难以承受的青春之“伤”
严凤平?刘艳春
〔摘要〕接纳承诺疗法在新一代认知行为疗法中颇具代表性，它融合了东方哲学的内涵，创造性地借鉴了辩证法、正念、灵性等观念，由相互依赖、相互促进的六大核心过程构成。在具体心理咨询过程中，可以灵活应用各種心理咨询技术，包括隐喻、自我开放、正念技术等，以提高来访者心理的灵活性。咨询师运用接纳承诺疗法对一名自残的初中生进行辅导，辅以相应的资源拓展，取得了非常好的效果。
〔关键词〕自残;接纳承诺疗法;正念呼吸训练;个案辅导
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）03-0050-04
一、接纳承诺疗法简介
接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是新一代认知行为疗法中最具代表性的经验性行为治疗方法，由美国著名心理学家斯蒂文·海斯（Steven C.Hayes）及其同事创立。ACT以提高心理的灵活性为目标，寻求建立更宽广、灵活、有效的应对方式。它鼓励来访者充分接触此时此刻，关注当下，帮助来访者改变语言、思维和环境的错误联结，从而使其改变行为，为达到既定的目标和实现价值做出持久的努力。此外，ACT还主张与情绪、想法等和平共处，鼓励个体带着情绪、想法去做自己认为重要的事情。
ACT由六大相互依赖、相互促进的核心过程构成，不能将某一过程单独隔离开来。在运用ACT进行心理咨询时，可以根据个案的实际情况，灵活应用，选择从任一核心过程，按照任意合适步骤推动ACT干预过程[1-2]。ACT治疗模型如图1所示。为了方便阐述，将六大核心过程单独做简要介绍如下。
接纳：对此时此刻经验的一种积极而非评判性的容纳，即：为负性情绪让出空间，不去抗拒它们，将其作为客体去观察。
认知解离：将自我从思想、意象和记忆中分离，客观地注视思想活动，将思想视作语言和文字本身，而不是它所代表的意义。正念练习可以有效帮助来访者关注思维本身的加工过程。
关注当下：鼓励来访者注意此时此刻所处的环境及心理活动，不做任何评价，而是完全接受。目的是帮助来访者更直接地经验周围的世界，从而提高行为的灵活性。
以己为景：来访者的自我受到痛苦的思维和感受的威胁，当自我作为概念化对象时更甚。“观察的自我”可以帮助来访者关注自己的真实经验，促进认知解离和接纳。在咨询过程中，可以采用正念技术、隐喻等帮助来访者达到“观察的自我”。
明确价值：价值观是来访者总体的、向往的和所选择的生活方向，是用语言建构的。它贯穿在生活中每一个有目的的行动中，与人们的行为密不可分。基于价值观的行动应是有建设性的，不应为了逃避痛苦。
承诺行动：ACT既是一种接受取向，又是一种改变取向的治疗策略。它的目的是帮助来访者改变行为，使之符合自己的价值观。换言之，它让来访者对自己的行动负责，以支持有效的基于价值观的生活。
二、个案概况
小天（化名），男，13岁，七年级学生。有两个弟弟，他和二弟是一对双胞胎。二弟在七年级另外一个班，三弟在读小学。父亲在深圳北站附近上班，母亲在南澳上班，经营一家包子铺，起早贪黑。父母关系不太和睦，虽然在孩子们面前表现得和谐，但是经常在微信上吵架。暑假的一天，父母当着小天的面，用貌似开玩笑的口吻说：“如果我们离婚了，你会跟哪个生活？”奶奶慌忙阻止他们，告诫他们不要在孩子面前提这种事。
