我国农村居家养老服务的法律保障探讨
关键词 共享发展理念 农村 人口老龄化 居家养老服务 法律保障
基金项目：重庆市社会科学规划项目《营利性养老服务产业发展法律问题研究》（2014YBFX106）。
作者简介：左菁，西南政法大学，副教授，研究方向：社会保障法学。
中图分类号：D923.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文献标识码：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.01.192
根据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》，我国的空巢老人数量占全国老年人口的比例达到了51.3%，其中农村为51.7%，[1]由此带来的农村老年人养老的挑战极为严峻和复杂。当前，学界对农村问题的研究主要聚焦于农村土地撂荒、粮食安全、农村土地经营权流转、留守儿童的保障等方面。而在农村人口老龄化加速发展的背景下，社会保障法学应对农村人口老龄化的需求现状、社会问题、制度障碍进行更为深入和细致的研究。相对于传统家庭养老和机构养老，居家养老属于新型的社会化养老方式，农村居家养老服务的制度引进，更能契合农村老年人对生活照料、医疗卫生的实际需求。但遗憾的是，当前学界有关农村居家养老服务法律制度的研究并不充分。一、共享发展理念的引入
（一）共享发展理念的核心内涵
2015年党的十八届五中全会在《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中，首次提出“创新、协调、绿色、开放、共享”“五位一体”的经济社会发展新理念。2017年，在党的十九大报告中，习近平总书记再次将包括“共享发展”在内的新发展理念作为新时代中国特色社会主义思想的重要组成部分加以阐释，是“十三五”期间中国共产党治国理念的重要转折，如何寻求新的经济发展驱动，并实现经济发展惠及全体国民成为我国新的经济社会发展思路。
针对共享发展的内涵，有学者从共享发展功能价值的角度加以研究，提出公平正义是共享发展理念的核心。[2]还有学者认为，“在社会主义的语境下，共享发展理念是建设中国特色社会主义的核心命题”。[3]本文认为，经济共享是共享发展的重要方面，但共享发展不应当限定于经济共享，即不应当仅仅理解为经济资源的均衡配置。共享发展理念的最核心内涵是“全民共享”，即全体人民共享改革发展成果，共享的领域包括政治、经济、社会、文化、生态等各方面的共享，最终实现社会和经济发展的公平性和可持续性。
（二）共享发展理念与社会保障法价值理念
社会经济发展利益的合理分配和社会义务的共同分担是共享发展理念的核心，要求保障经济发展机会的公平、经济发展过程的协调以及经济发展结果的共享。保障经济发展结果的公平是社会保障法律制度的重要作用，即对国民基本生存权利的维护，以及强调政府和社会对弱势群体的公平发展权利的维护。因此，社会保障法与共享发展理念的立法初衷不谋而合，可将其作为共享发展理念的實现路径和实践应用形式。共享发展理念与社会保障法的契合，体现在城乡发展利益的共享、政府组织协调职能的发挥、社会责任的共担等方面。共享发展理念对社会保障法律制度的完善具有指导意义，该理念的实现除了应加强政府对社会经济发展模式的科学调整，还需要国家通过法治改革将其贯穿经济法、劳动与社会保障法等法学领域。
（三）共享发展理念与农村居家养老服务法治建设
一方面，农村居家养老服务法治建设可以视为共享发展实现的重要途径之一;另一方面，共享发展理念对于农村居家养老服务法治建设具有重要的理论价值和指导意义：第一，在城镇居家养老服务迅速开展的同时，应大力推进农村居家养老服务建设，实现城市和农村在居家养老服务方面享有发展机会、发展过程和经济结果的相对公平。第二，通过完善相关制度规定，促使政府加大对中、西部地区农村居家养老服务的适当财政倾斜，使得农村养老压力在政府、家庭、市场、社会间的合理负担。第三，在鼓励农村建立居家互助养老服务的模式的背景下，逐步促进农村居家养老服务的市场化改革，从不同层次满足居家养老服务需求。二、农村居家养老服务的界定
