胸科手术外周神经阻滞的研究进展

    方青梅

    【摘要】胸科手术往往伴随着术后疼痛，现阶段广泛应用的术后疼痛管理措施是外周神经阻滞，它具有操作简单、效果良好、影响小等优点。本文对常见的椎旁神经阻滞、前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞、肋间神经阻滞等方法进行综述。

    【关键词】神经阻滞;镇痛;综述

    【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.21..01

    胸科手术伴有较为严重的术后疼痛，患者可能会有慢性疼痛，甚至严重疼痛，这样容易引发呼吸系统疾病，延迟患者术后康复。因此，术后镇痛十分必要。在并发症和不良反应的控制方面，神经阻滞比胸段硬膜外镇痛更加安全、可靠，预期神经阻滞将被更加广泛地应用于胸科手术的术后镇痛管理。本文就临床上外周神经阻滞的研究进展进行总结。

    1 椎旁神经阻滞（PVB）

    椎旁间隙是脊神经穿过椎间孔的位置，PVB是在此位置注射局麻药，从而阻滞躯体感觉和运动神经的传导，以削弱胸科术后疼痛的技术，有经典的解剖定位法、神经刺激仪辅助法、超声引导法以及切开直视法等方法。

    经典的PVB技术利用体表标志定位完成，其失败率为10%，采用神经刺激仪辅助后失败率为6%[1]，超声引导、切开直视等技术能实时引导穿刺针行进，观察局麻药的扩散，确保镇痛效果，使并发症减少、成功率提高。

    PVB可引起单侧和双侧阻滞，单侧PVB可获得单侧条带状阻滞区域且避免了低血压，维持循环稳定;双侧PVB虽需相对大剂量的局麻药，但仍在可接受范围内。有研究显示，与静脉和硬膜外镇痛相比较，胸段椎旁神经阻滞能产生同等的镇痛效应，不良反应少，肺部并发症发病率更低[2]，可用于肋骨骨折、乳腺手术和开胸手术等。

    2 前锯肌平面阻滞（SAPB）

    SAPB是新型的区域阻滞方法，将局麻药在前锯肌间隙扩散，能有效阻断胸部肋间神经侧皮支，完全阻滞半侧胸廓，提供前外侧及部分后胸部区域镇痛。相较与胸段硬膜外镇痛，SAPB能产生同等的镇痛效果，同时对血压影响更小[3]。

    前锯肌浅层阻滞和前锯肌深层阻滞仅阻滞前锯肌的胸长神经，对背阔肌的胸背神经无阻断，而SAPB对胸背神经及位于胸廓肌下的神经丛有更好的阻滞效果。同时，在超声可视化技术的配合下，SAPB更加准确和安全。

    3 竖脊肌平面阻滞（ESPB）

    作为一种在竖脊肌深面与椎体横突之间注射局麻药的新型躯神经阻滞技术，ESPB利用引导穿刺针将局麻药注入竖脊肌深面，使其向竖脊肌平面头尾两端同步纵向扩散，引发多个皮区的神经阻滞。有随机对照研究表明，ESPB比单纯的舒芬太尼行病人自控镇痛，更能降低患者术后48h内VAS[4]，且操作简便，耗药量少，围术期无呼吸抑制、血压低等并发症，不良反应无明显差异，但对于准确的阻滞平面以及能否取代其他术后镇痛方式仍需研究[5]。

    4 椎板阻滞

    椎旁间隙分为前后两部分，由胸内筋膜分隔，前部分是交感神经及其神经节的位置，后部分是脊神经及神经节的位置。椎板阻滞指局麻药被超声引导穿刺针注入椎板，穿过肋横突韧带的内侧孔（即脊神经背侧支向后穿出支配椎旁肌群的位置）抵达椎旁间隙，并且能由小关节前方的疏松组织向前扩散。椎板阻滞在多发肋骨骨折及乳腺手术方面的术后镇痛效果，与传统椎旁阻滞相当[6]，但更加简易、安全，降低了并发症的发病率。

    5 肋间神经阻滞

    起源于胸段脊神经的腹侧支的肋间神经，是纯粹的感知皮神经，无准确的解剖标志方法，传统阻滞操作是沿三角肌前部进行“线形”阻滞。肋间神经阻滞可产生操作平面的带状感觉阻断，穿刺时应防止损伤血管和刺破胸膜产生气胸，主要用于胸部手术术后镇痛，治疗胸部创伤和引流的疼痛。连续肋间神经阻滞通过放置导管输入局麻药能产生，同等条件下镇痛效果弱于硬膜外镇痛，但更有利于患者的術后恢复。

    6 总 结

    胸科手术采用外周神经阻滞可以产生较好的镇痛效果，有利于患者恢复，降低术后疼痛可能造成的风险。普遍认为椎旁神经阻滞最接近硬膜外镇痛，其创伤更小，虽然操作上存在着产生气胸的风险，但随着胸腔镜手术逐渐成熟，硬膜外镇痛方法正在被慢慢替代。前锯肌、竖脊肌平面阻滞等其他神经阻滞因适用性和用药量的问题，即使已经证明能缓解胸科手术疼痛，也仍需更多研究和试验来完善确切的操作方案。随着技术发展，神经阻滞将会在胸科手术镇痛方面得到更多的应用。

    参考文献

    [1] 张涛元，张 慧，侯丽宏，等.椎旁神经阻滞用于心胸外科手术研究进展[J].临床麻醉学杂志，2018，34（10）：1024-1027.

    [2] Singh S，Jacob M，Hasnain S，et al.Comparison between continuous thoracic epidural block and continuous thoracic paravertebral block in the management of thoracic trauma[J].Medical journal，Armed Forces India，2017，73（2）：146-151.

    [3] 骆艺菲，何开华.前锯肌平面阻滞镇痛的临床应用进展[J].山东医药，2019，59（08）：103-106.

    [4] 吴 茜，薛 飞，王 珏，等.超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞对后路腰椎融合术后镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2019，35（09）：842-845.

    [5] 翁 艳，钟 庆，杨 岸，等.竖脊肌平面阻滞在麻醉与疼痛中的临床应用进展[J].医学综述，2019，25（18）：3682-3687.

    [6] 吕瑞兆，王 珊，王建华，等.胸部神经阻滞的研究进展[J].临床麻醉学杂志，2017，33（10）：1033-1035.