护理专案改善在提高ICU危重症患者床头抬高≥30°达标率中的效果观察
徐绍红
【摘要】目的 探討评价护理专案改善在提高机械通气危重症患者床头抬高≥30°达标率中的应用效果。方法 选取连云港市第二人民医院重症医学科2017年01月～2019年12月90例有创机械通气危重症患者作为研究对象，以2018年01月实施护理专案作为分界点，将2017年01月～2017年12月44例危重症患者设为对照组，2018年01月～2019年12月46例同类别患者设为观察组。对照组实施ICU危重症患者常规床头提高护理质量核心指标质控管理，观察组在对照组质控护理中实施护理专案改善法以提高床头抬高≥30°达标率。对比两组床头抬高≥30°达标率、患者胃内容物反流情况、人均痰量、机械通气时间、ICU留治时间、平均住院时间及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率及病死率。结果 两组ICU收治期间观察组病死1例，病死率2.17%;对照组病死9例，病死率20.45%，观察组病死率明显低于对照组（x2=5.871，P=0.015）;观察组床头抬高≥30°达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组胃内容物反流及VAP发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组人均痰量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组ICU留治、机械通气时间及平均住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 护理专案改善可明显提高有创机械通气的ICU危重症患者床头抬高≥30°达标率，减少患者胃内容物反流的发生及人均痰量，缩短机械通气、ICU滞留及平均住院时间，有效减少呼吸机相关肺炎的发生及病死率。
【关键词】危重症;机械通气;床头抬高;护理专案;胃内容物反流;VAP;病死率
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.33..03
【Abstract】Objective To explore and evaluate the application effect of nursing program improvement in improving the standard rate of bedhead elevation ≥ 30°in critically ill patients with mechanical ventilation.Methods Selected 90 critically ill patients with invasive mechanical ventilation from January 2017 to December 2019 in the Department of Critical Care Medicine， Second People's Hospital of Lianyungang City，as the research object， with the implementation of the nursing project in January 2018 as the demarcation point， and January 2017 From December 2017 to December 2017， 44 critically ill patients were set as the control group，and 46 patients of the same category from January 2018 to December 2019 were set as the observation group.The control group implemented ICU critically ill patients with routine bedside quality control management to improve the core indicators of nursing quality， and the observation group implemented the nursing project improvement method in the control group quality control care to increase the rate of bedside elevation ≥ 30°.Comparing the two groups bedhead elevation ≥30°compliance rate，gastric reflux status， per capita sputum volume，mechanical ventilation time，ICU stay time， average length of hospital stay，incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and deaths rate.Results During the ICU admission of the two groups，1 case died in the observation group， with a case fatality rate of 2.17%;9cases died in the control group， with a case fatality rate of 20.45%.The case fatality rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （x2=5.871， P=0.015）;bedside of the observation group The rate of reaching the standard for elevation ≥30° was significantly higher than that of the control group （P<0.05）;the incidence of gastric reflux and VAP in the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）;the per capita sputum volume of the observation group was significantly lower than the control group Group （P<0.05）;ICU stay in treatment，mechanical ventilation time and average hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）.Conclusion The improvement of nursing programs can significantly increase the rate of bedhead elevation ≥30° in critically ill patients with invasive mechanical ventilation， reduce the incidence of gastric reflux and per capita sputum volume， and shorten mechanical ventilation， ICU stay and average hospital stay. Effectively reduce the incidence and mortality of ventilator-related pneumonia.
【Key words】Critically ill;Mechanical ventilation;Bedside elevation;Nursing program;Gastric reflux;VAP;Case fatality rate
