循证护理干预对行桥式皮瓣移植术手外伤患者皮瓣成活率及手部功能恢复情况的影响
王凯 李芙蓉 张新颜
[摘要]目的：探讨循证护理干预对行桥式皮瓣移植术的手外伤患者皮瓣成活率及手部功能恢复情况的影响。方法：以2017年3月-2019年3月笔者医院行桥式皮瓣移植术的52例手外伤患者为研究对象。随机将其分为常规组（26例）和研究組（26例）。其中常规组实施常规护理，研究组实施循证护理干预，两组均连续护理4周。比较两组护理后的皮瓣成活率及血管危象发生率、断蒂时间、手部功能恢复优良情况以及生活质量评分。结果：护理后，研究组皮瓣成活率为100.00%，显著高于常规组的76.92%，动脉血管危象发生率为3.85%，显著低于常规组的30.77%，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组断蒂时间显著短于常规组，断蒂后手部功能恢复优良时间<3d的患者比例显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组手部功能恢复优良率为96.15%，高于常规组的69.23%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组生活质量各维度评分均显著高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：循证护理干预能够显著提高行桥式皮瓣移植术的手外伤患者的皮瓣成活率，降低血管危象发生率，并能显著缩短功能恢复时间，提高患者生活质量，值得临床进一步研究推广使用。
[关键词]循证护理;桥式皮瓣移植术;手外伤;功能恢复时间;皮瓣成活率;血管危象
[中图分类号]R473.6? ? [文献标志码]B? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0169-03
Effect of Evidence-based Nursing Intervention on Flap Survival Rate and Hand Function Recovery in Patients with Hand Injury undergoing Bridge Flap Transplantation
WANG Kai1，LI Fu-rong1，ZHANG Xin-yan2
（1.Department of Osteoarticular;2.Department of Clinical Psychology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，Shandong，China）
Abstract： Objective? To explore the effect of evidence-based nursing intervention on the survival rate of flap and the recovery of hand function after pedicled surgery in patients with hand injury after bridge flap transplantation. Methods? 52 patients with hand injury who underwent bridge flap transplantation in our hospital were selected as the research objects between March 2017 and March 2019. They were divided into the regular group （26 cases） and the research group （26 cases） by random number table method. The regular group received routine nursing， and the research group implemented evidence-based nursing intervention. Both groups were continuously cared for 4 weeks. The survival rate of flap， the incidence of vascular crisis， the time of pedicle fracture， the excellent recovery of hand function and the quality of life score were compared between the two groups. Results? After nursing， the survival rate of flap in the research group was 100.00%， significantly higher than that of the regular group （76.92%）， the incidence of arterial crisis in the research group was 3.85%， significantly lower than that in the regular group （30.77%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pedicle cutting time of the research group was significantly shorter than that of the regular group （P<0.05）. The proportion of patients with excellent recovery time of hand function less than 3 days after pedicle amputation of the research group was significantly higher than that of the regular group （P<0.05）. The excellent and good rate of hand function recovery in the research group was 96.15%， which was higher than that in the regular group （69.23%， P<0.05）. The scores of quality of life in the research group were significantly higher than those in the regular group （P<0.05）. Conclusion? Evidence-based nursing intervention can significantly improve the survival rate of flap in patients with hand injury after bypass grafting， reduce the incidence of vascular crisis， and shorten the functional recovery time and improve the quality of life of patients. It is worthy of further clinical research and application.
