标准化病人在精神科临床教学中的作用

    王慧敏 张颖 张晓菲

    [摘 要] 近年，随着教育事业日益壮大，其招生规模出现较大转变，加之国家对继续教育予以重新关注，且进一步加大医学培训力度，如学校实习生培训、基础医务人员培训、全科医学转岗培训等，进而使参与临床实践的人数显著增多，于临床教育而言存有巨大的负担。使得临床教学资源变得日益紧缺；加之患方维权意识的逐步加强，处于“真正病人”位置的患者对临床医学生和继续教育学生开展实践训练较为抵触，在临床思维能力与技能培育方面具有一定的约束性，因此怎样获得优异的教学质量、保证实践效果是现阶段教学医院重点关注的课题，而标准化病人（SP）的及时出现为上述问题提供了前进方向。

    [关键词] 医学培训 临床实践 标准化病人

    中图分类号：R45 文献标志码：A

    标准化病人（SP），临床又将其视为模拟病人，通常情况下SP旨在未患所模拟病症的正常人，利用相关培训获得相应的医学常识，具有饰演病人、扮演评估者等的能力，可对医学生考核等工作实施检查及评估。在国外，精神科SP多被适用于精神病学评估或是考核当中，而国内精神科SP教学最早是在20世纪90年代，其适用范围多包括精神科站点、精神检查技能考核等，具有客观性，且已取得良好成效。

    一、精神科医师规范化培训考核的必要性

    精神病学属临床医学的主要内容，相比于其他学科，具有特殊性，该学科的典型表现在于其症状自身，实验室证据、体征不完善，加之精神病学拥有繁杂的概念，理解起来较为费力，若与病人无法有效解除，学生难以理解。同时该学科在实际教学中亦有难点，基于伦理、法律层面，需保护来访者隐私，部分病人不愿主动向其医生反馈自己的心理变化，对实习医生的检查更是抵触，导致带教老师难以示教。不同精神病病人其临床表现不同，或是无显著性特征表现，使医学生无法抓住本质；从安全层面出发，如若病人突然失控，对医学生的安全极可能造成严重威胁。基于上述限制，国内研究者于精神病学教学中实施了一系列尝试并积累了一定的经验，譬如我们尝试着将标准化病人引入精神病学的规范化培训考核中。

    二、课堂教学中引进标准化病人

    按教学大纲相关要求及制度，教师应把握标准化病人的引用时间，通常选取所要求掌握的病种，于课前进行与标准化病人的沟通，制定策略以面对可能出现的问题。在一般课堂教学中，进行标准化病人教学的有效穿插或引入，由学生饰演医生，而SP则依据病例剧本进行症状的演示，接受学生关于疾病的合理询问、接受精神检查，要求学生与病人互动、沟通。同时标准化病人亦能在现场开展提问环节，确保医患高效沟通，增进医患关系。限于学生与病人间存在互动环节，可能会花费一定的时间，对整体时间把控产生影响，因此要科学控制及分配课时。

    三、精神科标准化病人的科学选择

    精神科标准化病人多借助招募手段获得，纳入标准：1.具医学奉献精神，且为无偿奉献，此标准与其他科室标准化病人的选择不相一致。2.年龄中等，一般为中青年，这是因为精神科病症多发于中青年，在后期培训中更能符合生活实际，且模拟病种种类较多。3.身心健康、体质较好，特别是心理健康，曾有一项研究显示，医院招录时遇见患有精神分裂症的一个病人，其参与本次招录工作主要是为诊治自身疾病。4.具有一定表演功底，最好是有一定的表演基础。5.从原则上其应为非医务人员，根本原因是非医务人员进行“病人角色”转换时无法对专业术语及思维快速转换。然而，因医务人员具有较强的专业性，培训成本较低，如若重视上述问题，其依旧可被纳入标准化病人的评选行列中。

    四、标准化病人临床教学中的作用

    （一）医患沟通效率增强，树立人文关怀意识，使更多学生与患者频发接触，构建多样化交流平台，培育学生对突发事件的应急力。且从饰演SP的学生层面来讲，切实走进患者内心，真正感受其痛苦、掌握需求，做到“想其所想、急其所急”，循序渐进树立学生人文关怀意识。

