益生菌片含服对不同程度慢性牙周炎患者牙周PLI、BI、PD、AL水平及美学修复的影响

    吕敏敏 于兰 郭洁 王娟 路茜 马超

    

    

    

    [关键词]牙周炎;益生菌;牙周菌斑;牙龈;美学修复

    口腔细菌密度高、数量多，长期共存形成一个相对平衡的微生物群，一旦平衡被打破会引起一系列口腔疾病。慢性牙周炎是由牙菌斑细菌微生物引起的牙周组织慢性感染性疾病，导致牙周支持组织的炎症和破坏，表现为牙龈炎症、牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，最终导致牙齿松动脱落[1-3]。慢性牙周炎治疗方面也出现了向生态学和微生物的转变，抗生素的使用导致菌群的耐药性，导致人们不断寻求新的方法。益生菌为人们治疗口腔疾病尤其是慢性牙周炎带来了新的理念。但目前关于益生菌在慢性牙周炎治疗中应用的报道较少，且多集中在国外的临床症状报道中[4-8]，关于益生菌在国内慢性牙周炎患者中应用效果的研究较少，且尚需临床数据加以验证。本研究通过设立对照研究，旨在明确不同程度慢性牙周炎患者在常规治疗的基础上联合益生菌片含服的临床疗效，现报道如下。

    1 资料和方法

    1.1 一般资料：选取来自沧州市人民医院牙周科的慢性牙周炎患者120例，纳入标准：①全口牙数>20颗，单侧或单颌缺失牙不超过4颗;②符合牙周病的临床诊断标准;③6个月内未进行牙周治疗;④年龄18～65岁;⑤3个月内未服用抗生素及非甾体类抗炎药物;⑥对本研究内容知情，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①患者既往进行了相关牙周手术治疗;②合并严重的全身系统性疾病、传染性病以及严重的凝血功能障碍等;③妊娠期女性;④存在口腔感染，如：龋、根尖脓肿、牙周脓肿及鹅口疮等口腔疾病;⑤使用益生菌补充剂及3个月内口服抗生素的患者。根据患者病情程度参照Armitage[9]推荐标准，将患者分度：轻度（0.60.05），具有可比性，见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准。

    1.2 方法

    1.2.1 治疗方法：所有患者在治疗前1周行龈上洁治术，并签署知情同意书，经过口腔卫生宣教掌握正确刷牙方法并依从性良好。研究期间避免使用抗菌漱口水，且使用同一品牌牙膏。所有患者均行常规基础治疗洁治， 清洁牙垢面、处理咬合创伤、利用生理盐水漱口等。刮治和根面平整后坚持阿莫西林胶囊（国药准字H20123142，哈药集团三精明水药业有限公司，0.5g） 0.5g口服治疗，2次/d;并给予甲硝唑片（国药准字H51021142，四川太平洋药业有限责任公司，0.2g） 0.5g口服治疗，3次/d;观察组：在对照组基础治疗洁治、刮治和根面平整的基础上每日含服副干酪乳杆菌属益生菌片，早晚各一次，每次一片，连续6周。

    1.2 2 指标测量

    1.2.2.1 牙周临床检查：牙周检查并记录如下指标：菌斑指数（PLI）、探诊出血指数（BI）、牙周袋深度（PD）、附着丧失（AL）。判断标准：①PLI：0=近齦缘处的牙面上无菌斑;1=近龈缘处的牙面上有薄层菌斑，但肉眼看不见，探针尖侧面划过牙面时才能发现;2=在龈缘区或牙邻面有肉眼可见的中等量菌斑;3=在龈沟和（或）龈缘区及邻面有大量的软垢;②BI：0=牙龈健康、无炎症及出血;1=牙龈颜色有炎性改变，探诊不出血;2=探诊后点状出血;3=探诊后出血沿牙龈缘扩散;4=出血流满并溢出龈沟;5=自动出血;③PD：测量袋底至龈缘的距离，以mm为单位，每颗牙检查六个部位颊侧近中、中央、颊侧远中，及舌侧近中、中央、舌侧远中，取六个位点探诊深度的平均值;④AL：牙周袋底到釉牙骨质界的距离，取六个位点平均值。

