百令胶囊可以明显调解患者自身免疫反应，对双抗体有降低功效。近年来也有学者提出金水宝胶囊对桥本病的治疗也是有效的[21]，戴洪彬[22]通过观察患者接受金水宝片联合雷替斯的治疗方法，统计患者前后抗体情况，得出该治疗方法可减轻该病对患者甲状腺的破坏情况，同时改善患者自身的免疫功能，从而使得病情好转，该方法安全性较高，不良反应较少，可进一步研究及推广。

    2.6 其他中医特色疗法 除了上述所提及的常规药物治疗方法中医在具有特色的其他疗法上也有独特的治疗方法。因本病病位发于颈前，为多条经脉所过之处，故有学者提出使用中医传统疗法针灸治疗该疾病的思路，洪秀瑜等[23]通过对三阴交、丰隆、足三里、合谷、太溪、太冲穴位进行针刺及隔附子饼灸的方法治疗发现针灸法治疗该疾病也可起到调节免疫、降低抗体的作用。此外，根据内外合治的理念，陈如泉[24]认为可用理气消瘿膏、散结消瘿膏等外用膏剂配合内服汤药治疗，加强对本病的治疗效果。这些疗法也为临床治疗提供了新的思路以供探索。

    3 小结

    近年来，随着生活节奏的逐年增快，人们的生活压力也在逐年增大，伴随而来的是与情绪密切相关的疾病的发病率正在逐年升高，同时在全民不缺碘和甲状腺疾病检查的普及下，慢性淋巴细胞甲状腺炎已从临床的罕见病发展成了常见的甲状腺疾病，对该病的研究也变得越来越重要且刻不容缓，但是就目前的情况来看，还存在有一些尚未解决的问题。首先在于疾病的病因仍有更多需要探究的地方，明确病因可以帮助大家更有效的对桥本病进行预防，正是常说的上工治未病的理念。其次在诊断的过程中，该病的临床表现与其他疾病表现相似度高，容易发生漏诊、误诊的现象，需要多注意避免此类事情的发生，结合甲功五项和甲状腺彩超的提示进行诊断。在治疗方面，目前西医的治疗方法主要为治疗甲亢和甲减的药物为主，也有糖皮质激素和免疫调节剂的应用，但是针对抗体的特效疗法尚不明确，还在进一步的研究探索中。中医在治疗该疾病的过程中，对抗体的降低相对明显且副作用较小，但是对于甲状腺激素水平的调节还需要配合西药效果更佳，对于疾病的辨证分型也还没有明确、统一的标准，这也是未来需要解决的问题。因为在治疗过程中，中西医各有优势，也各有不足，所以在未来研究和治疗该病时，应采取中医西结合的思路，可能会更加行之有效。

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    （收稿日期：2020-12-07）