事故调查分析方法与技术述评

    于洋

    【摘要】事故或未遂事故的调查与分析对潜在风险的辨识及事故控制具有重要作用。事故调查的主要目的是为了解事故发生的真相，进而改善风险控制与管理系统不足之处，避免相同、相似的事故一再发生，而非着重于责任归属或指责特定人士，本文就事故调查分析方法与技术进行阐述和分析。

    【关键词】事故调查；分析方法；技术述评

    事故发生后，如何有效地对其进行调查分析，防止类似事故再次发生，建立科学、合理的调查分析方法是关键。本文通过系统研究，提出了由现场处理、调查取证、原因分析、责任分析、提出责任人员处理建议和提出事故防范措施六个步骤构成的事故调查分析程序，并给出了具体的调查取证方法、原因分析方法和责任分析方法。希望本文的研究结果能够为规范企业的事故调查分析工作起到一定的指导作用。

    1.事故现场处理及取证

    事故现场处理是为了保持事故现场的完好，确保及时、有效地收集现场情况和相关证据。在事故发生后，事发单位应派专人严格保护事故现场，未经调查和记录的事故现场不得任意变动。因应急工作需要变动事故现场的，须经相关领导和部门同意，同时做出标志、绘制现场简图、建立书面记录，并保存必要的痕迹和物证。在事故发生后，事发单位应及时对事故现场和损坏的设备进行照相、录像、绘制草图、收集资料。事故调查取证是获取事故原因分析和责任分析所需证据的工作。事故调查取证包括原始资料收集和事故情况调查两方面工作。原始资料收集通过对事故现场调查获般现场物证资料，通过查阅生产记录文件、声音资料、影像资料等获取事故发生前和发生过程中的原始资料。事故情况调查通过事故基本情况调查获取事故发生、发展的过程资料，通过安全管理调查获取事发单位安全管理工作相关资料。

    2.事故原因及责任分析

    事故原因分析是对导致事故发生的多重原因客观、科学、全面地进行分析的过程，通过事故原因分析可以系统地找出导致事故发生的各类因果关系，明确事发单位生产过程中存在的危害因素和风险控制缺陷，为制定事故防范措施提供依据和明确方向。事故原因分析通常是在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因、间接原因等。事故责任分析是根据原因分析确定事故责任人员，根据责任人员在事故发生过程中作用大小确定其责任大小的工作。在企业的实际操作过程中，通常只对责任事故进行责任分析，很少对轻微损失事件和无损失事件开展本项工作。提出责任人员处理建议是在事故责任分析、认定工作完成后根据有关规定对责任人员提出具体处理意见的工作。当事故为非责任事故或者不需要进行责任分析时，则不需要开展本顶工作。提出事故防范措施是根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生的管理措施和技术措施的工作。

    3.事故调查分析方法

    3.1调查取证的方法

    在事故现场搜集破损部件、碎片、残留物、致害物等现场物证，所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭，并贴上标签，注明地点、时间和管理者，对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的防护措施。搜集发生事故的单位、地点、时间、人员的详细情况，包括设计、工艺、设备（施）、工作环境等方面的件、规章制度和情况说明，相关作业人员、受害人员的个人基本信息、健康状况、技术状况、接受安全教育和过去的事故记录，以及相关作业人员、受害人员的工作开始时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）、个人防护措施的使用等。在事故发生后，应尽快找被调查者搜集事故相关材料，并认真考证证人口述材料的真实程度。拍摄（摄影或录像）事故现场全貌和可能被清除或被践踏的痕迹，拍摄能够显示设备（施）、作业人员、受害人员、残骸等原始存息地，必要时绘出事故现场示意图、流程图、受害人员位置图等。

    3.2事故原因分析方法

    事故后果分析根据事故的后果形式、影响对象、影响范围等情况，确定事故的伤害、损失和（或）影响大小，能够量化的应该给出具体、准确的数量。事故类型分析依据事故后果分析的结论确定事故的详细类型，能够划分级别的应该给出事故的具体级别。事故直接原因是对事故的发生、发展起到最直接推动作用，并直接促成其发生的原因。事故直接原因分析就是通过对事故发生过程的分析，查找直接导致事故发生的“不安全的行为”和“不安全的状态”。事故间接原因是导致事故直接原因发生或促进其引发事故的原因。间接原因不直接导致事故的发生，但可以影响事故直接原因的发生。事故间接原因分析就是通过对事故直接原因的分析，查找导致事故直接原因发生的原因和条件。事故系统原因是导致事故发生的总体性、宏观性原因，是事故发生的基础性原因。事故系统原因分析就是通过对事故直接原因和间接原因的分析，查找安全生产管理工作的不规范之处，分析管理内容和管理方法中存在的缺陷或不健全之处，确定导致事故发生的一种或多种系统原因。

    3.3事故责任分析方法

    事故责任性质认定是分析确定事故发生是否有人为责任的工作。事故责任性质认定通常是根据有无人为责任对事故进行定性的，可以定性为“责任事故”或者“非责任事故”。当事故发生原因中存在人员违背自然规律、违反法律、法规、条例、规程、制度、标准等行为时，认定为“责任事故”。当事故发生原因中没有人员责任，而是由于不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因导致的事故，认定为“非责任事故”。

    4.结束语

    事故调查应关注事件次序及其影响因素，以便提出预防事故再次发生和减少风险的建议。图表阐述有利于鉴别信息缺陷，使事件次序的展示一目了然，由于其提供了关键信息直观的展示及收集、组织、集成证据的有机方法而使调查组之间的沟通有力，因而十分有用。事故通常不仅由某单一原因引起，更多是多重、交互、多因素的，复杂事故的调查可以采用多种调查技术组合的分析方法。调查组成员应对不同的调查方法有充分了解，能够针对不同领域问题选用合适分析方法。

    参考文献

    [1]杨登峰.重特大生产安全事故赔偿过程中的政府职能[J].北方法学，2015

    [2]谢丽玲.民爆生产安全事故分析及对策探讨[J].企业文化，2014