Key words： evidence based nursing; bridge flap transplantation; hand injury; functional recovery time; flap survival rate; vascular crisis
桥式皮瓣移植术作为临床外科常用手术，其治疗效果理想，但治疗难度较高，手外伤患者术后易出现皮瓣坏死、血管危象等不良症状，且该手术容易导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，不利于患者的康复[1-3]。因此，桥式皮瓣移植术后采取积极有效的护理措施对促进手外伤患者皮瓣移植的成功具有十分重要的意义。一般的常规护理，未切身考虑患者实际情况，容易出现护理不周，影响患者功能恢复。相关研究发现[4-5]，循证护理是一种将科研资料、临床经验与护理经验相结合的一种护理措施，可以有效增加医护人员对患者的护理有效率，优化护理结局。因此，为探讨循证护理干预对桥式皮瓣移植患者皮瓣成活率及断蒂后功能恢复的影响，现做如下报道。
1? 资料和方法
1.1 一般资料：选取2017年3月-2019年3月笔者医院行桥式皮瓣移植术的手外伤患者作为研究对象，共52例。采用随机数字表法将其分为常规组（26例）和研究组（26例）。常规组：男10例，女16例;年龄22～50岁，平均（38.97±5.11）岁;疾病原因：重物砸伤9例，切割伤7例，车祸5例，其他5例。研究组男12例，女14例;年龄23～55岁，平均（42.76±6.03）岁;疾病原因：重物砸伤10例，切割伤6例，车祸6例，其他4例。两组患者性别、年龄、疾病原因比较，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准：①符合桥式皮瓣移植术治疗指征的手外伤患者;②近1个月内未接受其他治疗者;③未合并其他系统性疾病者;④均对本研究知情同意，并签订知情同意书者。
1.2.2 排除标准：①伴有严重肝、肾功能不全者;②伴有严重皮肤病者;③凝血功能严重异常者;④妊娠期及哺乳期女性;⑤精神严重障碍且拒绝配合治疗者;⑥临床资料不完整等。
1.3 研究方法：两组患者行桥式皮瓣移植術后均进行常规对症治疗，包括常规抗感染，纠正酸解平衡及营养支持治疗等。常规组患者实施常规护理。护理人员对手外伤患者及家属进行手术相关知识宣教，术后嘱咐患者卧床休息，并帮助其翻身。病房护士帮助手外伤患者进行换药等术后护理工作，直至患者出院。
研究组患者实施循证护理干预。具体方法为：1）成立小组：成立研究小组，负责循证护理方案的设计、实施及评价，对所有参与人员进行专门培训;2）设计：提出桥式皮瓣移植术后血管危象的相关问题，通过查阅文献，作出科学评价，根据所查资料及临床现有护理技术制定相关护理方案，以提高皮瓣存活率。病房护士应积极寻找血管危象的原因，以减少皮瓣移植后血管危象的发生。血管危象的原因可能为：病房温度低、导致室温相差大;术后手外伤患者由于长期卧床，导致大小便出现问题;术后血容量低下;术后创口疼痛;精神心理压力等不良情绪;3）实施：①保持病房环境舒适洁净，温度适宜：每日开窗进行通风，保持室内空气流通，病房护士嘱咐患者家属严禁吸烟，室内温度保持在23℃～25℃，湿度保持在55%～60%;②疼痛护理：术后疼痛可能引发血管反应，为避免皮瓣移植术后发生血管危象，须对患者行常规疼痛护理;③术后卧床期间，病房护士定期指导患者改变体位，避免长期同一姿势引发血管反应;④规律饮食：制定合理饮食计划，嘱咐患者多食富含高纤维素的食物，每日多饮水，少食多餐;⑤心理护理：手外伤患者在皮瓣移植后可能出现焦虑、抑郁情绪，病房护士应主动与其沟通，了解患者心理变化，及时给予心理护理措施调整患者心态，提高患者依从性;⑥断蒂护理：皮瓣移植术血管蒂裸露，通过逐渐增加血管蒂血流阻断时间，帮助皮瓣适应断蒂过程，至阻断时皮瓣颜色无变化为止;指导手外伤患者做患手主、被动运动，拇指内旋与外旋、内收与外展运动，腕关节背曲30°微屈功能位，掌指关节及指间关节背伸训练，5个手指同时屈伸作握拳动作，拇指与其余4指对指、对掌功能锻炼，并进行手指功能与协调动作训练，如揉捏石球，10分钟/次，3次/天;给予手外伤患者局部按摩，并用暖水袋热敷;4）改进：对已行循证护理的皮瓣移植患者进行个体化护理调整，及时反馈有关信息以利于改进护理措施;定期开展小组讨论，分析问题，结合国内外最新进展，及时修改和完善皮瓣移植术血管危象循证预防护理路径[6]。两组均连续护理4周。
1.4 检测指标
1.4.1 皮瓣成活率及血管危象发生率：护理后，观察两组患者皮瓣成活情况。成活的皮瓣呈微红白色，计算皮瓣成活率;护理后，观察两组血管危象发生情况，皮瓣颜色变浅，张力下降，表示存在动脉血管危象;皮瓣出现红色斑块甚至转黑，张力升高，表示存在静脉血管危象[7]。计算其血管危象发生率。