居家养老服务作为一种养老模式，最初发源于英、美等发达国家的社区照顾。2012 年12 月修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》首次提出“国家建立和完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”的要求。在“居家养老服”一词的基础上，结合目的、方式、主体、责任分配等方面的考量，可以得出农村居家养老服务的概念，即为满足农村无人供养的老年人的养老需求，在完善法律制度的前提之下，根据国家经济发展水平和农村地区的经济条件，构建以农村集体组织互帮互助为基础，以政府的农村养老基础设施、财政机制和政策支持为依托，以社会非营利组织和慈善力量为辅助，充分发挥养老服务企业和市场机制的优势，为农村老年人提供社会化、专业化的养老服务保障体系。详言之，第一，构建农村居家养老服务体系，应当发挥政府主导和组织的作用，通过出台引导性政策和措施，对基本设施设备、专业养老服务提供组织、医疗卫生提供机构、社会公益性组织等各方面进行统筹协调;第二，农村居家养老的服务对象，可以限定为经评估具有养老照护需求的农村空巢老年人;第三，在农村居家养老服务费用的承担上，应构建老人、家庭成员、政府财政、社会公益等方面共同负担的多方筹资机制;第四，建立农村居家养老服务的长效管理机制，对专业养老服务企业、公共医疗机构和其他社会非营利组织提供的居家养老服务的服务质量和服务环节进行监督管理。
三、居家养老服务的城乡实践差异及城乡公平
（一）城乡居家养老服务的实践差异
针对城镇社区居家养老服务而言，国家和各地已相继出台系列规范性文件。2008年全国老龄办、民政部等10部门制定《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（全国老龄办〔2008〕4号），北京、苏州、河北、宁波等地从2015年至2018年先后颁布了地方的居家养老服务条例，同时陆续开展社区居家养老服务的试点工作。以北京市为例，2008年，北京市最早发布《关于深入开展社区居家养老服务试点工作的通知》，拉开了北京市社区居家养老服务试点的序幕。七年后，北京市颁布《北京市居家养老服务条例》;次年，北京市民政局又制定《北京市支持居家养老服务发展十条政策》，从建设社区养老服务驿站、健全基本养老服务制度、实施经济困难老年人家庭适老化改造等十个方面详细规定北京市居家养老服务发展的具体路径。
相对而言，农村居家养老服务的实践开始较晚，软、硬件条件受到制约，地区分布较为零散，主要集中在部分中部省份和东部省份。较早开展农村家居家养老服务实践的典型地区是浙江省余姚市和湖南省长沙市。2008年余姚市制定《关于农村居家养老服务试点工作的实施方案》，确定该市梁堰村、永丰村等20个村作为农村居家试点村，将“政府倡导、社会参与、市场运作、全民关怀”作为基本原则。此外，湖南省长沙市2014年9月出台《全市农村居家养老服务试点工作实施方案》，在长沙县、望城区、宁乡县等在内的100个村进行试点，具体做法是依托农村老年协会，设立“农村幸福院”，组织志愿服务队伍，建立养老服务中心和市场服务平台，为60周岁以上的空巢、高龄、失能、病残、特困及孤寡老人提供生活照料、精神慰藉、文娱健身等居家养老服务。相对于城镇社区居家养老服务发展较为迅速、系统的现状，农村居家养老服务的地方实践，存在着服务项目设置单一、保障水平较低、政策和财政关怀不够、地区间发展不均衡等诸多问题。
（二）居家养老服务之城乡公平
1. 居家养老服务应实现城乡公平的价值基础
城镇和农村地区共同推动了国家经济的飞跃式发展，地区共享、城乡共享是经济可持续发展和社会保障法律公平性原则的必然要求。一方面，社会保障制度的公平性是建设法治国家的基本要求，城镇和农村的均衡发展是社会保障公平的重要内涵。另一方面，从我国经济发展的历史轨迹来看，改革开放后，正是农业粮食生产安全、农产品的有效供给为城市发展提供发展的基本条件，而农村劳动力向城市的转移，尤其是中、西部地区劳动力向东南沿海地区转移，为东南沿海地区的建设和发展提供了充足的劳动力保障。因此，中西部地区和农村地区在东南沿海地区的经济腾飞和城市发展中的作用不能被忽视，应当在合理范围内分享东南沿海地区和城市经济发展的成果。
2.城乡居家养老服务公平的实现问题
