和“怪脾气老师”一起去中考
刘秋红 余泳芝
〔摘要〕七七（来访者）在体育测试中反复晕倒，担忧自己的体育中考成绩、学习生活和人际关系。心理教师运用接纳承诺疗法引导七七进行放松训练，认识想法—情绪—行为作用模式，转换其和想法、情绪的关系，取得了显著的效果。
〔关键词〕接纳承诺疗法;心理辅导;中考
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）16-0055-05
“快来帮帮这个孩子”，七七又一次晕倒在体育课上。紧接着救护车将其送去医院抢救，七七到达医院后苏醒。医生检查其身体正常，无躯体疾病，建议考虑从心理因素角度进行调整。
班主任将七七转介到我这里。“这个孩子以前成绩很优秀的，学习也很努力，性格乖巧。但为什么上初三了就这个样子？！我们老师都希望她能够重回正常。”
七七来到我这里，两只眼睛一直望着窗外，手时不时搓搓衣角。我该如何和学生建立关系，并开始辅导呢？学生已经连续晕倒三次，还属于学校心理辅导的范畴吗？
一、个案基本情况和关键问题
（一）基本信息
七七，女，16岁，初三学生。来访前两周内跑步时晕倒过三次，血压有时高达150。近三周频繁头晕，晕倒前会胸闷，心跳加速，出汗，大口吸气呼气。体查正常。
（二）成长经历
父母均在广州务工，关系好，租房住。七七一直在父母身边长大，小学五年级时，弟弟出生。爷爷奶奶间断性从老家来陪伴他们。七七跟奶奶关系好，什么话都跟奶奶说，认为父母不理解自己，更关心弟弟。七七认为，只有成绩好才能引起爸爸妈妈的注意，要不然自己就毫无用处，且父母只关心自己的吃和穿，不关注自己内心，批评自己总是闹脾气。
（三）主要问题
近三个月，七七开始担忧体育中考、学习和人际关系，偶尔会有头晕，心跳加速和脸红的情况，手足无措，学习和人际关系基本维持。最近三周症状加剧，近两周在体育模拟测试中晕倒三次，当时胸闷，血压升高，全身僵硬，失去知觉。七七反复担心考试考不过，认为自己太差劲，“老师，我希望在体育模拟测试中不要再晕倒了，这太丢脸了！”
她小学阶段和初一时成绩优秀，初一时排名前三，初二时排名前五，始终在年级前五十左右。初三后，她的学习成绩下滑，班级排名前十，跌出年级前五十。成绩越下滑七七越着急，也学得越辛苦，“要是考不上广州的高中，我的整个人生都毁掉了。”
她认为初一时人际关系好，初二时感觉别扭，现在则认为班级同学对自己不友好，有少数同学针对自己。“我希望我的同学能够了解我，关心我的痛苦。”
她認为老师对自己严格且失望，“我现在成绩下滑，老师一定对我失望极了！”
她目前最期待解决的问题是能够应对考试和学习过程中的焦虑情绪。
二、辅导方案
（一）个案可能的评估：焦虑的急性发作
根据许又新教授关于神经症的评分标准，该个案症状明显时长三周，为短程;精神痛苦程度：采取了多种方式但摆脱不了，迫切希望得到心理教师的支持，中度;在社会功能上，学习与人际交往效率显著下降，中度。经医院检查没有躯体疾病。七七以持续强烈过度的担忧和恐惧为主，伴随着生物节律紊乱，发作时在几分钟内达到顶峰，具有明显的刺激因素，区别于神经症，自知力完好，无幻觉妄想，区别于精神障碍，疑似为焦虑的急性发作，需要进一步观察。
根据《精神卫生法》第二十三条“心理咨询人员不得从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗”。据《中小学心理健康教育指导纲要（2012年修订）》：“对有心理困扰或心理问题的学生，进行科学有效的心理辅导，及时给予必要的危机干预，提高其心理健康水平”，“在心理辅导过程中，教师要树立危机干预意识，对个别有严重心理疾病的学生，能够及时识别并转介到相关心理诊治部门”。目前七七为疑似状态，心理教师在给予干预的同时，做好转介的准备。
（二）辅导理念与方法
