供给侧改革视角下机构养老制度的理性检讨与改革路径
关键词 供给侧改革 机构养老 资格评估审查制度 养老机构分类分层制度 医养结合制度
基金项目：重庆市社会科学规划项目《营利性养老服务产业发展法律问题研究》（2014YBFX106），本文为阶段性研究成果。
作者简介：左菁，西南政法大学经济法学院副教授，法学博士，研究方向：社会保障法学。
中图分类号：D920.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文献标识码：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.03.015一、研究缘起
一直以来，普遍的观点认为，我国机构养老缺口巨大，因此改革的重点应当是增量改革，即通过各种鼓励性政策措施，刺激更多的社会力量进入机构养老领域，增加我国养老机构的床位数，力争达到5‰的国际标准，满足我国日益增长的机构养老需求。“促增量”的改革方向虽无可厚非，但同时也应当清醒地看到，我国机构养老发展还存在更为严重的结构性难题，即“供需错配”，换言之，养老机构的服务供给与有效需求严重脱节，机构养老资源浪费严重，“一床难求”与“床位空置”长期并存，结构性矛盾突出。
2015年，习近平总书记与李克强总理先后提出中国应当大力推进“供给侧改革”，并将“供给侧改革”确立为中央政府宏观调控的重要政策手段。2017年，十九大报告将深化供给侧结构性改革作为新发展理念的重要组成部分加以诠释。 “供给侧改革”的出台为机构养老的制度变革提供了改革契机和理论指导。不难发现，“供给侧改革”的重点在于“调结构”，这与机构养老的“存量改革”的方向高度契合。机构养老的“存量改革”，亦可称为“机构养老供给侧结构性改革”，旨在通过制度手段的引导，提高供给结构对需求结构的适应性，提高服务供给的质量，减少无效供给，扩大有效供给，变“供需错配”为“供需适配”，对现有机构养老资源进行优化配置。
从我国机构养老制度的发展进程来看，2013年是一个转折点，2013年之前有关机构养老的法律、政策性文件寥寥无几，而自2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》出台之后，各部委颁布的相关文件呈“井喷”之势，涉及养老机构的规划、设立、管理、税收优惠、设施用地、人才培养、资金保障等各方面的规范性文件不下20项。但立法的数量并不等于立法的质量，面对数量众多的法律文件，不禁试问：为什么我国机构养老的结构性矛盾一直持续存在？各项制度的制定者是否考虑到规则之间的连续性、系统性及规则本身的前瞻性？本文无意构建机构养老制度的大体系框架，但求以“供给侧改革”为理论支点，以“一床难求”“床位空置”为探讨基点，抛砖引玉，理性检讨我国机构养老结构性缺陷背后隐藏的制度短板，为解决机构养老的结构性难题提供制度改革参考。二、供给侧改革与机构养老供给侧改革
（一）“供给侧改革”之经济学内涵
从经济学角度，“供给侧”是与“需求侧”相对应的经济学概念。相应地，“供给侧改革”是与凯恩斯经济学“需求侧管理”相对应的经济学主张。新供给经济学认为，应在市场驱动和政府推动的“双动模式”下，通过“供给侧改革”调整经济结构，实现资源要素的有效供给和最优配置，化解经济发展中的结构性问题，从而破除供给抑制，提高总供给，最终达到供给侧结构性改革和需求侧管理有效协同，并提升经济增长的质量和数量。供给侧改革的核心在于“结构性调整”，即从提高供给质量的角度出发，通过各种改革手段，调整不合理的供给结构，矫正扭曲的要素配置，从而扩大有效供给，使资源效用达到最优化状态。
（二）我国机构养老发展存在的结构性缺陷与现实问题
《老年人权益保障法》将社会养老服务体系划分为居家养老、社区养老和机构养老。机构养老是我国现阶段主要的养老方式之一，养老机构在养老领域发挥着不可替代的作用。养老机构作为专业化的服务组织，具备专业的设施设备和服务水平，能够提供较高质量的养老服务，特别是在满足失能失智老人等弱势老人群体的长期照护需求方面，其重要性更加突出。从民政部颁布的数据看，我国养老机构在2013年之前发展缓慢，从2010年到2013年底，各类养老机构的数量仅仅从39904个增长到42475个，而到2014年底，养老机构的数量猛增至94110个，最新的数据显示，截止2016年底，全国各类养老服务机构和设施共有140000个，比上年增长20.7 %。①然而养老机构数量的迅速增长并不代表养老机构走上了良性发展的道路，结构性失衡的问题一直没有得到有效解决，具体表现在“一床难求”与“床位空置”长期并存，进一步导致了“住不进、不愿住、住不起、不够住”等各种现实性问题的产生。
（三）机构养老供给侧改革
