烧伤后耳廓瘢痕畸形的修复与整形

    全世明 王昱 徐佳 温春泉

    

    

    

    [关键词]瘢痕畸形;耳廓;烧伤;整形修复;中西医结合治疗

    头面颈部烧伤常常合并耳廓烧伤，严重烧伤后遗留耳廓瘢痕挛缩、残耳、无耳等畸形，反复多次手术，给患者产生经济负担的同时也带来了沉重的精神心理负担[1]。因此耳廓作为五官美容的重要内容，其烧伤后瘢痕修复与整形相关手术日益成为耳科工作者必须面对的问题。本次分析总结烧伤后耳廓瘢痕病例特点，吸取教训，总结经验，以期提高烧伤后瘢痕整形修复的效果，并对耳廓烧伤预防工作及临床工作提供参考。

    1 资料和方法

    1.1 临床资料：对2008年1月-2017年12月收治的165例耳廓烧伤后瘢痕形成的住院病例进行统计分析。包括年龄、性别、致伤原因、烧伤程度及分类、瘢痕形成时间、手术方式、愈合情况等。患者年龄15～78岁;男性107例，女性58例;烧伤后耳廓瘢痕畸形就诊时间：烧伤后6个月～1年以内115例，1～2年以内34例，2～5年以内12例，大于5年4例;致伤原因包括：火焰烧伤106例，沸液烫32例，化学烧伤14例，电弧烧伤13例。

    1.2 手术方案：结合患者耳周组织缺损的程度、部位、局部可用的皮肤软组织、患者的年龄、性别、个体需求及期望值、全身状况等多方面因素，为患者制定适宜的个体化的手术方案。包括局部瘢痕切除术、瘢痕切除+植皮术、瘢痕切除+局部皮瓣转移术、耳垂成形术、耳廓成形等，手术过程中操作轻柔，避免周围组织损伤，彻底止血，合理设计切口形状，切口尽量进行无张力缝合。瘢痕切除缝合术：将局部过度增生瘢痕组织给予切除，如无过多组织缺损，可行切口两侧适度游离，给予切口直接无张力缝合。瘢痕切除植皮術：将过度增生瘢痕组织切除后，如有较多皮肤软组织缺损，切口处无法直接缝合，且无重要组织外露时，瘢痕切除后创面可予以中厚皮片植皮修复。瘢痕切除，局部皮瓣转移修复术：瘢痕组织切除后，组织缺损较多，深部重要组织结构外露，或预计植皮后极易再次发生瘢痕增生挛缩情况时，可使用皮瓣转移进行组织缺损修复，供瓣区可给予植皮修复。并根据瘢痕形状，部位及大小等情况，灵活使用“Z”字成形术，“V-Y”成形术等术式给予耳垂及耳廓成形。

    1.3 术后综合治疗：术后均给予静点广谱抗生素，定期观察创面愈合情况，局部换药、微波等康复理疗、对症及支持治疗。待创面愈合后，手术切口处外用抗瘢痕药物积雪苷软膏，每日3次，并外用自粘性硅凝胶敷料贴于术区部位，防止术区瘢痕增生。患处外用积雪苷霜软膏，预防减少缝合处再次瘢痕形成。

    1.4 术后随访观察：从瘢痕的治愈情况、耳廓完整性、耳廓位置、耳廓形态、耳廓颜色、耳廓大小、耳颅角和对侧的一致性、术后再次瘢痕增生情况、患者满意度等几个方面，评估总体手术效果。

    2 结果

    术后患者随访观察6个月～2年，经手术修复后所有皮瓣均成活;耳廓位置正常，耳廓形态及颜色基本正常，耳颅角基本恢复;耳轮、耳甲腔、耳屏、耳垂等主要结构部分恢复可辨认。9例患者遗留轻度色素沉着，经对症处理，色素沉着改善;14例患者出现部分缝线处轻微瘢痕或瘢痕条索，局部应用抑制瘢痕药物，瘢痕改善。总体病例均疗效满意。典型病例见图1～3。

    3 讨论

    3.1 手术方案设计个体化：耳廓处软组织菲薄，早期给予及时合理的治疗，可以防止烧伤创面的加深，避免创面发生感染，从而避免或减轻局部瘢痕的形成。耳廓烧伤的早期治疗目的在于及时防止皮肤软组织部分厚度的烧伤转变为全厚度的烧伤。而瘢痕形成的后期，治疗主要围绕瘢痕处理与耳廓整形。这就迫使临床医生们探索各种方法对耳廓瘢痕畸形进行美学重建[2]。

