负压创面治疗技术联合皮瓣分期修复臀股部多发Ⅳ期压疮

    吴鹏 彭京梁 刘荣朋 王仁恒

    

    

    

    [摘要]目的：总结应用负压创面治疗技术（Negative pressure wound therapy，NPWT）联合皮瓣分期修复臀股部多发Ⅳ期压疮的临床治疗经验。方法：2010年1月-2019年6月，对35例患者分布于骶尾部、坐骨结节区、股骨粗隆区的压疮创面共82处，在应用NPWT基础上，依据创面深度、部位及手术时机不同，采用任意皮瓣、带蒂筋膜瓣或岛状肌皮瓣进行分期手术修复。结果：35例患者术后皮瓣全部成活。平均住院时间（28.3±7.8）d;平均术中失血量（220.3±50.8）毫升/次;平均手术时长（2.0±0.4）h。术后随访0.5～2年，其中32例患者未出现复发，2例患者在其他部位出现压疮，1例坐骨结节区压疮患者原位复发。结论：NPWT联合多种皮瓣分期修复多发压疮创面，使手术方式简化，单次手术时间缩短，手术创伤减小，保障了较高的手术成功率，增加了患者的手术耐受性及治疗信心。

    [关键词]压疮;负压创面治疗技术;臀部;外科皮瓣;创面修复

    [中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0087-04

    Application of Negative Pressure Wound Therapy Combined with Skin Flap in Staged Repair of Multiple Grade Ⅳ Pressure Ulcers in Buttock and Thigh

    WU Peng1，2，PENG Jing-liang2，LIU Rong-peng2，WANG Ren-heng2

    （1.Department of Plastic Repair Surgery，the First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Jinan 250014，Shandong，China;2.Department of Burn and Plastic Surgery，Linyi People's Hospital，Linyi 276000，Shandong，China）

    Abstract： Objective? To summarize the experience of negative pressure wound therapy （NPWT） combined with skin flap in staged repair of multiple grade Ⅳ pressure ulcers in buttock and thigh. Methods? From January 2010 to June 2019， a total of 82 pressure sore wounds in 35 patients were located in the sacral， ischium tuberosity and femoral trochanter. Based on the application of NPWT and depending on the depth， location and surgical timing of the wounds， random flap， pedicled fascial flap or island myocutaneous flap were used for surgical repair by stages. Results? All the flap of 35 patients survived .The average length of stay was （28.3±7.8）d. The average intraoperative blood loss was （220.3±50.8）ml/time and the average operation time was （2.0±0.4）h. In the postoperative follow-up of 0.5-2 years， 32 patients had no recurrence， 2 patients had pressure ulcers at other sites， and one patient had in-situ recurrence of pressure ulcers at the ischial nodule area. Conclusion? NPWT combined with multiple skin flaps was used to repair multiple pressure ulcer wounds by stages， which simplified the operation method， shortened the time of a single operation and reduced the surgical trauma， ensured a higher surgical success rate， and increased the patient's surgical tolerance and treatment confidence.

    Key words： pressure ulcers; negative pressure wound therapy; buttock; surgical flap; wound repair

    壓疮（Pressure sores）常见于脊髓损伤、脑血管意外等病因所导致的截瘫、昏迷或长期卧床患者，由于骨隆起处皮肤、血管、神经因长时间过度受压，局部血运障碍致使皮肤全层坏死[1]。以臀股部位的骶尾、股骨大粗隆、坐骨结节等处最为常见。欧洲压疮专业委员会（European pressure ulcer advisory panel，EPUAP）对压疮的诊断依据损伤深度分为四期[2-3]。其中Ⅳ期压疮常常深达骨质且合并感染，多需要手术治疗。多发性压疮由于部位多，创面深浅不一，邻近可利用的健康组织较少，对于临床医生来讲仍是修复难题。以往的手术方法主张在彻底清创基础上根据血管位置设计舌形、双叶、三叶旋转皮瓣一期修复创面[4]，手术创伤较大、失血多、风险较高。近年来负压创面治疗技术（Negative pressure wound therapy，NPWT）在临床上的推广应用[5]为多发性疮的修复提供了新的思路。修一平等[6]报道与常规皮瓣移植术相比，NPWT联合皮瓣修复对控制骶尾部创面感染、改善创面血运、缩短术前准备时间、促进愈合有显著作用。笔者科室2010年1月-2019年6月，尝试在应用NPWT基础上，对臀股部多发压疮依据创面深度及手术时机应用多种皮瓣进行分期手术修复，取得了满意疗效，报道如下：

    1? 资料和方法

    1.1 临床资料：本组病例共35例，男性22例，女性13例;年龄22～70岁，平均为38.6岁;疾病分类：脊髓损伤16例，脑血管疾病11例，其他疾病8例;压疮形成时间为2个月～18年，所有病例压疮均为Ⅳ期，每位患者均为2处以上创面;创面分布于骶尾部32处，坐骨结节区28处，股骨粗隆区22处;创面大小3cm×4cm～15cm×20cm。溃疡创面多见外口较小，潜行腔隙较大，常深及筋膜、韧带及骨质，伴坏死组织，肉芽组织水肿伴有脓性分泌物。创面分泌物细菌培养多为革兰氏阴性杆菌 。

    1.2 NPWT材料：一次性使用聚氨酯（PU）海绵垫（上海以诺医疗科技有限公司），大小10.0cm×10.0cm×0.9cm、10.0cm×20.0cm×0.9cm、30.0cm×20.0cm×0.9cm，聚氯乙烯（PVC）吸盘及引流管;半透性黏贴薄膜。负压源：RNPT-Ⅰ型可调节负压治疗仪（上海以诺医疗科技有限公司），间歇负压模式，压力60～120mmHg（0.008～0.016MPa）。