接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是认知行为疗法第三浪潮的核心疗法，以心理灵活性为核心，认为融合和回避是心理痛苦的根源。区别于第二代认知行为疗法的是，该疗法不是修改来访者的想法和信念，而是改变其与想法的关系。该疗法需要咨询师协助来访者面对症状，了解症状背后的功能，积极转化对待症状和问题的视角，看到问题和症状的价值，通过接纳改变和症状的关系，最终实现行为模式的改变。
七七有强烈的动机，她迫切希望解决目前的问题，但该动机主要基于回避，即害怕考试晕倒、成绩下滑、他人不接纳等。而她的回避来源于脑海里大量担忧想法。因此，辅导过程需要增强解离（和想法拉开距离）和接纳，帮助七七通过处理和症状的关系，处理焦虑情绪，提升生活质量。
（三）关于该案例的概念化
接纳承诺疗法的案例概念化是从理解来访者背景方面来分析来访者现存的功能问题。它包括两个最主要的问题：
1.来访者想要追求的生活是怎样的？
七七希望正常应对体育考试，稳定学习成绩，并兼顾良好的人际关系。
2.阻碍来访者的心理过程是怎样的？
她脑海里出现大量的“一定”“必须”“只有”句子，这些想法导致并加剧了她的负性情绪，并引发问题症状。根据接纳承诺疗法的away—toward模型，她目前的想法、情绪和行为正在促使七七远离目标和价值，接纳想法和情绪的存在则有助于七七朝向目标和价值。
根据初三压力大、时间紧的外界特点，以及七七本身的想法、情绪和躯体症状，该案的基本思路是先帮助其学会放松，然后再处理其与想法和情绪的关系。
三、辅导过程
该案共辅导15次，其中约谈父母一次，放松和觉察练习6次（下文的练习即用课间10分钟时间）。限于篇幅，本文只呈现辅导阶段和关键技术，其他细节略过。
（一）第一阶段：建立关系，教会原理，练习放松。
第一次进入心理辅导室，七七略显羞怯，主动礼貌，表示很希望能够跟我聊聊。她很担心自己晕倒，认为这是体弱的缘故，也担心同学看不起自己。她一边哭，一边强调“我希望我的身体能尽快好起来，成绩不要继续下滑，也希望有人真正理解我内心的痛苦”。心理教师对此给予了积极关注和同理。
我首先回应了七七最为关注的晕倒。“在焦虑时会有呼吸困难，呼吸得越来越快，越来越浅，导致过度换气，因此得不到足够的氧气，还可能导致头晕、胸闷，最坏可能是晕过去。”[1]针对该情况，可以多练习腹式呼吸。“科学研究发现，人的肺细胞平展面积有两个足球那么大，但大多数人在一生中只使用了其中三分之一的能力。当我们腹式呼吸时，可以用到肺的全部五叶，促进血氧交换，降低心率、血压、血糖并减压”。[2]七七理解了躯体症状和情绪之间的关系后，非常愿意练习腹式呼吸。后续我利用电脑的呼吸球（能够呈现呼气和吸气的过程）帮助七七练习呼吸三次（每次10分钟）。
体能测试的前一天，七七向我表达了自己担心晕倒的想法。结合呼吸放松，我采用冥想训练的方式，帮助其应对模拟考试状态。具体过程为：放松—身体扫描—考试场景模拟—放松—回到现实。
其中，考试场景模拟内容如下：“现在，想象你就站在教室门口准备往外走，你有些兴奋，也有些担心。你深深吸了一口气，呼气。跟随着同学往下走。你跟在人群中，扶着楼梯往下，一步步非常踏实。你继续想，今天的测试会怎么样呢？我相信我自己，只要像现在这样，一步步迈好，就不会踏空。走到操场，大家都在准备，你看到人群和考官，有些担心（七七急剧地呼吸，表情痛苦扭曲）。你要做个选择，可以选择害怕和恐惧，身体感受越来越强烈，也可以选择自己关注呼吸，深深地吸气和呼气，慢慢变得平静。”（她跟随着引导语吸气呼气，逐渐平静下来）
当她平静下来时，我继续引导，“我现在用呼吸帮助自己平静下来，我觉得自己很棒，虽然我还是会有担心和难过，但我可以掌控自己，我可以应对困难。开始准备，跑步。我相信我双腿、双手和耳朵的力量。我的腿有力，我能够跟上别人的步子，我留有力气到冲刺时使用……我开始冲刺，我干得不错，我越来越自在舒服，我冲到了终点。跑步结束了，同学们过来为我祝贺，回望终点，我做到了。我克服了恐惧。我真的很不错”。