遵循共享发展理念能够积极促进城乡居家养老服务公平的实现。由于农村地区居家养老服务资源的匮乏，政府不但要在政策支持、财政扶持方面坚持城乡均等的基本原则，还应当加大对农村地区的特殊保障力度，真正实现城乡居家养老服务共享、公平发展。城乡差距的解决需要对社会保障相关立法进行完善：第一，应当从立法上明确城镇和农村居家养老服务的平等地位;第二，应当改革现有的社会利益分配机制，发挥政府协调职能，加大对农村居家养老服务发展的倾斜保护，保障农村地区的老年人在改革发展的过程中得到切实回馈。四、农村居家养老服务实现共享发展的法律路径
（一）构建地区、城乡居家养老服务公平共享法律制度
我国东、中、西省份之间以及城镇和农村之间有关居家养老服务的实践存在经济、制度、基础设施、环境的差距。以江苏省为例，該省领先于绝大多数中、西部省份，已经将农村地区的居家养老服务纳入政府地方“十三五”规划之中，但从其省内城乡居家养老服务制度的规划情况来看，仍然存在城镇优先发展的误区。政府应为所有人提供基本健康保护标准，[4]寻求在制度内部发挥作用的分配原则，继而确保机会平等。首先，在当前中、西部地区起步缓慢的背景下，应由国务院制定《居家养老服务实施条例》，进而由全国人大制定《居家养老服务法》，加快推进东、中、西部地区农村居家养老服务制度建设进程。其次，中、西部农村地区合理分享沿海发达地区和城市经济发展成果，完善国家和地方财政制度，协调东、中、西部的经济社会资源，强化转移支付能力，加大对中、西部地区农村居家养老服务制度的支持力度。最后，应通过立法矫正地方政府在城乡居家养老服务方面的差别待遇政策，将农村地区的特殊保障纳入地方政府的工作计划之中。
（二）构建系统的资金筹集法律保障机制
建立农村长期护理保险制度是极为脆弱的农村经济基础和日益庞大的失能老年人照顾需求所决定的。一方面，农村老年人因疾病、年龄、意外导致失能的数量持续上升，另一方面，农村地区老年人普遍缺乏稳定的收入来源，抵御老年失能风险的能力十分脆弱，而通过在农村地区建立长期护理保险制度有助于缓解这一矛盾。
从国内的制度实践看，人社部于2016年出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，对保障范围、参保范围、资金筹集、待遇支付等方面进行了原则性规定，同时确定包括河北、吉林、黑龙江、上海、江苏、浙江等在内的15个省、市作为长期护理保险制度的试点城市。该《意见》将长期处于失能状态的参保人群划定为保障对象，参保范围原则上覆盖职工基本医疗保险参保人群，逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。
毋庸置疑，在我国农村地区建立长期护理保险制度，会在很大程度上受到当前农民经济水平的制约，故在坚持尊重老年人意愿、循序渐进基本原则的基础上，采取农村老年人和政府共担责任的长期护理保险筹资模式更为适宜。在具体规则的设置上，一方面应当汲取城镇长期护理保险制度中的有益做法，另一方面应当针对农村老年人的特点，对农村长期护理保险制度的参保范围和筹资水平进行适当调整：首先，应当遵循社会保险“互助共济”“责任共担”的基本原则，适当放宽对农业人员参加农村长期护理保险的资格限制，防止由于过于苛刻的资格要求将具有参保意愿的农民拒之门外，进而增强农村老年人参保的积极性、提升农村长期护理保险的覆盖率;其次，由于大部分农业人员没有稳定的收入来源，过高的筹资标准不利于农村长期护理保险的可持续发展，应逐步稳妥地提升保险的保费、保率和报销层次。
（三）明确家庭、政府、社会、市场一体化过程中的法律关系
1.明确家庭、政府、社会、市场四位一体的法律关系
农村居家养老服务制度设计的首要考量因素，便是家庭、政府、社会及市场相互之间的权利、义务关系，有必要通过立法将老年人的概括性权利具体化。尽管《老年人权益保障法》对老年人的基本权益进行了明确规定，但其条文仍过于原则和概括，老年人的权利结构和具体内容仍需进一步细致区分和梳理。构建四位一体的农村居家养老服务模式应有别于城镇养老服务模式，着重探讨以下几个问题：第一，如何以《老年人权益保障法》所确立的老年人基本法律权利为基础，对老年人居家养老权益的结构、内容和实现路径加以明确？第二，怎样在制度上基于对传统家庭养老的尊重，强化农村家庭子女照料、赡养农村老年人的法律义务？第三，是否可以通过法律手段将农村居家养老服务支出纳入地方年度财政预算，同时建立政府采购社会养老服务的评估程序？第四，如何在立法中规范社会和市场参与相关过程的法律机制和具体路径？
