改良眼轮匝肌缩短术矫治老年性下睑内翻效果及对眼周皮肤瘢痕形成的影响
陈媛婷 李新章 马学仁 索南措 张琼
[关键词]下睑内翻;老年患者;改良眼轮匝肌缩短术;眼睑皮肤轮匝肌切除术;眼周皮肤瘢痕;满意度
老年人由于面部、眼睑皮肤和肌肉松弛，易发生下睑内翻，不仅影响患者面部美观，内翻的睫毛还可附着于角膜，摩擦可刺激角膜引起眼轮匝肌出现反射性痉挛，甚至还可产生角膜血管翳、溃疡、混浊甚至视力损害，并加重下睑内翻程度[1-2]。老年性下睑内翻根治手段为手术治疗，眼睑皮肤轮匝肌切除术为临床常用治疗方案，可通过切除眼轮匝肌条带、眼睑皮肤并进行缝合，改善眼周松弛，但存在轮匝肌条带单纯切除后下睑缩肌修复力度不够、易复发等缺陷[3]。改良眼轮匝肌缩短术则对眼轮匝肌进行充分暴露、游离后，在去掉多余部分，缩短眼轮匝肌长度的基础上，对下眼睑缩肌腱膜进行缝合、修补，使肌肉术后重新愈合，从发病机制及解剖结构上对下睑内翻进行复位[4]。目前老年性下睑内翻手术方案的选择尚未达成一致，故设立本研究，旨在进一步探究改良眼轮匝肌缩短术矫治老年性下睑内翻效果及对眼周皮肤瘢痕形成的影响，现报道如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2017年1月-2019年8月于笔者医院眼科就诊的90例老年性下睑内翻患者，均知情同意，以随机数字表法分为对照组（45例）、观察组（45例）。观察组：男25例，女20例;病程1～14年，平均（6.17±2.72）年;年龄60～78岁，平均（67.92±3.14）岁;单眼36例，双眼9例。对照组：男27例，女18例;病程1～13年，平均（6.20±2.75）年;年龄61～80岁，平均（75.10±3.30）岁;单眼39例，双眼6例。两组性别、病程、年龄、患眼单双比例等基线资料比较差异无统计学意义（P >0.05），可比。本研究方案在医院医学伦理委员监督下完成。
1.2 纳入标准：①符合《实用眼科学》[5]中下睑内翻相关诊断标准，患者常会出现角膜刺激症状，包括流泪、异物感，甚至畏光、眼痛等，查体可见下眼睑皮肤松弛，睑缘向内卷曲，睫毛部分或全部倒向并贴伏眼球表面，可导致球结膜充血以及角膜上皮损伤，病程长者有出现角膜血管翳、溃疡、混浊甚至视力损害;②病程均持续半年以上，无法自行缓解，具备手术治疗指征;③年龄>60岁，既往无眼部手术史;④无乱睫及双行睫;⑤半年内无眼部外伤史、临床资料完整者等。
1.3 排除标准：①伴眼部感染性疾病者，包括结膜炎、球结膜炎等;②既往接受过眼睑矫正手术者;③既往存在眼睑局部瘢痕增生;④其他类型睑内翻，包括瘢痕性睑内翻和先天性睑内翻;⑤明确具备瘢痕体质者等。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组：接受眼睑皮肤轮匝肌切除术治疗。常规消毒铺巾，采用龙胆紫画线规划切口位置，沿下眼睑睫毛根部2～3mm与睑缘平行线处到外眦向颞下约120°延伸，长度为8～10mm，使用无齿镊设计去除多余皮肤。采用20g/L盐酸利多卡因注射液与7.5g/L盐酸布比卡因注射液混合，行局部浸润麻醉。沿设计线切开皮肤，剪除近睑缘的睑板前眼轮匝肌束以及多余皮肤、皮下组织，用6-0可吸收线间断缝合皮肤切口，其中3针固定睑板，术后1周，均通过绷带加压包扎术眼，隔日换药1次，抗感染治疗，并考虑人工泪液的适当补充，1周后拆线。
1.4.2 观察组：接受改良眼轮匝肌缩短术治疗。采用龙胆紫自泪小点下方开始距睑缘2～3mm处与睑缘平行画线，作为主切口线，以此线为标准折叠下睑松弛皮肤，预估需切除的皮肤量，再次使用龙胆紫画线，作为辅助切口线。术中拟切除主切口线、辅助切口线之间松驰的皮肤。4g/L盐酸奥布卡因滴眼液结膜囊表面麻醉，常规消毒铺巾，用2%盐酸利多卡因注射液加适量0.1%的盐酸肾上腺素注射液对下睑进行局部浸润麻醉，置睑板垫，画线（由下眼睑泪小点外侧向外5mm至皮肤皱襞部位下2mm），行皮肤切口后牵拉眼睑，钝性分离眼轮匝肌、下睑缩肌及其腱膜，采用6-0可吸收线于距睑板下缘6mm的下睑缩肌腱膜上做3对褥式缝线，并缝合睑板下缘。沿着下眼睑皮肤切口钝性分离、暴露眼轮匝肌，沿睑板下缘向睑缘方向做游离的眼轮匝肌分离组织条带（约8mm宽），挑起重叠的眼轮匝肌条带，观察并调整下睑缘弧度位置，用6-0可吸收线对重叠的眼轮匝肌条带行两组套环缝线，将5mm及以上的眼轮匝肌剪除。按照画出辅助切口线的位置，将0.2～0.4cm的松弛皮肤切除，以6-0可吸收线沿着眶缘内侧穿过睑板前筋膜或睑板浅层间断缝合皮肤切口6～8针。术后操作同对照组。术后两组均随访半年。
1.5 观察指标
1.5.1 近期疗效：术后1周观察两组近期疗效[6]，包括过矫：下睑离开眼球外翻，睫毛向下弯曲角度大于150?;良好：无下睑内翻，下睑紧贴眼球，睫毛向下弯曲角度成90?～150?;欠矯：下睑内翻残留，睫毛向下弯曲角度小于90?。