    1.2.2.2 唾液样本收集：于清晨8：00～10：00采集患者唾液，嘱患者采集前2h勿摄入水分和食物，收集前用清水漱口，收集患者10min内流出的全唾液置于1.5ml离心管，放置在0℃条件下保存，8h内用高速离心机离心15min，将收集的沉淀物和上清液装入离心管，做好标记，置于-80℃冰箱保存。整个过程均由一人独立完成。实时定量PCR技术提取牙龈卟啉单胞菌和具核梭杆菌DNA，记录其检出率。

    1.2.2.3 龈乳头指数PI：根据Jemt T[10]评级标准将无龈乳头记为0级，龈乳头高度<1/2邻间隙记为1级， 龈乳头高度>1/2邻间隙但未充满邻间隙记为2级，龈乳头完全充满邻间隙记为3级。

    1.2.2.4 PH参照Grossberg的[11]方法测量龈乳头高度，以相邻牙龈缘最高点作水平参考线，该线与所评价的龈乳头最高点之间的距离记为PH，游标卡尺精确到0.02mm。

    1.3 观察指标：①两组患者治疗前、治疗后6周、3个月牙周PLI、BI、PD、AL水平;②两组患者治疗前、治疗后6周、3个月唾液中牙龈卟啉单胞菌和具核梭杆菌水平;③两组患者治疗前后美学指标评价：治疗前、治疗后6周、3个月PI和PH。

    1.4 统计学分析：本研究中所有资料均采用IBM公司SPSS23.0专业统计分析软件进行分析：计数资料以[例（%）]表示，并行χ2检验，检验水准选取双侧α=0.05;以均数±标准差（x?±s）表示计量资料，组间比较采用独立样本t检验分析，组内比较采用配对样本t 检验分析，检验水准均选取双侧α=0.05;P<0.05为差异具有统计学意义。

    2 结果

    2.1 两组患者治疗前、治疗后6周、3个月牙周PLI、BI、PD、AL水平比较：两组患者治疗前PLI、BI、PD、AL比较，差异无统计学差异（P >0.05）;治疗后，两组患者PLI、BI、PD、AL均呈下降趋势，治疗3个月后PLI、BI、PD、AL水平均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

    2.2 两组患者治疗前、治疗后6周、3个月唾液中牙龈卟啉单胞菌和具核梭杆菌检出率比较：两组患者治疗前Pg、Fn检出率组间比较无显著性差异（P >0.05）;治疗后6周，Pg、Fn检出率均下降;治疗后3个月，Pg、Fn检出率上浮;且治疗后3个月观察组患者Fn检出率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（χ2=4.302， P=0.038），见表3。</al<2.0mm）40例、中度（2.0≤al

    2.3 两组患者治疗前、治疗后6周、3个月PI和PH比较：两组患者治疗前PI和PH比较差异无统计学差异（P >0.05）;治疗后，两组患者PI和PH均呈上升趋势，治疗后6周、治疗后3个月PI和PH水平均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

    2.4 典型病例：患者，男，45岁，中度慢性牙周炎，病程3年，入院时患者出现牙龈炎症、牙周袋形成，牙龈多处渗血（见图1A）。予以洁治、刮治和根面平整基础上每日含服副干酪乳杆菌属益生菌片，早晚各一次，每次一片，连续6周患者口腔牙龈炎症及牙周袋消失，口腔美观性提高（见图1B）。