    一个成功的具有令人满意的美学效果的耳廓整形修复手术，在很大程度上取决于确保修复组织成活的局部功能化的血管供应数量和修复整形部位的皮肤软组织张力的降低。所以术前精确的测量和设计对手术的成功及术后效果是至关重要的[3]。在本组部分病例中，选取耳后矩形皮瓣推进法修复或颞浅筋膜包埋耳廓支架并在筋膜外植皮的方法修复耳廓缺损，术后虽然早期耳廓肥厚，形态不佳，但之后耳廓外形逐渐改善，基本可以接近正常的厚度及形态。依据瘢痕切除后耳廓缺损的部位、范围，手术设计可利用正常的耳后皮瓣、植皮、颈阔肌肌皮瓣、带蒂或吻合血管的游离颞筋膜瓣的表面再移植皮片、吻合血管的游离前臂筋膜瓣移植皮片等方法进行修复，但在选用时，应根据美学的原则，优先就近取材，使修复后耳廓外观更接近健侧。只有在局部没有可利用的皮瓣时，才可考虑应用较远位的肌皮瓣或颞筋膜瓣[4]。因此耳鼻喉科、烧伤科、整形外科医生应充分结合患者耳周组织缺损的程度、缺损的部位、局部可用的皮肤软组织材料、医师的个人偏好、患者的年龄、性别、个体需求及期望值、全身状况等多方面因素，为患者制定适宜的个体化的手术方案[5-9]。

    3.2 皮瓣的选择：本组收治的烧伤后耳廓畸形病例中，修复多数靠耳廓自身或耳周局部皮瓣转移覆盖创面来完成。烧伤瘢痕松解后，其创面修复遵循相似性原则：覆盖创面的皮肤组织与创面周围皮肤组织的色泽、质地、厚度等尽可能接近[10]。因此，创面修复首选局部皮瓣，其次依次为邻位皮瓣、游离皮瓣。

    3.2.1 局部皮瓣：对于耳廓周围范围较小的瘢痕、条索状瘢痕、蹼状瘢痕、切除后不能直接缝合的瘢痕，如局部有理想供区，且皮瓣转移后不会造成继发畸形，可考虑采用各种局部皮瓣修复，如“Z”字成形术，如图2病例。当耳廓局部可利用的正常皮肤有限时，采用局部扩张皮瓣修复创面[11]。

    3.2.2 邻位皮瓣：耳廓周围可利用的正常皮肤不足以使用扩张器时，可使用带蒂邻位皮瓣，必要时可使用扩张器进行皮瓣扩张[9]。如颈部扩张后皮瓣、锁骨上扩张后皮瓣、额部扩张后皮瓣、扩张后游离皮瓣等。这些部位扩张后皮瓣薄，外观良好，与耳廓头面颈部皮肤更加匹配;可提供的皮瓣面积更大，修复的范围更大，供瓣区一般均可直接缝合，且供区损伤小;皮瓣穿支血管位置相对恒定，成活率较高。但缺点是这些皮瓣由于蒂部旋转位置受限制，及该类手术需要2次或3次甚至多次才能完成[12]。

    3.2.3 游离皮瓣：局部或邻近组织遭破坏不能形成皮瓣时，可采用游离皮瓣修复。如常用的前臂桡侧游离皮瓣[13]。以滑车上血管为蒂或以颞浅血管为蒂的额部、头顶部扩张后皮瓣，此皮瓣质地、外观、厚薄均最接近于面颈部皮肤，修复耳、鼻、面部缺损效果最佳。优点是一次完成，无需分次手术，缺点是常需要吻合血管、手术费时，当血供出现问题可能导致皮瓣坏死。

    3.3 术后创面处理及综合治疗：广谱抗生素使用，预防感染。观察耳廓情况，皮瓣或皮片颜色、缝线情况、有无湿渗及出血，渗出及血痂要及时清理，避免成为细菌培养基。卧床体位时，避免耳廓及皮瓣受压变形，血液循环不畅。游离皮瓣显微血管吻合的病例可酌情使用抗凝药物如肝素，以及改善微循环药物，如前列地尔等。结合局部微波等物理治疗、高压氧综合治疗，均有助于耳廓及皮瓣加速血液循环、微血管再生、加快创面愈合[14]。

    3.4 中西医结合治疗：外科手术是治疗瘢痕增生挛缩畸形的重要方面，当然术后康复治疗也是特别重要的方面，只有兼顾两方面的治疗，才能使瘢痕畸形的整复获得最佳的功能康复和外形改善。中医治疗瘢痕具有较为久远的历史，经验较为丰富。目前中医认为，瘢痕多由于先天因素、金刀所伤、水火烫伤，残余毒素使得外邪侵入肌肤，因此中医治疗较为重视局部与整体密切联系。中草药伞形植物积雪草中的成分主要有积雪草苷、羟基积雪草苷、积雪草酸、羟基积雪草酸等。积雪苷霜软膏中的主要成分为积雪苷，积雪苷能够有效抑制合成胶原纤维，促进增生结缔组织转化吸收[15]。此外积雪苷属于新型抗瘢痕类药物，可适用于各部位。烧伤后耳廓瘢痕增生患者术后采用外涂积雪苷软膏治疗，可有效控制瘢痕组织的生成，减轻色素沉着。提示针对烧伤后耳廓瘢痕，可以考虑中西医结合治疗，这为治疗烧伤后耳廓瘢痕提供了新的思路。

    在耳廓烧伤瘢痕形成的修复整形过程中，必须树立整形外科的微创技术理念与美学原则，致力于完整性、对称性、医学美学基础上的解剖与功能重建[16-17]。此外，烧伤创面早期的正确处理、依损伤程度设计合理的手术修复方案、预防和控制感染、严格无菌操作及换药、中西医结合等综合治疗是提高耳廓烧伤瘢痕治愈率的关键。