开郁清热、化痰降浊法治疗肥胖2型糖尿病验案1则
惠严夕 徐凯 胥玲
【摘要】2型糖尿病发病率高，其中以肥胖或超重者居多。导师在临床辨证论治的过程中，发现肝胃郁热是其常见证型之一，针对疾病发展过程中的气滞、胃热、痰浊，故以开郁清热、化痰降浊为法，为肥胖2型糖尿病患者提供一种有效的方案。
【关键词】肥胖;2型糖尿病;肝胃郁热兼痰浊;验案
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.23..01
随着生活水平的提高以及饮食结构和生活方式的改变，我国糖尿病患病率已经达到10.4%，其中肥胖人群中糖尿病患病率升高了2倍[1]。在2005年WHO工作报告中估计全球大约有16亿成人（15岁以上）超重，肥胖的成人至少有4亿。同时WHO预计到2015年，全球成年人口中将有23亿人超重，7亿人口达到肥胖水平[2]。肥胖者容易导致脂肪堆积过多，不仅与T2DM的发生、发展密切相关，而且容易导致心脑血管等多种并发症。因此对于超重或肥胖2型糖尿病患者不仅要关注血糖，还要有效减轻或控制体重。笔者通过长期跟师临床实践，发现采用中药治疗，临床疗效满意，现列举大柴胡汤合二陈汤加减治疗验案1則，以飨同道。
1 中医认识
中医古籍文献没有肥胖2型糖尿病的病名，但有较多的关于脾瘅、肥胖、消渴等病的描述。《灵枢·逆顺肥瘦》云：“肥人者，广肩腋项，肉薄厚皮而色黑，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟……”。《素问·奇病论》云：“有病口甘者……此五气之溢也，名日脾瘅，……故其气上溢，转为消渴”。消渴病人长期饮食不节，嗜食肥甘，骄逸恶劳，至形体肥胖过食肥甘厚味，超越脾胃运化能力，中焦受损，气机升降失常，脾胃失和，肝失疏泄，津液无以运化，聚生痰湿，久郁而化热，发为消渴。
2 案 例
患者王某某，男，38岁，2019年3月12初诊。主诉：间断口渴，多饮，多食2年。现病史：患者于当地医院查空腹血糖10.9 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予盐酸二甲双胍片（具体用量不详）口服以降糖。病程中，患者坚持饮食与运动治疗，血糖仍控制不佳，空腹血糖约在8～9 mmol/L左右，餐后2小时血糖在12～15 mmol/L左右。BMI：30千克/平方米。故来我院门诊就诊。现症：形体肥胖，口干口苦，脘腹胀满，头晕，心烦，急躁易怒，怕热，乏力，口渴，多饮，多食，眠可，小便色黄，大便干，日1次，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：消渴病，肝胃郁热兼痰浊证。西医诊断：2型糖尿病;肥胖症。中医以开郁清热、化痰降浊为原则，方以大柴胡汤合二陈汤加减，处方为：柴胡25 g，黄芩6 g，枳实6 g，姜半夏9 g，大黄9 g（后下），白芍10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，生姜6 g，大枣6 g，炙甘草6 g，红花6 g，乌梅6 g。7剂，水煎取汁，早晚分服。二诊，患者大便干缓解，脘腹胀满改善，口干口苦减轻，自测空腹血糖8.8 mmol/L，餐后2 h血糖12.6 mmol/L，BMI：29.8千克/平方米，上方柴胡改为20 g，大黄改为6 g，继服7剂。三诊，患者症状较前明显好转，情绪转佳，上方柴胡改为15 g，大黄改为3 g，自测空腹血糖7.0 mmol/L，餐后2 h血糖11.5 mmol/L，BMI：29.5千克/平方米，故继续前方10剂;3个月后随访，患者自述上述症状皆除，血糖平稳下降，自测空腹血糖5.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.4 mmol/L，查糖化血红蛋白7.2%，BMI：29.4千克/平方米。
3 按 语
此医案属消渴病，肝胃郁热兼痰浊证。患者青年男性，因平素过食肥甘，醇酒炙煿，郁积于肠胃，导致中焦饮食停聚，则脾胃壅滞;加之现代生活节奏加快，精神压力大，导致多数人存在肝郁，肝木疏泄不及，导致肝木克土，二者相互影响导致恶性循环，日久化火。脾胃壅滞，肝失疏泄，日久津液停聚成痰，痰浊停聚，膏脂堆积，充溢肌肤腠理而形成肥胖，日久发为消渴。处方以大柴胡汤合二陈汤加减，取其开郁清热、化痰降浊之功效。其中柴胡推陈致新，治疗胃肠中结气。黄芩清热利湿，柴胡、黄芩相配，能除湿热之积，祛半表半里之邪。陈皮、半夏理气燥湿祛痰。大黄、枳实清泻热结，行气消痞。茯苓健脾渗湿。白芍养血收阴，平抑肝阳。红花活血化瘀。佐以少许乌梅，与半夏、陈皮相伍，散中兼收，防其燥散伤正之虞。生姜、大枣、炙甘草能行津液而和营卫，调和诸药。现代药理研究认为大柴胡汤有治疗糖尿病，改善糖代谢、降血脂、调节免疫等作用[3]。
传统中医治疗消渴病大多从“三消”理论出发而分“三消”论治，随着社会发展和生活方式的改变，导师通过临床实践发现肝胃郁热证是消渴病的重要证型之一。指出肥胖2型糖尿病的病机关键是脾胃壅滞，肝失疏泄，故采用开郁清热、化痰降浊之法，使郁闭的气机得以条畅，胃肠实热和积滞得以排泄，痰浊得以消散，恢复脏腑生理功能，可以有效降低血糖，减轻患者的体重，从而延缓糖尿病的发生发展。
参考文献
[1] 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中国实用内科杂志，2018，38（04）：292-344.
[2] 中国成人肥胖症防治专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2011，27（09）：711-717.
[3] 宋小雪，黄金凤，田明，刘杨，贾永囡，郑超.大柴胡汤的药理及临床应用[J].中医药学报，2019，47（04）：112-116.