    3 讨论

    创伤、食物嵌塞、牙石、菌斑等是牙周炎的常见发病因素，形成了菌斑堆积的有利条件。当慢性牙周炎时牙周致病菌牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌是其最具代表性的优势菌群，它们显著的毒力和致病性通过多种机制对牙周组织形成破坏。菌斑主要附着于牙齿表面，其不能通过水冲、漱口等方式去除，清除牙石、菌斑是目前有效清除菌斑的方式，能改善牙龈红肿症状，减轻炎症，使牙周袋浅化，对牙周组织再生有促进作用，已成为牙周炎的超常规治疗方式[12-14]。牙周组织与口唇以及颜面组织的协调性是口腔美观性的关键因素之一，当牙周病发生时由于牙周组织炎症的出现还可使患者前牙区相关牙齿伸长，并且发生一定程度的倾斜，进而导致牙间隙得以增大、牙龈乳头高度降低，对患者牙齿功能以及美观有重要影响。尤其对于重度牙周炎患者，其牙周组织丧失，在不平衡肌力的影响下可继发咬合创伤，对患者口腔美学影响较大。有研究表明[15-16]，当龈乳头的退缩距离超过2mm时，就会导致视觉黑三角的形成，从而影响人体牙齿功能以及口腔美学。随着生活水平的不断提高，患者在进行牙周疾病治疗时，对于美学的要求也越来越高。因此，在治疗牙周炎时，不仅应及时有效治疗患者的症状，患者的美学评价效果亦是关键。

    益生菌是对机体有益的细菌，摄入后可以促进宿主口腔和肠道菌群生态平衡，从而发挥对人体有益的作用。随着对益生菌研究的深入，其作用功效逐渐清晰，益生菌被用于多种疾病的预防和治療。益生菌进入口腔胃肠道存在1周左右即可排出体外，预防性使用可以达到3～6个月，使用安全有效[17-19]。口腔中的益生菌主要有乳酸杆菌（Lactobacillus）、双歧杆菌（Bifidobacterium）和肠球菌（En-terococcus），其中双歧杆菌为专性厌氧菌在口腔中的应用研究相对较少。乳酸杆菌多为兼性厌氧菌，适合在口腔中存活定植，也是被研究的最多的益生菌种类。益生菌体外研究发现可以有效抑制牙周致病菌牙龈卟啉单胞菌和具核梭杆菌，有望成为口腔疾病的辅助治疗[20-22]。鉴于既往对益生菌在慢性牙周炎中的应用主要集中在国外，国内尚缺乏此类研究，本研究在观察组患者常规治疗的基础上予以益生菌含片口服治疗，应用副干酪乳杆菌有效抑制牙周致病菌牙龈卟啉单胞菌和具核梭杆菌。研究结果显示：两组患者在治疗后PLI、BI、PD、AL均呈下降趋势，治疗3个月后PLI、BI、PD、AL水平均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组。治疗后6周Pg、Fn检出率均出现下降，治疗后3个月，Pg、Fn检出率上浮;且治疗后3个月观察组患者Fn检出率明显低于对照组。笔者分析是因为益生菌含片具有一定的杀菌能力，其能促进胞外多糖产生，通过凝聚能力使生物膜形成于口腔内，对口腔病菌滋生有抑制作用，且对口腔微生态环境有调节作用，可影响体液免疫细胞变化，增强患者口腔免疫功能。牙龈情况是影响牙周炎患者口腔美学评价的关键指标，本研究结果提示：治疗后，两组患者PI和PH均呈上升趋势，治疗后6周、治疗后3个月PI和PH水平均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，说明益生菌可有效提高牙周炎患者牙龈组织的美学修复。笔者分析是因为益生菌在口腔的定植，对患者口腔微环境具有调节作用，促进了破坏的牙龈组织修复。

    综上所述，益生菌片含服联合常规基础治疗洁治、刮治和根面平整治疗不同程度慢性牙周炎的临床疗效显著，能够有效改善患者牙周PLI、BI、PD、AL水平，并提高龈乳头指数及龈乳头高度，具有美学修复效果，值得在临床推广应用。