Inlay小切口入路切开复位双锚钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效观察

    丁科 罗群强 韦积华 陆定贵 唐乾利 唐毓金 袁健 葛清卿

    

    

    

    【摘要】 目的 采用Inlay小切口入路切開复位双锚钉内固定治疗后交叉韧带（PCL）胫骨止点撕脱性骨折，探讨此技术的临床疗效。

    方法 分析2017年3月～2019 年3月收治的25例 PCL止点撕脱性骨折患者，均采用Inlay小切口切开复位双锚钉内固定，其中，男19例，女6例，年龄19～67岁，平均（41.76±12.32）岁，较完整的骨折块面积大小1.68～2.60 cm2，平均（2.17±0.28）cm2，所有患者术前术后均采用Lysholm 及IKDC评分系统评价膝关节功能恢复情况和影像学评估骨折愈合情况。

    结果 所有患者均获得6～24个月随访，平均（16.76±5.02）个月，所有骨折均愈合。无切口感染、关节感染、下肢深静脉血栓、锚钉拔出、关节粘连等并发症发生。末次随访时IKDC膝关节主观评分从（47.04±4.23）分增加到（96.80±1.76）分，Lysholm膝关节功能评分从（46.72±4.77）分增加到（97.48±1.45）分，术后IKDC、Lysholm评分高于术前，比较差异均有统计学意义（P<0.001）。

    结论 采用Inlay小切口入路切开复位双锚钉内固定治疗PCL胫骨止点撕脱性骨折，疗效确切，该术式具有显露充分、操作简便、创伤小和安全可靠等优点，适合各种骨折类型的PCL胫骨止点撕脱性骨折的治疗。

    【关键词】 撕脱性骨折;后交叉韧带;锚钉固定;Inlay切口

    中图分类号：R683.42?? 文献标志码：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.006

    Observation of effectiveness of Inlay minimally invasive open reduction and internal fixation with double anchors in the treatment of tibial avulsion fracture of posterior cruciate ligament

    DING Ke1， 2， LUO Qunqiang1， WEI Jihua1， LU Dinggui1， TANG Qianli1， TANG Yujin1， YUAN Jian2， GE Qingqing2

    （1. Trauma Center of Affiliated Hospital， 2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

    【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of Inlay minimally invasive open reduction and internal fixation with double anchors in the treatment of tibial avulsion fracture of posterior cruciate ligament （PCL）.

    Methods 25 patients with tibial avulsion fracture of PCL admitted to hospital from March 2017 to March? 2019 were analyzed. All patients were given Inlay minimally invasive open reduction and internal fixation with double anchors， among them， there were 19 males and 6 females， aged from 19 to 67 years， with an average of （41.76 ± 12.32） years. The area of relatively complete fracture block was 1.68–2.60 cm2， with an average of （2.17 ± 0.28） cm2. Lysholm and IKDC scoring system were used to evaluate the functional recovery of knee joint before and after operation， and fracture healing was evaluated by imaging.

    Results All patients were followed up for 6 to 24 months， with an average follow-up of （16.76 ± 5.02） months， and all the fractures have healed. There were no postoperative complications such as incision infection， deep vein thrombosis? of lower extremity， anchor prolapse and joint adhesion， etc. IKDC knee subjective score increased from （47.04 ± 4.23） points to （96.80 ± 1.76） points at the last follow-up， and Lysholm knee function score increased from （46.72 ± 4.77） points to （97.48 ± 1.45） points. After operation， the IKDC and Lysholm scores were higher than those before operation， and the difference was statistically significant （P < 0.001）.

    Conclusion Inlay minimally invasive open reduction and internal fixation with double anchors has definite effect in the treatment of tibial avulsion fracture of PCL. The operation has the advantages of full exposure， simple operation， small trauma， high safety and reliability， which is suitable for the treatment of tibial avulsion fracture of PCL in various fracture types.

    【Key words】 avulsion fracture; PCL; anchor fixation; Inlay incision

    后交叉韧带（posterior cruciate ligament， PCL）胫骨止点撕脱性骨折是PCL损伤的一种常见类型。其发生损伤会导致膝关节不稳，不能有效限制胫骨后移，使膝关节后向不稳[1]。如不进行修复可导致膝关节早期退行性改变[2]。对骨折进行早期复位内固定是许多学者的共识[3～7]。然而，对于PCL胫骨止点撕脱骨折的手术方式尚无统一的术式选择标准，主要的手术方式有关节镜和开放性手术。二者各有优缺点，对于采用Inlay小切口手术的研究比较少，本研究旨在探讨Inlay小切口切开复位，采用2枚5.0 mm锚钉内固定治疗膝关节PCL胫骨止点撕脱性骨折的早期疗效，为治疗提供新的借鉴思路。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    共纳入研究对象25例，其中男19例，女6例，年龄19～67岁，平均（41.76±12.32）岁。致伤原因：车祸伤13例，运动伤4例，跌伤8例。左膝11例，右膝14例。受伤至手术时间3～11 d，平均（7.92±3.52） d。按照Meyers&Mc Keever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型17例，其中粉碎性骨折15例，骨折块面积大小1.68～2.60 cm2，平均（2.17±0.28） cm2。所有患者术前后抽屉试验≥Ⅱ度，术前通过X线片、CT及MRI对骨折、关节合并伤等情况进行评估。

