个案护理干预老年股骨转子间骨折并发症的临床应用研究
蓝婉婕 黄娟娟 韦贵珠 莫昌鸾 韦艳新 韩苗
【摘要】 目的 探討个案护理干预老年股骨转子间骨折并发症的临床应用效果。方法 将2017年7月～2019年2月骨科收治的老年股骨转子间骨折250例，随机分为研究组和对照组，对照组患者接受常规护理，研究组在此基础上实施个案护理干预。比较两组患者术后2 d和出院前的40项恢复质量评分，术前、术后7天、术后1个月、术后3个月生活自理能力评分（Barthel量表），以及住院天数、住院费用、并发症的发生率及护理服务满意度情况。结果 两组患者术前生活自理能力评分差异无统计学意义（P>0.05），术后评分研究组优于对照组（P<0.001），研究组患者术后恢复质量评分优于对照组（P<0.001），住院天数、住院费用均少于对照组（P<0.001），并发症的发生率明显低于对照组（P<0.01），护理服务满意度高于对照组（P<0.001）。结论 实施个案护理的干预可以降低老年股骨转子间骨折并发症的发生率，促进患者快速康复，提高术后恢复效果及生活自理能力，缩短患者住院日，减轻经济负担，提高患者对护理服务满意度。
【关键词】 个案护理;股骨转子间骨折;并发症
中图分类号：R473.6 ? 文献标志码：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.07.008
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of nursing intervention in complications in elderly patients with intertrochanteric fracture.Methods 250 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to the department of orthopedics from July 2017 to February 2019 were randomly divided into experimental group and control group.The control group were given routine nursing，and the study group were given case nursing intervention on this basis.The scores of 40 items of recovery quality 2 days after operation and before discharge，the scores of life self-care ability（Barthel scale） before operation，7 days after operation，1 month after operation and 3 months after operation as well as hospitalization days，hospitalization expenses，incidence of complications and satisfaction of nursing service were compared between the two groups.Results There was no statistically significant difference in preoperative self-care ability between the two groups（P>0.05）.The postoperative score of the study group was better than that of the control group（P<0.001）.The score of postoperative recovery quality in the study group was better than that in the control group（P<0.001），the hospitalization days and expenses were less than those of the control group（P<0.001），the incidence of complications was significantly lower than that of the control group（P<0.01），and the satisfaction