对于我国机构养老改革的必要性，学界不乏多维度的探讨，但均未触及机构养老改革的深层次原因。前述所列举的诸多现实问题从本质上来看都是结构性问题导致的，说到底是供给侧方面的问题。最大的结构性缺陷便是“供需错配”，即机构养老需求与机构养老供给不对接，现有养老机构资源配置不合理，资源浪费严重，主要体现在“一床难求”与“床位空置”两大结构性难题并存。要改变我国机构養老服务供给失衡、扭曲的局面，应当从调整供给结构入手，进行“机构养老供给侧改革”，即以养老需求为导向，以制度调整为手段，改革养老机构服务供给结构，使现有养老资源在市场化的背景下进行合理调整与使用，缓解目前存在的结构性矛盾，从而保证机构养老服务的有效供给，实现机构养老资源的最优配置。
三、我国机构养老法律制度之理性检讨
客观看待我国当下机构养老改革中的各种问题，需要对机构养老现行法律制度规定进行全面审视和深刻反思。从1999年民政部首发《社会福利机构管理暂行办法》至今，我国出台的关于养老机构的各类法律、政策性文件多达二十几项，涉及养老机构的规划、设立、管理、税收优惠、设施用地、人才培养、资金保障等各方面，如2013国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》，2013年民政部《养老机构设立许可办法》《养老机构管理办法》，2014年国土资源部《养老服务设施用地指导意见》，2015卫生计生委、民政部等9部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，2016年民政部及其他部委《关于金融支持养老服务业加快发展的指导意见》，2016国务院《国务院办公厅关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》等。但遗憾的是，各项规定的执行效果均不理想。实践中“一床难求”和“床位空置”等结构性难题的出现并非偶然，是我国在机构养老制度建设中理论研究与制度发展相对滞后的必然反映。本文意欲进一步探讨的问题是，机构养老的结构性缺陷可具体归因于哪些法律问题呢？本文以 “一床难求”和“床位空置”两大结构性难题为探讨基点，分别找寻其背后存在的制度原因，图示如下：
（一）公办养老机构“一床难求”折射之法律问题
“一床难求”的本质是服务对象错位。公办养老机构从性质上看属于事业单位，工作人员拥有正式编制且待遇由财政拨付，养老设施设备完全由政府投资，同时享受政府的大量补贴。从公办养老机构的设立初衷来看，主要是为了安置城市中的“三无”老人和农村中的“五保”老人，其向社会提供的是纯公共产品，即提供救助性、兜底性的基本养老服务，服务具有非竞争性和非排他性。随着经济和社会条件的变化，公办养老机构出现床位闲置，再加上立法对收住社会养老人员资格没有设置明确的限定条件，公办养老机构逐渐开始“收费”接收自理老人。“由于历史原因及相关制度的路径依赖困境，当下我国公办养老机构仍然同时供应公共产品和私人产品两种性质的服务，且没有有效的制度分清两种服务的边界，并由此导致当下公办养老机构改革的诸多问题”。②
（二）民办养老机构“床位空置”折射之法律问题
相对于公办养老机构的“一床难求”，民办养老机构“床位空置”的结构性问题更加突出。居高不下的养老机构床位空置率凸显机构养老存在严重的资源浪费问题：一方面，政府通过各种鼓励性政策，对养老服务业的土地、财政投入日益增大，大力扶持社会力量进入养老服务领域，另一方面养老机构的相当部分床位却长期闲置，大量有需求的老人却并没有因此而能真正受惠。四、我国机构养老法律制度改革之路径探讨
（一）确立“弱势老年群体优先保障”的立法原则
老年人本属弱势群体，而“弱势老年群体”指的是老年人中处于孤寡（包括失独）、失能失智、高龄等不利状况，而在社会上处于弱势地位的老年人所组成的群体，即“弱势中的弱势群体”。这类老人由于缺乏亲人照顾，同时身体状况极度恶化需要得到来自国家和社会更多的关注与帮助。改革之道在于正本清源，回归制度应有的价值功能：最需要照顾人群的照料需求得到满足，弱势群体中的最弱势人群的尊严得到维护，才是社会保障制度的最重大意义所在。鉴于此，我国养老法制领域确立“弱势老年群体优先保障”立法原则应是题中之义。
然而审视我国的相关立法，不难发现，无论是《老年人权益保障法》《十三五规划纲要》《社会养老服務体系建设规划》，还是民政部《养老机构管理办法》虽然都有“政府投资兴办的养老机构，应当优先保障经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人的服务需求”的类似表达，但并未将其上升到弱势老人权益及立法原则的高度，这也是实践中导致养老机构在确定服务对象的时候容易出现错位和偏差的重要原因。笔者认为，制度改革必须以清晰的价值理念为指导，以系统性和全局性的视角来重塑规则：