    1.2 纳入与排除标准

    纳入标准：①急性PCL胫骨止点撕脱骨折;②根据Meyers & Mc Keever[8]（Meyers）分型为Ⅱ型或Ⅲ型者。排除标准：①合并膝关节内结构（半月板、前后交叉韧带、侧副韧带）损伤及胫骨平台骨折者;②受伤至手术时间>3周者;③存在膝關节功能障碍或肢体功能障碍者;④存在影响膝关节功能锻炼的其他因素者;⑤患侧胫骨近端严重骨质疏松者。

    1.3 手术方法

    所有手术均由同一手术组完成，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，大腿中上1/3使用气囊止血带止血后手术。俯卧位，在腘窝内侧行长约5 cm纵形切口，1 cm位于腘横纹近端，4 cm位于腘横纹远端，沿腓肠肌内侧头与半膜肌腱间隙进入骨折床。将腓肠肌内侧头和腘窝神经、血管牵向外侧，必要时可部分切断腓肠肌内侧头腱性止点，显露后方关节囊，纵行切开关节囊显露骨折块，同时向近端清除部分关节囊，显露PCL部分胫骨止点。清理骨折床内陈旧性积血及阻挡复位的关节囊组织。在骨折床下缘两侧的骨床边缘分别平行置入1枚5.0 mm带线锚钉（施乐辉），内外侧锚钉缝线分别穿过PCL骨腱连接处，内外侧锚钉缝线均形成双排缝合，膝关节屈曲30°以布巾钳向下牵位PCL使骨折复位后，分别拉紧打结内外侧锚钉尾线（先外侧后内侧，先远端后近端），伸直位检查确定骨块固定牢靠后冲洗术口，缝合关节囊，逐层关闭切口。术后处理：术后即刻以支具固定在膝关节0°位，术后2周开始进行膝关节屈伸功能锻炼，4周内在支具的保护下逐渐调整角度屈膝至90°，6周后屈膝达到120°;2周内非负重行走，2周后部分负重行走，8周后完全负重行走;8周内睡眠中0°支具固定，12周去除支具;踝泵及股四头肌功能锻炼术后即刻开始并持续至整个康复过程。

    1.4 疗效评定方法

    术后3 d内拍摄膝关节正侧位X线片及CT评估骨折复位情况和内固定物位置，术后1个月、2个月、3个月、6个月和12个月进行复查随访，术后6个月内每次随访均拍摄膝关节正侧位X线片，术后1年行CT及MRI检查。术后6个月对患者进行Lysholm评分和IKDC评分，判断患肢功能恢复情况。

    1.5 统计学方法

    所有数据采用SPSS 23.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，组内前后比较采用配对样本t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

    2 结? 果

    手术时间持续40～65 min，平均（55.64±9.52）min。手术过程中无神经、血管损伤，所有患者术后切口均甲级愈合，无切口感染、关节感染、下肢深静脉血栓、锚钉拔出、关节粘连等并发症发生。全部病例均获随访，随访时间6～24个月，平均（16.76±5.02）个月。术后3个月骨折均愈合。末次随访未发生膝关节僵硬和骨折不愈合。术后6个月随访患者的Lysholm、IKDC评分均较术前升高，比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

    典型病例，30岁女性患者，车祸伤致右膝关节疼痛、活动受限4小时入院。入院后行X线、CT、MRI检查，诊断为右膝关节PCL胫骨止点撕脱性骨折，未合并膝关节其他结构损伤。伤后第4天行骨折切开复位内固定术治疗，术后效果良好。手术前、术中、术后影像学资料见图1～4。