    1.3 治疗方法

    1.3.1 围手术期处理：包括积极改善全身情况，加强营养支持治疗，控制血糖水平为6～8mmol/L;根据患者全身炎症反应状况决定是否应用抗菌药物;创面每日换药，及时清除分泌物及溶解脱落的坏死组织;肠道准备等。

    1.3.2 一期手术：所有创面予以清创处理，对于直径小于4cm且未累计骨质的创面，可予以应用任意皮瓣或筋膜皮瓣一期修复，对面未能获得修复的复杂创面，以负压材料封闭，术后用RNPT-Ⅰ型负压治疗仪，间歇负压模式行NPWT治疗压力80～120mmHg（0.011～0.016MPa）。

    1.3.3 二期手术：于一期术后1周再次手术，对于复杂创面选择邻近的带蒂岛状皮瓣（或肌皮瓣）转移修复创面（见表1）。骶尾部创面选择臀上动脉穿支皮瓣或腰臀皮瓣转移修复;坐骨结节处创面选择臀下动脉穿支皮瓣或股后皮神经营养血管皮瓣修复;股骨粗隆区创面选择阔筋膜张肌肌皮瓣转移修复。供瓣区可直接缝合或植皮封闭。注意创腔内放置直径为3mm硅胶管外接负压引流。术区再次以负压材料封闭，带蒂皮瓣远端留观察窗，蒂部留缺口，防止负压材料压迫致皮瓣血运障碍，术后仍予以间歇负压NPWT治疗。

    1.3.4 术后处理：①术后翻身时应注意保护术区，避免皮瓣受压，注意观察皮瓣血运;②根据患者状况继续抗感染及营养支持治疗;③负压材料一般维持1周左右拆除或更换，直至创面愈合;创腔内引流管在引流液变清并且少于5ml/d时予以拔除。

    1.3.5 观察指标：患者平均住院时间、人均分期手术次数、单次手术失血量、单次手术时长、愈合质量、术后復发例数及术后并发症发生情况。愈合质量标准包括伤口是否一期愈合，有无皮瓣坏死、伤口愈合不良等并发症。

    2? 结果

    35例患者术后皮瓣全部成活，无血供障碍，切口无明显感染、渗液。患者分期手术次数2～5次，平均3次/例，住院时间20～35d，平均（28.3±7.8）d;所有病例术中均未输血，术中失血量：100～400毫升/次，平均（220.3±50.8）毫升/次;手术时长1.5～3.5h，平均（2.0±0.4）h;术后随访0.5～2年，其中32例患者未出现复发，2例患者在其他部位出现压疮，1例坐骨结节区压疮患者由于术区受压而原位复发。

    3? 典型病例

    3.1 病例1：男，47岁，坠落伤致胸12～腰1椎体骨折伴脊髓损伤截瘫6年，骶尾部右侧坐骨结节及大转子处受压溃烂1年余入院，所有创面均为Ⅳ期压疮。入院时生命体征平稳，腹部脐平面以下躯体及双下肢感觉丧失，肌力0级，生理反射消失。骶尾部压疮范围20cm×10cm，软组织全层坏死，部分骶骨外露，右侧坐骨结节褥疮8cm×8cm，大转子处压疮10cm×10cm。创面细菌培养有大肠埃希菌生长，对多种抗生素敏感。第一期手术予以溃疡创面清创、坐骨结节处创面行邻近筋膜皮瓣转移修复，大转子处创面行中厚皮片移植，骶尾部创面坏死组织较多，仅行清创术，术区均以负压材料封闭，术后继续行NPWT;于1周后行二期手术，见坐骨结节及转子区皮瓣及植皮均成活良好，创面已修复，骶尾部创面肉芽组织较新鲜，创周无明显腔隙，遂行腰臀皮瓣转移修复;术区继续以负压材料封闭，行NPWT约1周后去除负压，见术区大部愈合，创缘仍有少许渗出，继续换药治疗约半月痊愈出院。见图1。

    3.2 病例2：男，55岁，车祸伤致脊髓损伤截瘫10年，骶尾部及双侧大转子处受压溃烂1年余入院，所有创面均为Ⅳ期压疮。骶尾部褥疮范围12cm×10cm，软组织全层坏死，部分骶骨外露，坏死组织结痂，右侧大转子创面8cm×6cm，左侧4cm×3cm。第一期手术予以溃疡创面清创、双侧大转子处创面行邻近筋膜皮瓣转移修复，骶尾部创面行清创术，左右术区均以负压材料封闭，术后继续行NPWT;于1周后行二期手术，见双侧转子区皮瓣成活良好，创面已修复，骶尾部创面肉芽组织较新鲜，遂行腰臀皮瓣转移修复;术区继续以负压材料封闭，行NPWT约1周后去除负压，见术区大部愈合，创缘仍有少许渗出，继续换药治疗约1个月痊愈。见图2。

    4? 讨论

    4.1 多发性压疮的特点与修复难点：以往修复臀股部多发压疮的手术原则多为彻底清创后，应用双叶、三叶皮瓣或肌皮瓣一期修复[4]，此手术方法由于清创与修复手术同时完成，并且同时切取多个皮瓣，手术时间长、术中失血多，对术者技术水平要求较高，术后易发生皮瓣血供障碍、继发性窦道等并发症，一旦手术失败，将面临显著增加再次手术风险的困境[5]。由于不同部位的创面深浅不一，组织的生机有所差别，对手术时机及修复方式的要求也不尽相同，不宜勉强一次封闭所有创面。本研究表明将NPWT与皮瓣修复手术的有机结合为解决此问题提供了行之有效的方法。