首先，公办养老机构应当严格恪守“公益属性”原则。该类机构是作为政府履行公共服务职能的机构而设立的，最重要的职能应当是在养老服务领域起到“保基本、兜底线”的作用，因此，服务对象应主要限定为城市中的“三无老人”，农村中的“五保老人”，以及生活不能自理的失能失智、孤寡独居、高龄老人。
其次，民办养老机构应当贯彻优先保障弱势老年群体原则。考察国外的养老机构，不难发现，大多数国家的养老机构主要以提供护理服务为主，目标人群主要是鳏寡孤独、生活自理能力较差、缺乏家庭支持、需要长期照护的老人。而对于生活尚能自理，或者不能自理但有亲属照顾的老人，政府更倾向于倡导“居家养老”。机构养老在提供专业护理服务方面具有优势，我国机构养老资源有限，应当合理配置，充分发挥养老机构的专业优势，让社会上最需要得到照顾的老人获得专业护理服务。为达成这一目标，制度设计可以从以下两个方面着力：第一，建立以需求为导向的养老机构分类分级制度，据此设立专门的护理型养老机构，包括针对半失能、全失能、痴呆老人的各类护养机构，从而保证有照护需求的弱势老年群体都能得到照料。第二，建立以照护程度为导向的“弱势老人”机构补贴制度。照护程度越高，获得的政府补贴也越优厚，从而引导养老资源进行合理配置，也能从供给方面充分保证提供弱势老年群体需要的床位数量。
（二）建立公办养老机构入住资格评估审查制度
如前所述，造成公办养老机构服务对象错位的重要原因之一就是对老人的入住资格没有设置明确的标准，入住门槛过低。虽然《养老机构管理办法》第6条和《老年人权益保障法》第41条将要求优先保障经济困难的孤寡、失能、高龄等老年人，但由于对服务对象的入住资格缺乏系统的评估审查制度，导致这一立法要求可操作性极低，实践中 “高补贴、低定价”的制度设计更加剧了老年人对低价公共养老服务资源的竞争，促使公办养老机构“道德风险”的产生：个人健康状况较好和生活自理能力较强的老人更容易在竞争中胜出，而最需要获得照顾的失能、半失能及失智老年人却因为需要的照料服务等级更高，对护理人员要求更高，护理风险更大，在入住选择过程中受到排挤，反而能极少能享受到由政府和社会提供的宝贵公共养老资源。这样的做法使公办养老机构的福利性、公益性与救助性特征大打折扣。
从国家立法层面看，目前尚无具体法律规定，民政部仅在2013年《关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》中原则性提出“以老年人经济状况和身体状况评估为重点，建立健全养老服务评估制度”。然而地方立法发展迅速，北京市率先于2015年出台《北京市公办养老机构入住及评估管理办法》，湖北省和广州市也分别于2016年和2017年颁布《湖北省公办养老机构入住评估管理暂行办法》与《广州市公办养老机构入住评估轮候管理办法》。但三地在保障对象划定、“户籍标准”采用、评估标准和程序方面规定均有较大差异，公办养老机构入住资格评估审查制度的建立在我国尚处于探索阶段，还需进一步的制度完善。
（三）健全养老机构分类分层机制
毋庸置疑，养老机构根据功能分层设置有助于合理分配养老资源，满足不同老年人群养老需求，提高养老机构竞争力，并能对各类养老机构进行有针对性的评估与监管。因此，世界各国均注重通过立法，对各类养老机构的资质认定、服务对象、服务内容、服务标准、评估监管等方面进行严格规范。如日本出台了《护理保险法》《老人福祉法》《社会福祉法》《老人保健法》《护理福祉师及社会福祉师法》《理学疗法师及作业疗法师法》《指定介护老人福祉设施人员、设备以及运营标准》《特别养老机构的设施与运营基本标准》《介护老人保健机构人员、设施与设备以及运营标准》《指定介护疗养型医疗机构人员、设备以及运营标准》等;③美国通过了一系列与老年服务相关的联邦法案，包括《护理院整顿法案》《美国残疾人法案》《老年人救济法》《医疗补助政策》《医疗保险政策》等;英国出台了《国家老年服务框架》《国民健康法》《国民保健法》《全民健康与社区照顾法案》等;德国制定有《社会护理保险法》。
我国现有法律文件没有对养老机构分类分层制度进行明确规定，仅在2001年《老年人社会福利机构基本规范》中将“老年人社会福利机构”分为8大类，包“老年社会福利院”“养老院或老人院”“老年公寓”“护老院”“护养院”“敬老院”“托老所”及“老年人服务中心”。然而，《基本规范》中对于每类养老机构的服务对象没有进行合理区别，多种养老机构的服务对象均有重合，如老年社会福利院、养老院、老人院及老年公寓的服务对象都包括自理老人、介助老人和介护老人，导致养老机构功能区分不明显。此外，2013年民政部《养老机构设立许可办法》虽就养老机构的设立条件从名称、住所、机构章程和管理制度、设施设备和活动场地、人员、资金、床位数量等几个方面进行了规范，但没有考虑到申请不同类型养老机构的规模差异，也没有考虑到各类养老机构在设立时服务标准、服务设施和服务内容等方面的差别。