    3 讨? 论

    PCL胫骨止点撕脱性骨折属于PCL损伤的范畴，手术治疗的目的是恢复PCL的解剖结构和膝关节的生物力学功能，对松弛的PCL进行有效的固定，恢复其限制胫骨后移的功能以及膝关节的稳定性，继而防止膝关节骨性关节炎的发生[1]。目前的治疗方式主要为关节镜下固定和开放式固定，采用的固定材料多为螺钉、锚钉、钢丝、缝线等，各有优缺点[2]。许多学者[3～6]采用全镜下对PCL胫骨止点骨折进行复位内固定术，吴旅等人[7]采用关节镜下和克氏针缝线张力带固定与膝关节后内侧倒“L”形切口空心螺钉固定对比，发现切开组骨折全部获得解剖复位，并且切开组手术时间更短。关节镜具备处理关节内合并损伤、切口较小、出血少、恢复快、住院时间短等优点[5～6]，但是在术后早期疼痛方面，这些研究结论并不一致[4～5]，可能与PCL胫骨止点属于关节外结构，关节镜下手术为了充分显露骨折端必然要清理后纵隔及关节囊结构等因素有关，同时需要持续关节腔灌洗且手术时间长，这些都可能是导致术后疼痛高于切开组的重要原因[4]。然而关节镜手术技术要求高，难度也相对较大，对于未开展关节镜技术的基层医院，这会是一个明显的技术限制。

    PCL胫骨止点撕脱的骨折块一般相对较小，少数为粉碎性骨折。对于骨折较大的、非粉碎性骨折可采用空心螺钉固定，可以起到加压作用，并提供良好的抗旋转能力[8]。然而，对于未合并关节内损伤，无论骨折块大小或者粉碎性骨折，Inlay小切口入路切开复位固定不失为一种合理而有效的手术方式[9]。采用Inlay切口的优点是可选用的内固定物较多，可根据骨块大小、患者的经济状况选择不同的内固定物。随着带线锚钉技术在骨科应用的普及，其技术的进步及材料的改进，特别适用各种小的撕脱骨折。带线锚钉的作用是将锚钉固定于骨表面后，通过缝线将软组织和骨重新连接而起到固定作用。采用Inlay切口切开复位双锚钉固定治疗的关键是充分牵开腓肠肌内侧头，同时屈曲膝关节，放松关节囊;锚钉植入的位置和方法是关键，本研究在骨折床边下缘各置入1枚5.0带线锚钉，锚钉一根尾线穿过后交叉韧带与骨折交界区双排缝合，远端尾线穿过小部分韧带组织，近端尾线穿过大部分韧带组织并且穿过骨折床边缘的关节囊组织，这样收紧尾线时对骨折块起到加压作用，防止骨折块上翘。打结时值得注意的是，将膝关节屈曲30°，将韧带向下牵拉打结，恢复韧带的长度，先收紧内侧锚钉的远端缝线，再收紧近端缝线。不足之处在于，此切口对过于肥胖和肌肉特别发达的病例的术野显露稍有一定的困难。

    本研究所有骨折病例，均采用带线锚钉固定，未出现内固定失效的情况，其中15例系粉碎性骨折，骨折块较小，不适宜采用螺钉内固定。而且笔者在切口选择等技术上进行了改进，因为不需要全部显露PCL腱骨交界区，故对Inlay切口稍作改动，1 cm位于腘横纹近端，4 cm位于腘横纹远端，显露充分，操作简便，手术时间短，无相关神经血管损伤、下肢深静脉血栓形成、伤口感染、疤痕粘连等相关手术并发症出现，术后疗效满意。相比较于传统开放式手术主要采用腘窝后方“S”形切口，避免损伤神经血管，术后遗留疤痕小，膝关节粘连的风险相对较低[10]。

    综上所述，对于单纯的PCL胫骨止点撕脱性骨折切开复位内固定而言，采用Inlay小切口切开复位，显露充分，神经血管损伤的风险较低，术后疤痕小，膝关节功能恢复较快。同时，采用带线锚钉内固定适合各种类型的PCL胫骨止点撕脱性骨折。

    参考文献

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    [8] ?JOSHI S，BHATIA C，GONDANE A，et al.Open reduction and internal fixation of isolated posterior cruciate ligament avulsion fractures：clinical and functional outcome[J].Knee Surg Relat Res，2017，29（3）：210-216.

    [9] ?冯华，张辉.后交叉韧带与后外复合体损伤[M].北京：人民卫生出版社，2016：91.

    [10] 王良勇，李建刚，张春，等.植入物固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折：膝关节活动度及功能评价[J].中国组织工程研究，2015，19（24）：3793-3797.

    （收稿日期：2020-08-10 修回日期：2020-10-14）

    （编辑：王琳葵 潘明志）

    基金项目：广西科技计划项目（2019JJA140177）;广西特聘专家专项资助项目（桂人才通字〔2019〕13号）

    作者简介：丁科，男，医师，医学学士，在读硕士研究生，研究方向：运动医学。E-mail：dingkechina@163.com

    通信作者：韦积华。E-mail：1261290953@qq.com

    [本文引用格式]丁科，罗群强，韦积华，等.Inlay小切口入路切开复位双锚钉内固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的疗效观察[J].右江医学，2021，49（4）：262-266.