1.5.2 远期疗效及眼周皮肤瘢痕：术后半年复诊，观察两组远期疗效及眼周皮肤瘢痕。远期疗效中治愈为治疗后眼睑位置好、睑裂对称、泪点位置良好，否则为未愈[7];眼周皮肤瘢痕为手术切口处存在皮肤皱褶、明显瘢痕。
1.5.3 并发症：记录两组术后并发症发生情况，包括睑外翻、眼局部组织瘀积、球后出血以及睑球分离。
1.5.4 满意度：术后1周及术后半年，采用满意度评价量表[8]量化评价两组患者对眼睑部美观的满意情况，得分范围为0～10分，10分为非常满意，0分为完全不满意，得分越高患者满意度越高。
1.6 统计学分析：数据以SPSS 22.0处理，计数资料以百分率（%）表述、以χ2检验比较，计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，以t检验比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组近期疗效比较：两组近期疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。术前，两组均存在下睑内翻，睫毛向下弯曲角度低于90°，见图1、3;术后1周，两组下睑内翻状况均改善，眼睑位置恢复良好，睑裂对称，见图2、4。
2.2 两组远期疗效及眼周皮肤瘢痕比较：观察组治愈率为94.44%高于对照组的72.55%，差异有统计学意义（P <0.05），见表2。两组均无眼周皮肤瘢痕形成。
2.3 两组术后并发症发生率比较：观察组并发症发生率为4 . 4 4 % 低于对照组的1 7 . 7 8 % ， 差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。
2.4 两组患者满意度评分比较：两组患者的近期滿意度评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;但观察组远期满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
老年性下睑内翻作为眼部退行性改变发病机制较多，包括睑筋膜囊和下睑板肌变薄或断裂、眦部韧带减弱、眼眶脂肪减少等导致下眼睑退缩无力等，形成内翻，严重影响患者生活质量[9-10]。目前手术为老年性下睑内翻唯一有效治疗方法，尽管其手术治疗方案难度较低，但由于眼部手术与患者容貌息息相关，相关术式的选择与设计成为临床关注的重点。眼睑皮肤轮匝肌切除术可切除眼周皮肤，并缩短轮匝肌[11]，而改良眼轮匝肌缩短术在切除眼周皮肤及缩短轮匝肌的基础上缝合修补肌腱膜[12]，其优劣尚在探索中。
老年性下睑内翻的手术治疗，应以增强眼睑前层组织张力、维持睑缘紧贴眼球为原则。眼轮匝肌以睑裂为中心环绕上、下眼睑，主要由面神经支配，可控制眼睑闭合[13-15]，研究[16]显示，老年性下睑内翻患者多存在眼轮匝肌松弛，眼睑皮肤轮匝肌切除术可通过直接切除部分眼部皮肤及眼轮匝肌，并使其下移与眶隔固定、缝合，通过物理性牵制下睑缘。而改良眼轮匝肌缩短术一方面仍采取去除多余皮肤及眼轮匝肌的方式，增加轮匝肌肌张力，提高睑板的稳定性;另一方面增加缝合、修补下眼睑缩肌腱膜步骤，使得让断裂的或松弛的下眼睑缩肌腱膜的力量加强，从多个方向牵拉下睑板，降低骑跨在睑板前的眼轮匝肌收缩功能，恢复下睑缘正常生理位置[17-18]。两种治疗方案均可有效改善患者下睑内翻情况，因此两组近期疗效及近期满意度评分无统计学差异。
既往研究[19]显示，老年性下睑内翻治疗后，存在手术效果难以长期保持的情况，可能导致需要再次进行手术治疗。改良眼轮匝肌缩短术相较眼睑皮肤轮匝肌切除术更为复杂，对下睑缩肌腱膜进行褥式缝线，并缝合于睑板下缘，增加眶隔与眼轮匝肌的粘连，研究[20]表明可进一步提高垂直方向的固定牵拉，在切除部分眼轮匝肌改善了眼睑水平方向松弛的基础上，纠正了垂直方向的松弛，避免单纯切除部分组织后，余留组织持续松弛、生长，导致再次下睑内翻，眼睑、泪点以及睑裂等生理结构位置改变，降低疾病对患者生活的影响，因此观察组远期治愈率及远期满意度评分高于对照组。本研究结果还显示两组术后半年观察均无眼周皮肤瘢痕形成，但术后近期观察组并发症发生率低于对照组的，说明两种术式远期美观度相当，但观察组术后近期出现睑外翻、眼局部组织瘀积、球后出血以及睑球分离的风险更低，分析与改良眼轮匝肌缩短术切口更小、对眼轮匝肌处理更为细致有关。
综上所述，改良眼轮匝肌缩短术与眼睑皮肤轮匝肌切除术治疗老年性下睑内翻近期疗效及近期满意度相当，且均无眼周皮肤瘢痕形成，但改良眼轮匝肌缩短术可降低术后并发症发生率，远期疗效及远期满意度更佳，值得临床推广应用。