从目前的研究现状看，我国学界对养老机构功能分层机制的研究还不充分，制度框架也远未形成。笔者认为，构建我国养老机构分类分层机制，需要注意以下几个问题：
第一，遵守“需求为导向”的原则。养老机构设立的种类应当是跟随老人照料需求的强弱进行合理规划，以满足不同层次老人的不同养老需求。养老机构的设置与分类应当重点满足最需要保障老人的养老需求，特别是失能失智等弱势老年群体的护理需求，从而实现有限养老资源的最优配置，最大限度地满足“刚需”老人的养老需求。
第二，明确养老机构功能定位机制。民办养老机构应当摒弃服务对象不加分类，服务内容单一的做法。各类民办养老机构应当根据自己的位置条件、经营模式确定自己的目标人群，配置相应的养老设施和设备，提供相应的养老服务。
第三，建立特殊老人倾斜照顾机制。对于特殊的老年人群，包括濒危老人和痴呆老人，从提供专业的照护服务角度出发，从人道主义的角度出发，建议设立单独的特殊养老机构，包括临终关怀机构和痴呆老人养老院。
（四）完善医养结合制度设计
我国对于医养结合具体制度的设计，目前还处于初步探索阶段。完善“医养结合”顶层制度设计最为重要的一环便是确定“医养结合”制度模式。现行规范性文件对此并未做出明确细致的规定，2015年《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》仅原则性提出“建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制”“支持养老机构开展医疗服务”“鼓励社会力量兴办医养结合机构”“鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展”，而《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》也仅通过“支持醫疗机构设立养老机构”“支持养老机构设立医疗机构”间接划分了“医疗结构内设养老机构”与“养老机构内设医疗机构”两种模式。实践中，“青岛、合肥、郑州等地已经开始小范围试点医养结合养老模式，并取得了阶段性实践成果”。④
笔者认为，医疗和养老服务的融合不应当仅仅是硬件设施的合并和拼接，而应当充分考虑各种模式所承载的功能价值。医养结合模式各有利弊，在运营过程中不应当是绝对孤立的，应当构建立体多元的医养结合制度模式。无论选择何种模式，在制度创新的过程中，都应当重视规范养老机构与医疗机构内置机构的设立条件、法定程序、服务标准及法律责任;就合作模式而言，应当明确合作双方协议的具体内容，界定双方的业务内容和承担的责任，同时完善利益协调机制和退出机制。
（五）合理设计养老机构补贴机制
无论是对公办养老机构的补贴还是对民办养老机构的补贴，从本质上看，都可归为“供方补贴”制度模式，但学界和实务界对该模式不乏争议。学界的研究观点可分为两类，一种观点是改“供方补贴”为“需方补贴”模式，另一种观点是维持“供方补贴”模式，但须做制度调整。笔者对上述两种观点均不完全赞同。诚然，现行“只补供方，不补需方”的做法会导致诸多问题，如公共养老资源使用的公平性与合理性的问题、床位“高空置率”的问题，但仅对养老机构进行单一投入不利于提高老年人的养老服务支付能力。其次，纯粹的“补需方”制度也不合理：其一，养老机构的行业特点是投资大、利润薄、预期回收周期较长，且养老机构是公益性组织，提供的是准公共产品，理应获得政府的鼓励与支持;其二，从制度衔接的角度看，要建立养老机构分类分层制度，政府有必要对承担弱势老年人群照护工作的护理机构以或护理床位进行补贴，以及对护理人员岗位进行“公益岗位”补贴，促进我国老人长期照护制度的长期发展。笔者建议，我国的养老机构补贴模式应当调整为“既补供方、也补需方”的“双补”模式：即一方面综合考虑养老机构的性质、种类，资金重点向护理机构及护理人员倾斜，如建立以照护程度为导向的养老机构补贴制度，政府补贴金额与养老机构的护理床位、护理水平成正比;另一方面，应针对经济困难的弱势老年群体，建立需方补贴机制，如向包括高龄老人、孤寡独居老人及失能失智老人等发放“弱势老人机构养老补贴”，在长期护理保险制度全国范围推行后，将会在更大程度上进一步解决这一问题。
注释：
民政部网站2010至2016年.社会服务发展统计公报[EB/OL].http：//www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/，访问日期：2017-08-26.
程启智，罗飞.中国公办养老机构改革改制路径选择[J].河北经贸大学学报，2016（2），第48-49页.
张凡.日本养老护理机构：分类设置管理运营[J].社会福利，2011（1），第55页.
黄佳豪，孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014（6），第63页.