七七表示自己渐渐平静下来，想象的场景让自己对身体的反应有了更多了解，对第二天的考试有了心理准备。
（二）第二阶段：介绍接纳承诺疗法理念，澄清想法—情绪—行为作用模式，转换和想法的关系。
上次体测，七七成绩优秀，尽管最后50米冲刺出现焦虑，但她保持速度跑完了。当她回头看其他同学时，突然喘不过气来，全身僵硬，随后不省人事，被送到医院急救。这次焦虑发作的情况比之前更为严重，医院给她注射了针剂，但她苏醒时间更久，急诊科医生因此向七七提出转介心理科进行治疗。
考虑到该情况，我建议七七告知家长情况，去医院进行心理诊断和治疗。七七详细地询问了治疗方式和费用，随后拒绝。她说近期父亲投资上当受骗，不仅血本无归，还可能因为信贷问题被法律问责，说罢大哭。她不希望此时给父母增加任何负担。七七自认有好转，能够正常进行体育考试，学习专注力明显提升，希望自己能够继续得到心理教师的辅导。我征得七七同意后和家长进行了沟通，家长提供的信息和七七一致，表示将多关注孩子，调整沟通方式。
我们梳理了七七体测过程中的想法—情绪—行为，七七发现，当自己不断提醒“必须、一定”想法时，就会出现强烈的情绪。而当自己专注在呼吸上或肯定自己，就能保持情绪平衡，行为也因此有所改变（见图二）。我使用情绪ABC理论解释想法—情绪—行为三者的关系，心理学家艾利斯认为个体情绪和行为后果常由个人想法引起，同样的事件可能引发不同的情绪和行为。在接纳承诺疗法中，我们不修改想法，但改变和想法相处的关系。
面对问题时，七七使用了强烈的控制，这不仅没有使她消除痛苦，反而让她陷入更深的痛苦之中。为了帮助七七觉察自己无效的行为模式，我使用了沼泽隐喻。部分对话如下。
我：“你见过沼泽吗？当一个人掉进沼泽的时候，通常都会下意识拼命挣扎，你觉得结果会怎么样？”
七七：“会越陷越深！”
我：“你觉得这个情况跟你的现状有什么共同点？当你陷入头脑里面的想法之中的时候，会努力想要做什么？这能让你从想法的沼泽中脱身而出吗？这个做法真的有效吗？”
七七突然领悟：“对哦，每次我的想法出现时，我就拼命挣扎，那些想法让我感觉很不舒服。我越挣扎就越陷进去，最后觉得自己一无是处，毫无希望。但其实这帮不到我，我可以先暂停，接受这些沼泽的存在，然后看看四周，观察有哪些有用的资源，再加以利用。”
七七惊奇地发现自己手上也有资源，比如可以向朋友诉说，做自己喜欢的事情。随后七七找到了成功的例子，“今天上数学课时，老师在强调三角形的相似性非常重要，可是我实在是听不懂。然后我就想没关系，我可以跳过这一段。课后我去问老师，然后全部都弄懂了。我发现了，其实上课没有听懂并没有那么可怕。”
随后三次，我带领七七进行想法—情绪—行为练习。做一道题，就比较在教室和心理辅导室解题时大脑的想法对学习效率的影响。七七发现，在教室里自己会有很多想法和情绪，分散了注意力，学习效率也就降低了。而在心理辅导室，自己專注在做题上，能够很快解题。有效的方法是允许这些想法存在和自由来去，然后继续做题。七七说：“我可以做一个观察者，站在边上看一看想法，然后去做自己的事情，不再跟对方拉拉扯扯，以免又被对方拖进了沼泽地。”
（三）第三阶段：处理自残、自杀行为，关注情绪的功能，转换和情绪的关系。
第二学期返校后，七七表示期末考试考得很好，但是中考将至，感觉压力又来了，并告知我未接受心理辅导前，自己有过自杀想法和行为。最近压力大，自杀念头又出现了，会不由自主拿出美工刀。情绪激烈的时候，会轻轻割自己，但不打算自杀。这件事爸爸妈妈不知道。
我感谢对七七对我的信任，详细评估自杀风险，同时解释因为保密例外，我必须向学校和家长汇报。七七接受，和我签订关爱生命契约卡。我再次建议七七考虑去医院进行心理治疗，七七表示如果确实需要，自己将和家人商量，但目前家里經济窘迫，学习时间紧，希望继续得到心理教师的支持。