of nursing service was higher than that of the control group（P<0.001）.Conclusion The implementation of case nursing intervention can reduce the incidence of complications in elderly patients with intertrochanteric fracture，promote the rapid recovery of patients，improve the postoperative recovery effect and self-care ability，shorten the length of stay，reduce the economic burden，and improve the satisfaction of patients with nursing services.
【Key words】 case nursing;intertrochanteric fracture;complication
股骨转子间骨折在西方又被称为成人最后一次骨折，许多老年人发生股骨转子间骨折之后就一病不起直至死亡。其实老年人发生股骨转子间骨折并不可怕，可怕的是长期卧床导致的肺部及泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓等并发症[1]。因此，针对老年股骨转子间骨折这一特殊群体，应针对个体采取个性化的护理方式，早期预见性干预并发症的发生，才能提高护理质量及患者康复效果。个案护理通过充分地沟通交流促进个体对医疗护理服务的选择，以满足个体的健康需求，从而提高服务质量[2]。对老年股骨转子间骨折患者采取个案护理模式，使患者在治疗过程中得到连续性和整体性的护理服务，同时它强调并发症的预见性干预，定期监测并发症风险及预警征象，从而降低并发症的发生率。我院从2017年开始，通过实施个案护理干预老年股骨转子间骨折患者并发症，取得满意的效果。
1 资料与方法1.1 一般资料 选取2017年7月～2019年12月在我院骨科住院诊断为老年股骨转子间骨折的患者250例，随机分为研究组、对照组，每组125例。研究组男30例，女95例，年龄60～103岁，平均（72.44±8.28）岁;致伤原因：交通事故43例、意外跌倒65例、高空坠落11例、其他原因6例。对照组男27例，女98例，年龄60～98岁，平均（74.12±6.76）岁;致伤原因：交通事故39例、意外跌倒62例、高空坠落15例、其他原因9例。两组患者性別、年龄、致伤原因比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入和排除标准 入选标准：（1）符合世界卫生组织对老年人的定义，即年龄≥60岁;（2）有明显外伤史，X线提示单侧股骨转子间骨折;（3）无手术禁忌证并行手术治疗者;（4）意识清楚、语言表达自如;（5）无严重心肝肺等系统严重并发症;（6）患者知情同意，自愿参加研究。排除标准：（1）认知功能障碍、沟通障碍;（2）伴有严重并发症;（3）拒绝参与本研究者。
1.3 方法 对照组患者给予股骨转子间骨折常规护理，术后健康宣教及指导功能锻炼。研究组在对照组的基础上给予个案护理干预模式，具体实施方法如下。
1.3.1 成立个案护理小组 个案护理小组组长1人，由病区护士长担任，副组长2人，由科室2名护理组长（高年资护士）担任，组员6人，均经过骨科专科进修培训3个月以上，拥有3年以上骨科专科工作经验。小组成员负责个案护理的实施、指导与监督工作。
1.3.2 个案管理的护士培训 个案护理实施前期，对科内所有护士采取分阶段的培训模式，第一阶段是理论学习，由病区护士长组织护士学习个案护理原理与原则，掌握其方法内容及实施步骤，包括健康资料收集、评估方法、循证护理、护理程序应用等;第二阶段是临床实践，内容包括灵活运用护理程序对患者进行疾病的护理、健康教育及并发症的预防等;第三阶段是对第一、二阶段培训的评价考核，包括专科理论考试，80分以上为合格，个案护理方案用Word文档资料进行整合以及现场PPT个案汇报，由个案小组进行现场评分。
1.3.3 建立患者个案护理档案 通过自行设计的个案护理档案表进行患者个案资料的收集与记录，表格包括患者一般资料、主要症状及体征、阳性体征、主要护理问题及潜在护理问题、遵循的临床护理实践标准、针对性的护理措施、专科护理质量指标。