小天自述六年级时，不小心用刀片划伤了自己，感觉有点疼，但能够接受。后来，每当有学习压力时，就尝试用小刀割手臂，感觉不到疼，反而觉得心里会舒服些。慢慢地，当负性情绪或压力袭来，小天就用刀片割伤自己。这些负性情绪或压力情境如下：（1）考试成绩太差;（2）父母吵架;（3）每个月花费2600元补课，但成绩依然止步不前，父母为此吵架;（4）父母总是拿自己和别的孩子比，现在又拿自己和当了班长的双胞胎弟弟比。
现在，除了用小刀割伤自己外，小天脾气也不太好，易激惹。周末或寒暑假期间，他入睡很快，第二天醒来也早，睡眠质量很好。但上学期间，他睡眠不好，晚上很难入睡，早上又很难醒来。内心总有些事情放不下：（1）计划早上五点半起床，收拾一下，六点半再喊弟弟起床;（2）第二天上课时要不要举手回答问题？想发言，但又怕出错，即便回答正确，也感到紧张;（3）喜欢回忆一些事情，如父母吵架、小时候的一些不开心的事情，等等。除此之外，他现在吃得比以前少很多，胃口变差了，一天不吃饭也居然感觉不到饿。
班主任反映：小天总是躲避班主任的眼神;既想别人关注他，但又封闭自己;性格内向，成绩很差，朋友很少，上课或班级活动时的表现也不积极，很容易被人忽略。
三、原因分析
一般而言，自残的学生通常不会主动求助于心理老师，他们在自残的过程中体会不到疼痛感，那是因为心理上的痛盖过了身体的痛。这类学生在遇到重大生活事件时释放负性能量的方式就是攻击、伤害自己。小天也不例外。通过初步访谈，我了解到小天自残的原因。
1.自我价值感很低
小天的学习成绩很差，父母送他去补课，花了很多钱不说，成绩依然如故。父母也经常拿他和别的孩子比，甚至拿他和当班长的双胞胎弟弟比。比较的结果非但没有激发小天的学习动力，相反却让小天陷入深深的自卑。自我价值感极低的小天会把负性情绪或压力指向自己，继而攻击、伤害自己。
2.缺乏安全感
小天知道父母经常在微信上吵架，虽然在他面前父母表现得和谐，但这只是假象。父母在暑假的一天曾用开玩笑的口吻试探性地询问小天：如果父母离婚了，他会选择跟哪一方？这些情境经常在小天的大脑里盘旋，让他极度缺乏安全感，加之父母有时候吵架是因为他的成绩，因此，小天遇到不开心的事情，就会攻击、伤害自己。
由此看出，小天的心理空间不够灵活，自残是心理僵化的表现，而接纳承诺疗法融合了东方哲学的内涵，创造性地借鉴辩证法、灵性、关系以及正念等观念，通过灵活多样的治疗技术，提高个体心理的灵活性[2-3]。越来越多的研究表明，ACT可以广泛应用于各类人群以及一系列的身心疾病中，包括严重的焦虑障碍、抑郁等[4]。因此，咨询师主要采用接纳承诺疗法对小天展开心理咨询，前后共计五次。
四、辅导过程
（一）接纳承诺疗法
1.创造性无望
创造性无望就是让来访者意识到从长远来分析自己采取的方法是否有用。在本案例中，小天面对负性情绪或压力情境时，用小刀割伤自己的手臂，虽然能暂时感到舒服一些，但这种极乐的感觉体验非常短暂，过不了多久，又会重复这种不良的行为模式。因此，小天其实是在逃避问题，所以需要用“创造性无望”技术让他正视自己的问题。部分对话如下。
咨询师：你现在用刀片割伤自己的手臂，这有什么好处吗？
小天：心里会舒服些。
咨询师：你可以一直用刀片割伤自己的手臂吗？
小天：（沉默，若有所思）应该不能。
咨询师：用刀片割伤自己，有不好的后果吗？
小天：会流血，也会留下一道道或深或浅的伤疤，很难看;如果割伤自己，处理不好伤口，还可能会感染。
咨询师：嗯。这是生理方面的伤害。除此之外，割伤自己能解决问题吗？