接受有创机械通气治疗是重症医学科危重症患者常见的救治手段，而超过48h的长时间机械通气（或停用机械通气、拔出人工气道48 h内）可使患者呼吸系统肺实质遭受感染，因此而发生炎性反应导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生[1-2]。加之机械通气患者常需接受早期营养支持治疗，所采取的肠內营养-管饲喂养过程中，如因呛咳导致反流误吸发生，可加重VAP的严重程度并延长患者ICU滞留时间，甚至增加危重症患者病死率。因此，采取合理措施，做好VAP的预防，对提高ICU重症患者救治水平尤为重要[3]。护理专案是指在护理业务范围内，由护理专科人员针对特定的题材，应用科学的方法对问题的发生原因进行分析后拟定对策，并加以系统地控制和针对性干预实施，以达成特定目标的活动成效并提高护理质量的科学手段[4-5]。我院重症医学中心护理组通过护理专案组改善法提高有创机械通气的危重症患者床头抬高≥30°达标率，实施两年成效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取连云港市第二人民医院重症医学科2017年01月～2019年12月90例有创机械通气危重症患者作为研究对象，以2018年01月实施护理专案作为分界点，将2017年01月～2017年12月44例危重症患者设为对照组，2018年01月～2019年12月46例同类别患者设为观察组。本研究纳入患者均为气管切开套管或经口气管插管，且机械通气时间超过48h的知情同意者。排除因瘫痪及严重胸部创伤等疾病受限不能抬高床头者。其中，对照组男32例，女12例，年龄，30～92岁，平均（58.78±5.54）岁;病种分类：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期（AECOPD）6例，肺部感染15例，呼吸衰竭8例，食管癌6例，颅脑外伤9例。观察组男33例，女13例，年龄28～97岁，平均（59.23±6.34）岁;病种分类：AECOPD9例，肺部感染15例，呼吸衰竭9例，食管癌5例，颅脑外伤8例。两组临床资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组
患者接受ICU危重症患者常规床头提高护理质量核心指标质控管理常规干预，使用《连云港市第二人民医院护理质量核心指标基础数据月记录表》，对行有创机械通气患者进行上、下午应床头抬高数与实际抬高数进行专项护理指标的常规质控，执行日检查、周总结、月改进的护理专科质控[6]。
1.2.2 观察组
在对照组质控护理中实施护理专案改善法以提高床头抬高≥30°达标率，具体包括：（1）护理专案小组的组建：组员由ICU护士长（组长）、省级专科护士2名（均为主管护师）、副主任护师2名、ICU主治医师1名及康复主治医师1名组成，所有成员均为本科及以上学历，由我科具有博士研究生学历的科主任担任辅导员，负责整个活动的策划、组织和协调。组长负责专案进度的督导及措施的落实，收集、汇总、分析资料的任务由2名专科护士承担，副主任护师负责查找原因，制定专案措施，组织实施并定期评价效果并进行改进。ICU主治医师负责相关疾病知识指导，康复主治医师负责康复理论知识的培训，并进行康复技能的指导。小组活动前，辅导员及组长负责对全体小组成员进行包括护理专案的概念、活动的实施步骤与方法、活动中用到的质量管理工具、问卷填写等内容的培训，培训结束经考核合格者，方可参与本研究。（2）活动进度的确定：组长负责召开小组工作会议并落实专案小组各成员职责，充分发挥ICU专科护士的胜任力，责任到人，确保专案改善进度。全体护理成员针对患者具体情况制定最佳专科护理干预方案，明确具体护理计划的实施步骤，依据培训内容进行监督，落实整改措施的成效。评估、确定并登记汇总危重症患者VAP风险影响因素，并做好护理交接班工作[7]。①提高重视程度：小组成员对有创机械通气危重症患者VAP的重视力度不够，未严格执行床头交接班，护理措施缺乏连续性，未能实现有效预防和控制，使患者面临发生VAP的高风险;②完善根因分析：护理人员对VAP风险评估掌握不够，对高危患者预警重视程度不足，对患者病情及呼吸机熟悉程度不够，忽视了对该防控技术处理上的完善性和连续性[8];（3）主题的确定及形成：根据我院重症医学科2017年度有创机械通气危重症患者VAP发生率，确认主题为“提高床头抬高≥30°达标率，降低患者VAP护理专案改善法”，通过对患者的规范管理，改善床头抬高≥30°达标率，以降低有创机械通气危重症VAP的发生率;（4）执行进度：从2018年01月起，启动专案改善法相关文献资料的搜索、具体流程的制定、小组成员募集及相关专业知识培训流程，并逐步实施、评价和持续改进;（5）改善路径：通过小组相关知识培训及定期讲座及讨论形式，以强化小组成员的责任意识，对VAP高危患者实施专人负责、建档管理，床头悬挂醒目标识并班班交接，每月进行质控总结改进，最大程度提高床头抬高≥30°达标率[9]。有效降低有创机械通气VAP的发生率，以达到本专案改善的目的。
1.3 观察指标
（1）观察对比两组患者床头抬高≥30°达标率，病死率，计算患者VAP发生率;（2）记录比较两组患者胃内容物反流情况、人均痰量、机械通气时间及ICU留治时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件数据分析，两组计量资料比较采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
两组ICU收治期间观察组病死1例，病死率2.17%;对照组病死9例，病死率20.45%，观察组病死率明显低于对照组（X2=5.871，P=0.015）;观察组床头抬高≥30°达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组胃内容物反流及VAP发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组人均痰量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组ICU留治、机械通气时间及平均住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1和表2。
3 讨 论
临床研究发现，行机械通气的危重症患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的概率相对较高，如不能得到及时有效的预防、管理和控制，对患者病情康复及生命安全均存在极大的威胁[10-11]。经循证医学证实，适度的床头抬高可有效预防VAP的发生，且抬高度数也一直是研究的热点。美国疾病控制与预防中心提出的床头抬高45°建议，但在临床实施中，患者多应难以耐受，且增加了护理难度[12]。我国2013年《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[13]仅建议抬高床头而并未明确抬高的具体角度，而在2018年《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》[14]则明确提出：对无禁忌证的机械通气患者应抬高床头30～45°，该规定虽然被国内外指南认可和推荐，但其临床执行中依从性普遍不理想。
目前，郑月月，袁翠等[15-16]等临床研究报道，给予机械通气危重症患者科学合理的体位干预，可极大程度降低VAP的发生率。而本研究旨在探讨护理专案改善法对提高机械通气危重症患者床头抬高≥30°达标率及降低VAP的临床应用效果，观察组护理专案管理小组成员通过相关知识的强化培训，专业能力明显提升，通过护理计划的制定、实施及督导和措施的推进，逐步将患者VAP感染风险降至最低。研究结果显示，应用护理专案改善法后，机械通气危重症患者胃内容物反流及人均痰量明显减少，平均ICU留治时间、平均住院时间及机械通气时间均明显缩短，病死率及VAP发生率明显下降。
综上所述，护理专案改善可明显提高有创机械通气的ICU危重症患者床头抬高≥30°达标率，降低患者胃内容物反流的发生，减少人均痰量，缩短机械通气、ICU滞留及平均住院时间，有效减少呼吸机相关肺炎的发生及病死率，可在临床推广应用。
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