    （二）形成开发性思维能力，SP可进行精神科常发病症的有效仿照，亦能仿照“真实患者”的心理活动，缓慢引导学生发现、思考及处理问题，确保其将所学知识灵活、巧妙运用于未来精神科实践操作中。

    （三）升华课堂韵味，突显课堂内涵，借助逼真仿照情景，促使学生和SP实现融合效果，能够积极参与课堂教授，激发兴趣，从而提高学习主动性。纠正或是弥补以往“填鸭式”及“一言堂”教学缺陷。

    （四）节省医疗资源，改善模拟实践训练中存在的矛盾及问题，如病种缺乏、患者配合度低、资源无法再利用等。因临床见习学生较多，在实践中做到事无巨细有一定的难度，加之精神科收诊患者的特殊性，不愿让实习生接触、护理及观摩，在很大程度上约束了学生学习，使其实践力无法在短期内提高。为此，需将SP视为精神科的既有资源，对其展开直接操作及交谈练习，针对缺乏病种及相应的症状亦能借助模仿、仿照手段進行教学资源的延伸应用。另外，这样还能减少法律纠纷，无须将“真实患者”当作训练对象，亦不用担心引发医患矛盾，可行性强。

    五、精神科SP培训及考核

    （一）精神科SP培训

    精神科SP病人培训向来较为困难，除投入大量时间外，亦需要充足的精力，因现阶段公众及社会对精神科的认识还不够全面，推广较差，绝大多数病人对精神科的认识仍然驻留在单一的“精神病”诊治上，换言之“只知其一不知其二”。因此在具体培训时需使标准化病人了解精神科基本知识，并利用阅读资料、观看视频录像、查房等形式，渐进式转变为所模拟的病种。

    （二）SP 应用的考核

    精神科SP实际应用多是源自精神科临床实践技能考核，其重在讲述客观化临床结构考核（ OSCE） ， 研究表明具有良好的应用可靠性和有效性。

    1.SP的反馈。大量问卷调查显示，具有SP饰演经历者相比于未经历者，其对医务人员的态度、理解更为客观，他们认为，这是进行自身交流技能、忍耐心及换位思考能力的积极锻炼，也是展示自身社会价值的重要机遇。另外，大多数SP问卷调查中提及，若以后还有这样的机会，他们还是很愿意接受的。当然，也有研究指出，SP在实际扮演中略有不适，但这种不适感并不会持续很久，不必过于担心。

    2.教师的评价。在培训完成后需进行SP的有效考核，考核前要专门虚拟建造门诊场景，选取高年资且住院医生或是以上职称医生担任此次主诊医生，而SP作为门诊病人例行精神检查，结束后经SP及培训老师按既定项目对住院医生进行评分，这一评分过程要求SP及培训老师分值差异性较小，经一致性检验，评级为合格后可录用。

    3.考生的评价。资料表明，大多数考生对SP扮演持有认同态度，且认为该项模拟教学对于其临床技能具一定的提升作用，同时认为OSCE考核手段可真正体现其临床技能，是公开、公平的。

    六、结语

    近年，SP在国内医学教育领域中的应用率显著提高，且成效显著，虽精神病学课堂授课、实习教学及实践考核存有SP的尝试，且在尝试中汲取了经验，但相较于其他学科领域，精神科SP普及及应用效率较为低下，因此还有较为广阔的发展及应用空间。

    参考文献：

    [1]孙畅，姚文华，徐茂锦，等.浅析标准化病人在住院医师规范化培训中的作用[J].卫生职业教育，2015（07）：137-138.

    [2]吴彦，王韵，方华，等.标准化病人在精神病学教学中的应用[J].中国高等医学教育，2013（11）：72-73.

    [3]杨毅宁，李晓梅，王宁，等.标准化病人在医学生临床教学中的应用探讨[J].新疆医科大学学报，2013（9）：1395-1396.