辅导结束后，我电话联系七七的父母，父母表示孩子状态好转了很多，以后会密切关注孩子的自残自杀行为，并建议孩子接受心理治疗。班主任及年级相关老师表示将积极关心学生。通过多次辅导，七七认识到自杀念头的出现只是一种想要结束压力的方式，可以坚定目标应对压力，同时允许压力带来的情绪存在。
此后我使用情绪具象化帮助七七了解情绪的功能，转换和情绪的关系。具体流程为：身体扫描—定位—具体化—外化—命名—对话—处理。
当扫描到耳朵和头部时，七七大吸了一口气，表示情绪主要集中在耳朵和头部，头部的感受最强烈（定位）。情绪是紧张和烦躁的混合体，占据了头部3/4的面积，有一个庞大的、黑黑的、坚硬的、冰冷的物体一直在头顶转圈。评分有9.2分（10分满分，0分无），压迫得自己的头很重，很晕（具体化）。
外化时，七七希望能够扔掉这个物体，但又知道扔不掉。当七七将情绪放在屁股后面时，情绪对七七很鄙视，准备大吵大闹。情绪也知道七七不愿意接受自己。七七再三考虑，把情绪放在自己的右边（外化）。
当七七和情绪并排坐着时，七七发现，对方想当自己的老师，想要自己事事都做得更好，陪自己一起共同学习。但自己不想被人管，想要自由和随心所欲。因此自己和情绪一直闹别扭。七七决定给情绪取名叫“怪脾气老师”，随后七七大笑（命名）。
七七发现，当她理解了怪脾气老师的动机时，怪脾气老师非常开心，给了自己很多的温暖和支持。当考试的题目简单时，怪脾气老师会说“你要加把劲，要是简单，那别人更简单”。当考试的题目很难时，怪脾气老师会发脾气， “你看看你！这都是因为你平时不努力”。当七七能够平静地拉开距离，关注怪脾气老师时，她觉察到对方很无力，它迫切希望七七能够做得更好（对话）。七七理解了怪脾气老师，她真诚感谢它并请它陪自己一起参加考试。七七想象自己和怪脾气老师一起，不再为彼此争论分神就能专注做题，他们一起顺利通过了中考（处理）。
四、效果评估
由于家庭经济和初三学习时间的原因，中考结束前，七七没有去医院进行心理治疗。第六次心理辅导后七七没有再晕倒，体育考试满分，顺利参加中考。她中考文化成绩一般，没有考上理想的高中，上了职中。得知中考成绩后，七七出现难过、失望等情绪，但接受了现实，自杀自伤行为消失。
2020年初，七七给我来信：“‘啊，快来啊，七七晕倒啦！这句话，好久没有听见了。那段被阴雨笼罩的日子过去了，真的是守得云开见月明啊！”
当初那个一紧张就手心出汗还发抖的女生，现在会在紧张时深呼吸。她会在抓狂、急躁时，安静下来用几秒钟和内心的小怪兽交谈。她不再会因为同学或朋友的一个小动作、一个眼神或一句话而联想到自己，害得自己不开心。那个曾经有过自残想法和行为的姑娘，已经“放下执念立地成佛”了。她现在会用几分钟来微笑，去感受生活的美了。
五、案例反思
本案涉及躯体化症状、自杀自伤行为、疑似焦虑的急性发作，比较复杂。作为一名心理教师，我有些担心不属于我的工作范畴，因此一再建议来访者接受心理治疗。但在学生坚持、条件不够的情况下，我仍然做好了心理疏导工作，并取得了一定的效果。
该案最核心的问题是认知融合和回避，因此帮助七七认识到问题的价值，允许想法、情绪自由来去，是处理问题的关键。但辅导最初需要帮其缓解躯体症状，建立起信心。此外，根据初三学生时间紧的具体情况建立了练习时间，使七七将练习运用到具体的生活中。七七的来信，说明心理辅导是有效的，理念渗透到了个人的成长和生活中。
参考文献
[1]罗斯·哈里斯.ACT就是这么简单[M].北京：机械工业出版社，2017.
[2]斯蒂芬·海斯.接纳承诺疗法——正念改变之道[M].北京：机械工业出版社，2016.
[3] 乔恩·卡巴金.多舛的生命[M].北京：机械工业出版社，2019.
[4] 祝卓宏.手把手教你腹式呼吸[EB/OL]. https：//mp.weixin.qq.com/s/Z6ElKUp5ngpIWd-AsMOiHg
（作者单位：广东省广州开发区外国语学校，广州，510730）
编辑/刘 芳 终校/刘永胜