2.村民互助与居家养老服务的社会市场机制相结合
我国河北省邯郸市肥乡县探索建立的“互助幸福院”模式，是农村居家养老服务的具体形式自主开展的新尝试，为农村居家养老服务的制度探索带来重要启示。具体做法是：一方面，对学校等旧设施进行改建，同时政府负责水电费用、集体生活用品的配给，老人在生活上互相照料;另一方面，与村卫生室、村“两委”办公室、农村留守儿童之家、老年服务站、老年协会等建设相结合，有效整合各种资源，既解决了互助幸福院建设资金不足问题，又拓展了互助幸福院的服务功能。应当说，在农村“养儿防老”受冲击、机构养老难跟上的背景下，“村集体办得起，老年人住得起，政府支持得起”的农村互助幸福院模式，既符合农村实际，也解决了农村留守独居、空巢、高龄老人生活照料、精神慰藉等养老难题，即通过较小社会投入便满足了农村老年人基本养老服务需求。但总的来看，与城镇居家养老服务制度相比，农村居家养老服务的市场机制和社会机制相对缺失，养老服务行业的社会公益路径狭窄。
（四）构建医养结合法律制度的顶层设计
1.构建医疗设施与养老服务设施的共建共生机制
根据农村居家养老服务与医疗卫生服务的融合程度，可以概括为四种模式：一是加强养老服务机构内部医疗服务设施的建设，在具备相应资质条件的农村居家养老服务组织内部设立护理站或医疗室，配备专业医护人员。二是在现有的医疗机构体系的基础之上，增强医疗服务活动对农村老年人医疗服务和养老服务的针对性，使部分医疗机构成为护理医院或康复医院。三是农村居家养老服务组织与医疗机构深入合作，根据便利原则在农村居家养老服务机构周边设立卫生服务中心，满足农村老年人的基本医疗需求。四是建立层次较高的“定期巡护”或“家庭医生”制度，由专业医护人员定期上门为农村老年人提供入户医疗服务。
不难发现，上述四种模式在制度成本安排、医疗服务条件等方面要求各异。前两种模式尽管从形式上来看，体现了医疗服务和农村居家养老服务的融合，但举办成本较高、进入条件严格。第四种模式在很多西方发达国家广泛采用，但与其医疗保障制度传统、较高的经济发展和收入水平密切相关，属于较高层次的医养结合模式，是我国医养结合的发展目标，但与我国农业人员收入较低、农村医疗卫生条件较差的基本国情不相符合。故，第三种模式更为符合我国农村社会经济的发展实际，在具体形式和建设规模上具有较大的灵活性，有利于实现农村地区医疗资源和医疗设施条件的整合和升级。
2.提升医养融合法律制度的顶层设计机制
加强养老服务法律制度与医疗服务法律制度的规则整合是提升医养结合法律制度顶层设计的必然要求。《老年人权益保障法》是养老服务法律制度领域的基本法，除此之外，《养老机构管理办法》《农村五保供养服务机构管理办法》及国务院和各部委的相关配套法律性文件也是该领域的重要法源。医疗服务法律制度则由医疗保险法律制度和医疗机构管理法律制度共同构成。制度整合的过程中，存在强化两套法律制度基本框架的顶层设计和相互融合的需要：第一，应当建立健全医疗服务融入农村居家养老服务体系过程中的监管机制，针对居家养老服务机构、医疗机构、政府机关等相关主体，通过法律手段建立不当利益驱动防火墙制度，防范基金风险。第二，构建部门协调机制和信息共享机制，打破养老和医疗服务相关职能部门权利分置的制度结构，减少医养结合过程中不必要的规则障碍和制度性成本。第三，由国务院出台具体规则，加大对国务院各部门及各省出台的发展规划、政策指标、管理办法的统筹力度，形成制度合力。
参考文献：
[1]常红，李雪峰.第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查——中国空巢老年人的比例占到一半[EB/OL].人民网（2016-10-10）[2016-11-19].http：//world.people.com.cn/n1/2016/ 1010/c57506-28765437.html.
[2]渠彦超，张晓东.共享发展理念的理论特质[J].理论月刊，2016（5）：38.
[3]葉南客.共享发展理念的时代创新与终极价值[J].南京社会科学，2016（1）：4.
[4][美]约翰·罗尔斯著.作为公平的正义——正义新论[M].姚大志，译.上海：上海三联书店，2002：287.