小天：（沉默良久）问题还在那里，并没有真正解决。
咨询师：换句话说，从长远来看，当遇到负性情绪或压力情境就去割手臂，能行得通吗？
小天：行不通。
通过“创造性无望”，小天意识到当负性情绪或压力来临时，用刀片割伤手臂，只是一种逃避行为，实质是麻醉自己，不利于自己的长远发展。
2.接纳
小天用小刀割伤自己，原因主要是自我价值感极低和缺乏安全感。接下来，咨询师尝试采用隐喻和自我开放技术让小天学会接纳自己。先用“小黑狗”的隐喻，让小天理解，自我价值感极低和缺乏安全感带来的负性情绪或压力，就像身边的小黑狗一樣如影随形。要想让小黑狗不影响自己，最好的办法就是接纳它，与它和平共处，带着它一起学习。再用自我开放技术，告诉小天，他所遭遇的情形包括自我价值感极低、缺乏安全感等，咨询师也曾遭遇过。咨询师还告诉小天，大多数人的自我价值感和安全感并不是所谓的“非黑即白”，而是处于中间的灰色状态。换言之，大多数人的自我价值感和安全感并没有达到自我满意的状态。启发小天思考，与其割伤自己，拼命抵抗负性情绪或压力，不如与它们和平共处，带着它们去寻找解决问题的办法。
3.正念呼吸训练
咨询师应用正念呼吸训练，帮助小天更好地关注当下和以己为景，达到“观察的自我”。
指导语：现在请你把身体坐直，背靠沙发，双肩自然下垂，以最舒服的姿势坐好，放松你的身体。闭上双眼，双手自然地放在腿上。此刻，什么都不想，把你的注意力集中在呼吸上。吸气，慢慢地感受空气进入鼻腔、吸入胸腔、进入腹部的感觉。感受腹部慢慢地隆起;慢慢地呼气，感受空气经由鼻子呼出去、腹部慢慢瘪下去的感觉……
当走神儿的时候，你可能会想到一些不愉快的经历，体验到一些负面的情绪或生活中的压力。这都没有关系，每个人都会这样。过去的已经过去了，未来还没到来。此刻，请你温柔地把注意力放回到呼吸上。请和呼吸保持连接，将觉察范围逐步扩展到你的整个身体。慢慢地把耳朵打开，倾听它们，感受它们。睁开眼睛，看看四周，带着这种觉察感受你所看、所说、所听、所思的事情。
经过几次训练之后，小天掌握了正念呼吸技巧，每当负性情绪或压力来临时，小天能够灵活运用，以实现“观察的自我”，提高心理的灵活性。
4.价值澄清和承诺行动
价值澄清就是要激发来访者自身的动力系统，让来访者自己产生行动的动力。价值不仅仅是方向和目标，同时也是动力系统。承诺行动就是要为了自己的价值方向而进行实实在在的努力，碰到困难去想办法克服，遇到挫折去总结经验。
咨询师在平时上心理课期间，留意到小天喜欢看动画片《海贼王》。因此，咨询师利用他的这一爱好，来激发他的价值取向，并鼓励他用实际行动维持这一价值取向。
部分对话如下：
咨询师：小天，你喜欢看《海贼王》，那你能告诉我最喜欢里面的哪个人物吗？
小天：喜欢路飞。
咨询师：为什么喜欢路飞？
小天：因为路飞虽然误食了橡胶恶魔果实，变成了橡胶人，不能游泳，但是他并没有因此放弃，还是坚持航行寻找宝藏。
咨询师：看得出，你很喜欢这部动画片。路飞在寻宝的过程中遇到了种种困难，是什么支撑着他没有放弃，继续坚持呢？
小天：是他的小伙伴，以及他的信念促使他不断进步，拥有动力。
咨询师：是的，他们拥有坚定的信念，才能够不畏惧困难，想办法克服这些困难，不断前行。小天，你有没有特别想要做的事情呢？你目前有什么理想？
小天：我想考一个好的高中，以后还要考大学，找一份好的工作。
咨询师：嗯。你的理想很实际，那你觉得需要具备哪些条件呢？