1.3.4 个案护理干预措施 （1）入院时：收集个案病例资料，包括一般资料、入院评估、护理诊断，并发送给小组成员，组织个案护理小组讨论，分析护理问题、实验室及影像学检查结果、护理难点，患者存在的护理并发症风险及对策分析，制订个性化的个案护理计划。（2）手术前：通过“生物-心理-社会功能”全方位的身心状态评估，包括患者生理指标情况、文化程度、心理承受能力及社会支持情况。术前责任护士向患者及家属做好功能锻炼指导，以取得重视和配合。指导床上体位，大小便护理，保护受压部位皮肤，防止压力性损伤发生。（3）手术后：给予心电监护及中心吸氧24小时，保证液体入量的同时，控制输液速度。术后康复采取骨科康复一体化模式，由主管医师、护士及康复师每日随同床旁查房，全面了解患者目前治疗及康复情况。术后第一日即开始，由康复师为患者制订针对性的康复计划，并给予专业的康复训练，促进患肢功能的康复。个案护理管理护士保持与患者及家属的沟通，强化饮食指导、皮肤护理、大小便护理及体位护理指导与宣教，随时为患者及家属解答疑问，与医生有效沟通，针对患者现存及潜在的风险进行不同的处理。
1.3.5 并发症预警 患者入院后即开始应用并发症风险预警指引表格判断患者围术期并发症征象是否达到预警级别，并根据评判结果实施相应的护理措施，进行早期并发症预防。并发症预警项目包括肺部感染、泌尿系感染、皮肤压力性损伤、深静脉血栓形成等，首先对相关并发症的高危因素进行评价，再对照预警判断标准进行预判[3]。如果达到预警标准的，则按照并发症预防集束化护理指引进行预警干预。并发症预防集束化指引以时间为轴，分为术前、术中、术后三个环节，每个环节制订了关键的干预项目[4]，根据相关的影响因素落实对应的干预措施，从而达到并发症预警评判及防范的全程管理。
1.3.6 个案护理查房及质量追踪 由责任护士准备好病人资料，查房前首先简单汇报病情，随后到床旁进行查房，床旁查房包括病人专科体格检查及健康教育，并提出护理难点，以及需要帮助解决的护理问题。其次，由责任组长或一名高年资护士对病人进行简单的查看，针对责任护士提出的问题给予解答与指导，并对责任护士提出问题，考查责任护士对专科护理掌握情况。再次，由各专科小组代表成员，包括老年组、创面组、静疗组、疼痛组及血栓小组，对病人的护理质量进行现场专科评价。床旁查房后回到会议室，由责任护士利用PPT进行个案的整体汇报，再由各专科小组代表分别对查房发现的护理质量问题一一提出并给出指导意见，以促进护理质量得到不断改善。最后由护士长做总结性发言，指导下一步护理工作改进要求，并落实追踪。
1.3.7 延续性个案追踪 制订老年股骨转子间骨折患者出院随访追踪方案，确定出院后具体的个案追踪项目，明确追踪目标，内容包括身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持，通过电话随访、定期复诊，追踪患者的康复效果及并发症的发生情况。
1.4 评价指标及判断标准 （1）术后恢复效果：采用40项术后恢复质量评分，评分表包括身体舒适度、情绪状态、处理能力、心理支持、疼痛5大项40小项，予正向或反向提问式评价，总分最高分200分为最佳恢复质量，最低分40分为最差恢复质量[5]，于术后2 d、出院前分别对两组患者进行评估。（2）生活自理能力：采用Barthel量表评价患者术前、术后7 d、术后1个月、术后3个月自理能力评分，评价内容包括进食、洗澡、穿衣、大便、修饰、如厕、小便、平地行走、床椅移动、上下楼梯，总分100分，评分越高，自理能力越好[6]。（3）出院前比较两组患者术后并发症发生率、住院天数、住院费用。（4）比较两组患者对护理服务满意度，采用我院统一制订的患者满意度调查表进行调查，调查内容包括护理操作、基础护理服务，每项内容分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级，患者总满意度=（满意+非常满意）等级例数/总病例数×100%。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件，符合正态分布且方差齐的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立樣本t检验，计数资料用百分数和例数表示，两组间比较采用卡方检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结 ?果2.1 两组患者术后40项恢复质量评分情况 比较两组患者术后2天及出院前恢复质量评分，可见两个阶段患者恢复质量评分研究组均优于对照组（P<0.001）。见表1。