1.4.2 断蒂时间及手部功能恢复优良时间：护理后，病房护士观察并记录两组患者断蒂时间及手部功能恢复优良时间，记录7d的患者比例。
1.4.3 手部功能恢复优良率：护理后，采用医院自制功能恢复量表评价患者手部功能恢复情况，该量表总分100分，≥95分为优，80～94分为良，60～79分为可，≤59分为差。并计算其优良率。优良率（%）=（优+良）例数/总例数×100%。
1.4.4 生活质量评分：护理后，采用健康调查简表（The MOS item short from health survey，SF-36）对患者的生活质量进行评分，主要从生理机能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会职能、情感职能及精神健康等方面进行评分，分值越高说明生活质量越高[8]。
1.5 统计学分析：皮瓣成活率、血管危象发生率等计数资料，以例数（百分数）[n（%）]表示，使用χ2检验进行比较;断蒂时间及SF-36评分为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）表示，采用t检验。使用SPSS 22.0统计软件进行分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2? 结果
2.1 两组护理后的皮瓣成活率及血管危象发生率比较：护理后，研究组皮瓣成活率显著高于常规组，动脉血管危象发生率显著低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组护理后断蒂时间及手部功能恢复优良情况比较：护理后，研究组断蒂时间显著短于常规组，手部功能恢复优良时间<3d者显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组护理后手部功能恢复程度比较：护理后，研究组功能恢复优良率为96.15%，显著高于常规组的69.23%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组护理后生活质量评分比较：护理后，研究组SF-36各维度评分均显著高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3? 讨论
手外伤患者经皮瓣移植术后常出现血管危象，易致皮瓣坏死，严重影响患者治疗效果及预后[9]。术后3d内是皮瓣最易发生血管危象的时间，因此责任护士须密切观察皮瓣颜色、温度及肿胀程度等，准确区分动、静脉危象，一旦血栓形成立即报告医生，及时采取相应的措施进行处理[9-11]。循证护理在干预过程中，可使护理活动专业化、理论化，促使责任护士积极主动地查阅造成术后血管危象发生的原因，通过小组讨论，制定适应于患者最佳的护理方案，从而保证移植皮瓣的成活率，优化护理质量和护理结局[12]。
本研究结果显示，研究组皮瓣成活率显著升高，且动脉血管危象的发生率显著降低。因通过循证护理干预，使患者病房环境保持舒适洁净，且使室内温度保持在23℃～25℃，湿度保持在55%～60%，温度适宜，避免了皮瓣移植术后发生血管危象，进而提升患者皮瓣成活率，相关文献[13]指出，室内温差过大容易引起血管危象的发生，与本研究结果类似。此外，通过循证护理可减轻患者疼痛症状，避免患者皮瓣血液循环发生障碍，有助于提高患者皮瓣成活率，避免发生血管危象。并且相关研究[14]报道，术后对患者进行疼痛护理，亦可避免皮瓣移植术后发生血管危象，因此，给予手外伤患者循证护理干预，可显著提高患者皮瓣成活率，降低患者动脉血管危象发生率显著降低，从而促进患者手部功能的恢复[15]。
本研究结果还发现，研究组断蒂时间明显短于对照组，且手部功能恢复优良<3d的患者比例高于对照组，此结果可能与断蒂护理有关。分析原因在于，通过断蒂护理，可减少蒂部扭转对皮瓣血液循环的影响，增强皮瓣从组织中获取血供的能力，并且通过与组织紧密接触，可促进恢复;另一方面，术后接受饮食护理，患者机体营养充足，使得自身状态与节律更佳，从而增强其恢复能力[16-17]。进一步评估患者生活质量发现，研究组生活质量显著升高，因病房护士在护理期间通过对患者的生理及心理进行疏导调解，在一定程度上改善患者在皮瓣移植后出现的不良症状;并且对患者进行疼痛及斷蒂护理，可加快患者手部功能的恢复，改善患者的社会职能和情感职能，从而改善患者的精神健康状态，提高其生活质量[18]。
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[收稿日期]2020-01-14
本文引用格式：王凯，李芙蓉，张新颜.循证护理干预对行桥式皮瓣移植术手外伤患者皮瓣成活率及手部功能恢复情况的影响[J].中国美容医学，2020，29（12）：169-173.