小天：需要有好的心态，不断努力，提高学习成绩。
咨询师：如果心情不好呢？还会用刀片割伤自己的手臂吗？
小天：（尴尬）不会，谁都会有心情不好的时候，我可以带着这种不好的心情努力将事情做好。
咨询师充分利用小天的爱好，引导小天带着负面情绪去把事情做好，就算是前路困难重重，也要想办法解决，而不是用刀片割伤自己、麻痹自己。除此之外，咨询师还和小天探讨了一些宣泄负性情绪的方法，例如倾诉、运动和写作。小天频频点头，还向咨询师请教了一些科目的学习方法，表示今后会努力学习，好好生活。
（二）资源拓展
1.家庭干预
在应用接纳承诺疗法干预小天的同时，咨询师也尝试“约谈”他的父母，并对他们进行干预，为小天营造一个有利的成长环境。小天自我价值感很低，非常自卑，和父母不当的教养方式有关。此外，小天缺乏安全感，有被抛弃感，与父母经常在微信上吵架、在他面前曾表露离婚的想法及让他在父母离婚后选择跟随哪一方有关。咨询师采用编排心理剧的方式对其父母进行干预。即：让父母中的一方扮作小天，另一方和咨询师扮演小天的父母，完整地呈现日常生活中的亲子交流情景，启发他们去感受和换位思考。经过心理剧表演，父母意识到家庭教育方式的不当，表示以后不会再拿小天和周围的孩子比，也不会拿他和双胞胎弟弟比较。除此之外，父母表示以后不再在孩子面前吵架和表达离婚。不管以后是否离婚，双方对孩子的爱不会因为离婚而有所减少，让孩子拥有完整的爱。
2.班主任干预
咨询师找到了小天的班主任，简要介绍了他的咨询情况。班主任曾接受过广东省心理B证的培训，承诺会以班主任的身份采取相应的措施，帮助小天成长。班主任自从发现小天用小刀割伤自己的手臂后，对他的关注明显增多，也让其他学生多关心他，还让他当班里的宣传委员。现在，小天能够体验到自我的价值，他积极地参加班级活动，性格比之前开朗了很多。
五、效果评估
1.来访者自评
感觉负面情绪减少了，整个人的精神状态比之前好很多。睡觉比较有规律，睡眠质量有所提高，食欲明显好转。现在偶尔也会有负面情绪，但是不会用小刀割伤自己的方式来逃避问题和麻醉自己，而是去想办法解决。
2.他人评价
班主任反映，没有再发现小天用小刀割伤自己了，现在他参加班级活动比以前积极，和同学们相处得比之前好，总体而言算正常;同时，小天的学习成绩有一定提高，见到人能够主动打招呼，并且面带微笑。
3.咨询师的观察与评定
小天的气色比之前好，看起来阳光很多。和咨询师谈话时，轻松自然，也理性很多，心理灵活性较之前有所提高。
参考文献
[1]徐静，王敬，胡茂荣等.接纳承诺疗法及其在焦虑障碍中的应用[J].四川精神卫生，2019，32（3）：285-288.
[2]Hayes S C，Follette V M，Linehan M. Mindfulness and acceptance：Expanding the cognitive-behavioral tradition[M]. New York：The Guilford Press，2004.
[3]张婍，王淑娟，祝卓宏.接纳与承诺疗法的心理病理模型和治疗模式[J].中国心理卫生杂志，2012，26（5）：377-381.
[4]何承建，胡茂荣.一例强迫症个案的接纳承诺疗法干预报告[J].心理技术与应用，2018，6（6）：374-381.
（作者单位：1.广东省深圳市大鹏新区葵涌中学，深圳，518119;2.广东省深圳市光明区实验学校，深圳，518106）
编辑/于 洪 终校/纪 悦