2.2 两组患者手术前后生活自理能力评分情况 比较两组患者术前、术后7天、术后1个月、术后3个月四个阶段的生活自理能力，可见术前两组患者自理能力差异无统计学意义（P>0.05），术后7天、1个月、3个月研究组患者自理能力评分均高于对照组（P<0.001）。见表2。
2.3 两组患者术后并发症发生率情况 两组患者术后常见并发症包括肺炎、压力性损伤、泌尿系感染、深静脉血栓形成等，研究组总并发症发生率1.6%，明显低于对照组11.2%的总发生率（P<001）。见表3。
2.4 两组患者满意度情况 通过出院前发放我院护理服务满意度调查表汇总数据显示，研究组患者总满意度97.6%高于对照组83.2%的总满意度（P<0.001）。见表4。
2.5 两组患者住院天数和住院费用情况 两组患者住院天数，研究组平均值为（10.62±3.02） d，明显短于对照组（13.16±6.26） d （P<0.001）。两组患者住院治疗费用，研究组（20 869.62±4587.02）元，对照组（28 546.16±5066.26）元，差异有统计学意义（P<0.001）。
3 讨 ?论3.1 个案护理干预促进老年股骨转子间骨折患者快速康复 老年股骨转子间骨折患者常合并有多种基础疾病、骨质疏松等，这增加了术后并发症的发生率，延长了患者的恢复时间[7]，给医疗护理工作带来极大的挑战。而通过个案护理干预，为患者做好围手术期护理及康复指导对于确保手术疗效，加速患者康复，提高康复质量至关重要。个案护理干预是由一个积极的、支持性的、有推动作用的多学科医疗保健团队来施行[8]，期间由个案管理小组共同评估患者健康资料与需求，由患者与家属共同参与制订个性化的干预方案，并采取骨科康复一体化的康复训练模式。在此过程中始终以病人为中心，保持与患者及家属的多渠道沟通和协调，确保个案管理计划的有效实施，充分激发了患者及家属的内在正能量和积极情绪，提高患者治疗与康复的参与度和依从性，从而加快患者的康复速度。本研究结果显示，患者术后2天与出院前恢复质量评分研究组均优于对照组，术后三个阶段生活自理能力评价研究组均明显优于对照组，说明实施个案护理干预后患者在较短时间能达到较好的恢复质量。
3.2 个案护理干预有助于降低老年股骨转子间骨折患者围术期并发症的发生率 老年股骨转子间骨折患者骨折后由于卧床时间长、整体健康水平低、围手术期并发症多、手术风险大，因此病死率高[9]。个案护理干预通过术前全面细致地进行各项护理评估，分析各环节护理风险，并应用围术期风险预警标准进行风险预判，根据并发症集束化护理指引进行主动干预。同时通过医护患共同参与，形成医护患三者联动的并发症预防体系，充分发挥三方联动的主动性，构建患者主动参与、护士有效执行、医生指导与监督的并发症预警监控体系，有效提升并发症的预防，确保患者围手术期的安全，降低围术期并发症的发生率[10]。本研究结果显示，实施个案护理干预，研究组并发症发生率（1.6%）明显低于对照组（11.2%），而且研究组肺炎及压力性损伤的发生率均为0。
3.3 个案护理干预有助于提高患者满意度 个案护理干预实施中，通过多学科间的有效协作，使患者主动参与到疾病的管理中，同时护士对患者一对一有针对性的沟通、交流和指导[11]，使患者从入院至出院接受全程、个体化、专业化、延续性的照护。研究结果显示，实施个案护理干预，以个案小组的团队形式提供最佳的护理服务，保证了护理措施的落实效果，提高患者康复效果，患者满意度也明显提高。
3.4 出院个案追踪有助于提高老年股骨转子间骨折患者延续护理效果 老年股骨转子间骨折患者出院后，由于缺乏医护人员的监督，外加对康复锻炼重要性认知不足，患者居家时很可能放松对自我行为的约束[12]，遇到问题也无法得到及时、准确、专业的解答，从而影响功能康复效果。个案护理干预模式中，实施了出院个案追踪，制订了出院随访的目的及项目，并由专职护士负责，让出院患者居家接受专业化、有针对性、不间断的护理指导，同时定期进行追踪评价效果，从而确保患者出院后的康复效果。
综上所述，通过实施个案护理干预，强调医护患三方共同参与，有利于促进老年股骨转子间骨折患者治疗康复效果，降低围手术期并发症的发生率，提高患者的满意度，显示了个案护理干预的初步成效。然而，因我院患者比较分散，出院个案追踪只能通过电话或复查时，存在不及时、不全面的问题。因此，在本研究中亦存在此方面的不足，有待进一步探索与改进，使个案护理形成多学科参与合作，或者依托医联体，为医联体医院和相应的社区卫生服务中心培养个案护理骨干人员，为患者提供更系统化、专业化的就近就医和康复护理服务，实现患者延续护理的最佳效果。
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（收稿日期：2020-04-07 修回日期：2020-05-09）
（编辑：王琳葵 潘明志）
